Pacjentka A.D. lat 67.; przyjęta do szpitala na planowany zabieg. Pacjentka z rozpoznaniem klinicznym raka żołądka. Przed zabiegiem pacjence zabandażowano kończyny dolne, ponieważ wcześniej chorowała na żylaki kończyn dolnych. I doba po zabiegu. Pacjentce usunięto ¾ żołądka, pobrano wycinek do badania histopatologicznego. W miejsce rany pooperacyjnej założono dren. Po zabiegu jest osłabiona i nie wydolna w zakresie samoobsługi.
Pacjentka jest świadoma co do miejsca, czasu i sytuacji.
Pacjentka mieszka wraz z mężem w domku jednorodzinnym. Utrzymują się z emerytury, ich sytuacja bytowa jest dobra. Pacjentka ma bardzo dobry kontakt z rodzinną, czuje się przy nich bezpieczna. Mąż wraz z dziećmi często ją odwiedzają.
Temperatura ciała 36,4ºC
Stan ogólny:
Układ krążenia: Ciśnienie tętnicze 110/ 80; tętno miarowe, dobrze wyczuwalne o częstości 76u/min; twarz blada z zaczerwionymi policzkami.
Układ oddechowy: Oddech bez zapachu, bez szmerów, regularny o częstości 15 oddechów/ min.
Układ pokarmowy: Pacjentka jest na diecie ścisłej. Do żołądka ma założoną sąde.
Pacjentka po wyjściu ze szpitala będzie musiała zmienić swój dotychczasowy sposób jedzenia na dietę miksowaną, lekkostrawną. Stolca nie oddała.
Układ moczowy: Do pęcherza moczowego założono cewnik Foley`a. Mocz o zabarwieniu słomkowym, bez zapachu.
Stan psychiczny: Pacjentka jest pogodną osobą. Poddaje się w pełni hospitalizacji. Dyskomfort sprawie jej sonda żołądkowa.
Diagnoza pielęgniarska
Problem
Planowanie
Realizacja
Ocena działań pielęgniarskich
Ból w okolicy rany pooperacyjnej
Cel: Zniwelować bólu rany pooperacyjnej.
1. Zapewnienie wygodnej i zmniejszającej ból pozycji.
2. Podaż leków p/bólowych zgodnie z zaleceniami lekarza.
3. Obserwacja rany pooperacyjnej i drenu.
4. Zmiana jałowego opatrunku.
5. Obserwacja działań leków.
1. Pomogłam przy znalezieniu wygodnej i zmniejszającej ból pozycji.
2. Podałam leki p/bólowe według zlecenia lekarza.
3. Obserwowałam ranę pooperacyjną i dren.
4. Zmieniłam jałowy opatrunek.
5. Obserwowałam działanie leków.
Ból zmniejszył się.
Z drenu sączy się blado czerwona wydzielina, w małych ilościach.
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu cewnikowania.
Cel. Zapobiegać powstawaniu powikłań spowodowanym cewnikowaniem pęcherza moczowego.
1. Pielęgnacja okolicy cewki moczowej.
2. Wymiana worków z moczem w razie potrzeby.
3. Kontrola jakości i ilości oddawania moczu.
1. Umyłam okolice cewki moczowej.
2. Wymieniłam worek z moczem, gdy zaszła taka potrzeba.
3. Skontrolowałam jakość moczu jego ilość zapisałam na karcie gorączkowej.
W okolicy cewki moczowej nie zauważyłam żadnych zmian. Pacjentka nie zgłasza żadnego bólu, ani szczypania w okolicy cewki.
Mocz koloru słomkowego.
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu unieruchomienia pacjentki (zakrzepica żył)
Cel: Zapobiegać wystąpieniu powikłań z powodu unieruchomienia pacjentki.
1. Stopniowe uruchamianie.
2. Podaż leków przeciw zakrzepowych według zlecenia lekarza.
1. Położnica jest stopniowo uruchamiana.
2. Podałam leki przeciw zakrzepowe według zlecenia lekarza.
Pacjentka przy asekuracji pielęgniarki usiadła na łóżku ze spuszczonymi kończynami. Pacjentka jest zbyt osłabiona by wstać.
Dyskomfort psychiczny i fizyczny spowodowany sondą żołądkową.
Cel: Zapewnienie komfortu psychicznego i fizycznego.
1. Wyjaśnić pacjentce, dlaczego jest ważna jest sonda.
2. Odciągać zalęgającą wydzielinę.
3. Prowadzić Kartę obserwacji jakości i ilości wydzieliny.
1.Wyjaśniłam pacjentce przyczynę założonej sondy.
2. Odciągnęłam zalęgającą wydzielinę.
3. Obserwowałam jakość i ilość wydzieliny oraz zanotowałam obserwacje na karcie.
Pacjentka zrozumiała dlaczego ma założona sondę żołądkową. Z sądy sączy się ciemno zielona wydzielina. Problem wymaga dalszej obserwacji.
Trudność w utrzymaniu higieny osobistej.
Cel: Utrzymanie ciała w czystości.
1. Mycie pacjenta w łóżku.
2. Angażowanie chorego do samodzielnej toalety.
3. Zmiana bielizny osobistej.
4. Zmiana bielizny pościelowej według potrzeby.
1. Pomogłam pacjentce w toalecie porannej.
2. Pacjentka w miarę swoim możliwości myła się sama.
3. Pomogłam przy zmianie bielizny osobistej.
4. Zmieniłam bieliznę pościelową.
Pacjentka wymaga pomocy przy myciu się, jednakże chętnie wykonuje czynności pielęgnacyjne sama w ramach swoich możliwości.
Możliwość wystąpienia powikłań takich jak: odleżyny, zapalenie płuc.
Cel: Zapobieganie skutkom długotrwałego unieruchomienia.
1. Zmiana pozycji co 2 h.
2. Zmiana pościeli w razie potrzeb.
3. Ścielenie łóżka w razie potrzeby.
4. Oklepywanie.
5. Gimnastyka oddechowa
1. Pomogłam przy zmianie pozycji pacjentki co 2 h.
2. Zmieniłam pościel w razie potrzeby.
3. Ścieliłam łóżko w razie potrzeby.
4. Oklepywałam pacjentkę.
5. Zaopatrzyłam pacjentkę w butelkę z wodą i dren i wytłumaczyłam istotę ćwiczeń oddechowych.
Nie zauważyłam żadnych zmian towarzyszącym odleżynom, ani zapaleniu płuc. Problem wymaga dalszej obserwacji
Deficyt wiedzy na temat diety, którą pacjentka ma stosować po opuszczeniu szpitala.
Cel: Zapoznanie z prawidłowym żywieniem.
1. Wytłumaczenie istoty diety lekkostrawnej i miksowanej.
2. Poinformować jak przygotować posiłek.
3. Poinformować których produktów, nie wolno przyjmować.
1. Wytłumaczyłam istotę diety lekkostrawnej i miksowanej.
2. Poinformowałam jak przygotować posiłek.
3. Poinformowałam o liście produktów, których pacjentce nie wolno przyjmować
Pacjentka jest świadoma, iż dieta miksowana i lekkostrawna jest bardzo ważna dla jej zdrowia. Pacjentka wie jak przygotować posiłek i jakich produktów nie może spożywać.
M_IGOTKA