Lp.
Imię i nazwisko poszkodowanego, nr ewidencyjny, zawód
Miejsce i data wypadku
Skutki wypadku dla poszkodowanego, uraz – liczba dni zwolnienia
Numer i data sporządzenia protokołu powypadkowego
Uznanie wypadku (tak/nie)
Okoliczności wypadku oraz inne okoliczności, których zamieszczenie w rejestrze pracodawca uzna za celowe
Data przekazania wniosku do ZUS
1
2
3
5
6
7
8
gienekd