zezwolenie rtg Białystok.pdf

_______________________ , dnia __________

(miejscowość)

Wnioskodawca (firma):

_________________________________________

Numer telefonu kontaktowego:

Podlaski Państwowy Wojewódzki

Inspektor Sanitarny

w Białymstoku

_________________________________________

Wniosek

o wydanie zezwolenia na wykonywanie działalności polegającej na uruchomieniu pracowni rentgenowskiej

oraz/lub uruchomieniu i stosowaniu aparatów rentgenowskich do celów medycznych.

1. Jednostka organizacyjna, która będzie

bezpośrednio prowadzić działalność objętą

zezwoleniem wraz z podaniem jej siedziby i

adresu (miejsce instalacji aparatu rtg):

______________________________________________________

nr w rejestrze przedsiębiorców: _________________________________________________________

2. Typ aparatu rtg: ___________________________________ , firmy: ________________________________________ ,

rok produkcji: __________ , nr fabryczny: _________________________________ .

3. Rodzaj wykonywanych badań rtg: __________________________________________________________________ .

4. Proponowane limity użytkowe dawek związane z działalnością wskazaną we wniosku: __________ [mSv/rok].

5. Przewidziany termin rozpoczęcia ( data ): _______________________ i okres prowadzenia działalności ( data

lub bezterminowo ): _______________________ wskazanej we wniosku.

6. Określenie rodzaju i zakresu prowadzonej kontroli narażenia pracowników na promieniowanie jonizujące

oraz kontroli środowiska pracy i otoczenia jednostki organizacyjnej (zaznaczyć właściwe):

[ ] dozymetria indywidualna [ ] dozymetria środowiskowa [ ] inny sposób ( jaki? ) : ______________________ .

7. Funkcję inspektora ochrony radiologicznej pełni: ___________________________________ , nr zaświadczenia:

_______________ , z dnia: _________________ .

8. Zobowiązuję się do poinformowania organu wydającego zezwolenie o przewidywanym przekształceniu lub

likwidacji jednostki organizacyjnej, albo jej komórki bezpośrednio prowadzącej działalność objętą

zezwoleniem i uzgodnienia sposobu postępowania z posiadanym źródłem promieniowania jonizującego.

____________________________

(podpis wnioskodawcy)

Dokumenty dołączone do wniosku:

1. Dokumentacja techniczna aparatu.

2. Instrukcja obsługi aparatu.

3. Dokument potwierdzający spełnienie odbiorczych

(akceptacyjnych) testów kontroli parametrów technicznych aparatu

rentgenowskiego.

4. Dokumentacja projektowa pracowni rentgenowskiej

zatwierdzonej przez Podlaskiego Państwowego Wojewódzkiego

Inspektora Sanitarnego w Białymstoku ( nie dotyczy aparatów

stosowanych w terenie ).

5. Instrukcja pracy z aparatem rentgenowskim ustalająca

szczegółowe zasady postępowania w zakresie ochrony

radiologicznej (Instrukcja ochrony radiologicznej).

6. Zakładowy plan postępowania awaryjnego.

7. Sprawozdanie z pomiarów dozymetrycznych promieniowania X.

8. Program zapewnienia jakości.

9. Program szkoleń pracowników w zakresie bezpieczeństwa

jądrowego i ochrony radiologicznej.

10. Oświadczenie dostawcy potwierdzające wpis aparatu rtg do

rejestru wyrobów medycznych zgodnie z wymaganiami ustawy z

dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. nr 107, poz.

679).

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: