4

Wydrukowano: Twój Magazyn Medyczny 2001;6(53)56-61

Witold Kurnatowski dr n. med.

POSTĘP

W MIEJSCOWYM LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH

Advances in topical burn wounds treatment.

Burn & Plastic Surgery Department

Al - Jalla Hospital – TRAUMA CENTER

Benghazi – LIBYA

   Do walki ze skutkami oparzeń wprowadzono dotychczas różne metody postępowania oraz cały zestaw leków. / Załącznik  1 /

1.0  LEKI STOSOWANE W LECZENIU MIEJSCOWYM RAN OPARZENIOWYCH

   W dalszym ciągu w tej dziedzinie medycyny niepowodzenia są na porządku dziennym w leczeniu ciężkich oparzeń, a w zależności od rangi Specjalistycznego Ośrodka Leczenia Oparzeń oraz od wiedzy i doświadczenia pracujących tam lekarzy  – występują średnio od 8 do 10%.

   Badania nad miejscowym leczeniem ran oparzeniowych, w których zakażeniu dopatrywano się przyczyny późnych zgonów spowodowało, że poza sulfonamidami (SULFAMYLON – 10% Octan Mafenidu ) dokonano „powtórnego odkrycia” bakteriobójczych właściwości jonów srebra oraz innych metali.

   Uwalniane wolne jony srebra z 0.5% wodnego roztworu azotanu srebra, czy ze stosowanej na rany oparzeniowe soli srebrowej sulfadiazyny (lub sulfatiazolu) w postaci kremu - w obrębie rany - działają tylko powierzchownie. Nie posiadają bowiem zdolności do przenikania strupa martwiczego ani wnikania do uszkodzonych tkanek i zapobiegania: 

•         rozwojowi zakażenia w głębi rany, czy

•         powstawaniu toksyn oparzeniowych. 

   Ich zastosowanie na przestrzeni  ostatnich lat w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych miało ogromny wpływ  na zmniejszenie śmiertelności wśród chorych, oraz na występowanie powikłań.

   W badaniach porównawczych natomiast z innymi lekami wykazano, że u chorych - w zależności od stosowanych miejscowo leków - rany ziarninujące były gotowe do przeszczepiania skóry w różnych okresach czasu od wypadku. / Tab. 1 /

Tabela 1.                                   

2.0  POSTĘP W LECZENIU RAN OPARZENIOWYCH

   W 1968 roku Fox wprowadził do miejscowego leczenia oparzeń sól srebrową sulfadiazyny w kremie

( Azotan srebra + Sulfadiazyna = AgSD ). Lek ten jest obecnie znany i szeroko stosowany w leczeniu ran oparzeniowych pod fabrycznymi nazwami: Flammazine, Silver-sulfadiazine, Silvadene, Dermazine, czy Argosulfan (Azotan srebra + Sulfatiazol ).

   Dziś jest to szeroko stosowany lek z wyboru w leczeniu ran – i to nie tylko oparzeniowych. / Tab.2 /

Tabela 2.           

   Ich zastosowanie na  przestrzeni  ostatnich lat w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych miało ogromny wpływ  na zmniejszenie wśród chorych śmiertelności, oraz na występowanie powikłań.

   W 1976 roku wprowadzono do leczenia oparzeń mieszaninę soli srebrowej z azotanem ceru, wykorzystując synergiczne działanie przeciw bakteriom Gram ( + ) i Gram ( - ). Dopiero później okazało się, że azotan ceru wnikając w głąb rany oparzeniowej posiada zdolność niszczenia powstałych w uszkodzonych ciepłem komórkach „toksyn oparzeniowych”. Im to ostatnio przypisuje się rozwój ogólno ustrojowej „choroby oparzeniowej” i powstawanie uszkodzeń wielo narządowych.

   Ta podwójna rola jonów azotanu ceru: własności bakteriobójcze i bakteriostatyczne, oraz zapobieganie skutkom działania „toksyny oparzeniowej” – zwiększyło stopień przeżycia leczonych tym preparatem  ciężko oparzonych chorych.

3.0  ZASTOSOWANIE W KLINICE POŁĄCZENIA AZOTANU CERU Z SOLĄ SREBROWĄ 

       SULFADIAZYNY

   Idea Fox’a była w dalszym ciągu rozwijana. Dodanie azotanu ceru do kremu zawierającego sól srebrową sulfadiazyny  zwiększyło skuteczność tego leku, wpłynęło na zmniejszenie występowania powikłań typu bakteryjnego, a zwłaszcza na ogólny przebieg choroby oparzeniowej i na liczbę zgonów.

   Wykazano również, że azotan ceru w połączeniu ze srebrzanem sulfatiazyny jest związkiem, który

wiąże w uszkodzonych tkankach molekuły toksyn oparzeniowych w stosunku 1:500 - o podobnym

działaniu do stosowanego wcześniej kwasu taninowego - powodując ich zniszczenie poprzez

sedymentację. Towarzyszy temu obserwowana u chorych poprawa stanu ogólnego i zwiększenie stopnia przeżycia. 

4.0  POSTĘP W LECZENIU „CHOROBY OPARZENIOWEJ”

   Na podstawie badań „in vitro” oraz obserwacji klinicznych stwierdzono, że czynnik stosowany miejscowo i niszczący w ranie toksyny oparzeniowe, zamieniając je w nierozpuszczalne kompleksy, a jednocześnie działający bakteriostatycznie i bakteriobójczo - okazał się wyznaczyć przyszłą drogę w leczeniu ciężkich oparzeń.

   W przebiegu leczenia wszystkie powierzchowne oparzenia ulegały wygojeniu w czasie  5 – 7 dni, a przeszczepianie skóry rozpoczynano pomiędzy 7 - 10 dniem od wypadku. Gojenie tak leczonych powierzchownych oparzeń ulega znacznemu skróceniu. W przypadkach głębokich oparzeń - na powierzchni rany powstaje cienki, żółto-zielony, ściśle przylegający do podłoża „strup”, oporny na zakażenia bakteryjne. Pozwala on na odłożenie wycinania ran oparzeniowych w czasie, oraz na stopniowe - w zależności od stanu ogólnego chorego - wykonywanie operacji przeszczepiania skóry. „Strup” ten daje się łatwo usuwać poprzez chemiczną demarkację, lub chirurgicznie - podczas kolejnych planowanych zabiegów operacyjnych połączonych z przeszczepianiem własnej skóry chorego

   Stwarza również możliwości zrezygnowania z wykonywania rozległych zabiegów operacyjnych wczesnego wycinania ran oparzeniowych, co wiąże się zawsze ze znaczną utratą krwi chorego oraz koniecznością jej uzupełniania krwią allogeniczną. Ma to istotne znaczenie nie tylko w leczeniu oparzeń, ale zwłaszcza u Świadków Jehowy.

   Miejscowe leczenie ran oparzeniowych kremem zawierającym azotan ceru i sól srebrową sulfadiazyny oraz blokowanie przez ten lek toksyn oparzeniowych  powstałych w uszkodzonych tkankach - jest alternatywnym sposobem leczenia dla wczesnego wycinania ran. Jest wolnym od powikłań związanych z licznymi przetaczaniem krwi i preparatów krwiopochodnych, oraz stosowaniem allo- i ksenogennych przeszczepów skóry.

   ERYTROPOETYNA dodatkowo podawana oparzonym we wczesnym okresie leczenia, w celu pobudzenia erytropoezy - pozwala na ograniczenie lub nawet na zrezygnowanie z przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych, co zmniejsza ryzyko występowania powikłań u oparzonych chorych.

   SANDOGLOBULINA podawana dożylnie po oparzeniu lub we wczesnym okresie choroby oparzeniowej - zawierająca przeciwciała odpornościowe – zwiększa odporność chorego na zakażenia

bakteryjne i wirusowe.

5.0  WNIOSKI

   Miejscowe leczenie ran oparzeniowych kremem zawierającym AZOTAN CERU z solą srebrową sulfadiazyny, który blokuje powstałe w uszkodzonych tkankach toksyn oparzeniowych jest:

-     alternatywnym sposobem leczenia dla metody wczesnego wycinania ran,

-          wolnym od powikłań związanych z licznymi przetaczaniem krwi, preparatów krwiopochodnych i

    -    stosowaniem świeżych i konserwowanych allo- i  ksenogennych przeszczepów skóry. Zastosowane u oparzonych:

-          AZOTANU CERU z solą srebrową sulfadiazyny w kremie – bezpośrednio po oparzeniu,

-          ERYTROPOETYNY we wczesnym okresie leczenia (dla pobudzenia erytropoezy), oraz

-         SANDOGLOBULINY – zawierającej przeciwciała odpornościowe, a podawanej ciężko oparzonym bezpośrednio po wypadku i w ostrym okresie choroby

pozwalają na ograniczenie liczby operacji, zrezygnowanie z przetaczania krwi, zwiększają odporność na zakażenia, oraz zmniejszają ryzyko występowania powikłań bakteryjnych u oparzonych chorych.

6.0  LITERATURA

1.   SchoenenbergerG.A., i wsp.: Experimental comparision of the effect of early excision vs. Topical

       Ce (NO3 )3 upon a late mortality with respect to cutaneous toxin absorption.  Eur. Surg. Res. 

       1981;13: 64 – 65.

2..  Scheidegger D.i wsp.: Survival in major burn ijuries treated by one bathing in cerium nitrate.

      Burns 1992; 18 / 4 /: 296 – 300.

3.       Allgöwer M. i wsp.: Burning the largest immune organ.  Burns 1995; 21: S 7 – S 47.

4.       Wassermann D.: FLAMMACERIUM in the treatment of severe burns. Intern. Med. News 1995; 95 

       / 3 /: 1 - 2.

5.       Sparkes B.G.: Immunological responses to thermal injury.  Burns 1997; 23 / 2 /:106 – 113.

6.       Sparkes B.G.: Treating mass burns in warfare, disaster and terrorist strikes. Burns 1997; 23 / 3 /: 

       238 – 247.

7.  Koller J.,: Our experience with the use of cerium sulfadiazine in the treatment of extensive burns.

       Acta Chir. Plast. 1998; 40 / 3 / 73 – 75.

8.  Sengezer M. i wsp.:  Cerium Nitrate bathing prevents TNF-alfa elevation following burn injury. 

       (Experimental study)  Ann. Burns and Fire Disasters 1998; 11 / 4 /: 227 – 229.

9.       Kurnatowski W.: Postępy w leczeniu oparzeń. Twój Magazyn medyczny 1999, 4; 34 – 46.

10.  Kurnatowski W., El-Gallal A.R.: Azotan ceru: Czy nowy kierunek w leczeniu urazu oparzeniowego?

Twój Magazyn medyczny 2000, 5; /3/:8 – 14.

11.  Kurnatowski W., El-Gallal A.R.: Przeszczepy allo- i ksenogenne skóry w miejscowym leczeniu ran 

      oparzeniowych: Ocena zakresu ich stosowania w przyszłości. Twój Magazyn medyczny 2000, 5; 

      /3/: 31- 36.

12.  Noronha C., Almeida A.: Local burn treatment – topical antimicrobial agents. Ann. Burns and Fire 

Disasters 2000,13; / 4 / 216 – 219.

13.  deGracia C.G.: An open study comparing topical silver sulfadiazine and topical silver sulfadiazine

        - cerium nitrate in the treatment of moderate and severe burns.  Burns 2001, 27; /1/: 67 – 74.

6

Załącznik Nr 1.

                                                         LEKI  STOSOWANE  W   MIEJSCOWYM