Imię i nazwisko
............................ ......................., data .................
Adres
............................
Starostwo Powiatowe w .............................
Wydział Spraw Obywatelskich
Ulica...........................................
Miejscowość..............................
Ja, ................................................, urodzony............................. w .................... (miejscowość, powiat, województwo), posiadający PESEL ......................., legitymujący się dowodem osobistym nr .............., wydanym ................... (dzień, miesiąc, rok), przez ....................., zamieszkały w ...................................., przy ul. ......................... zwracam się o zmianę nazwiska z obecnie posiadanego ............................... na nazwisko ............................... .
Prośbę motywuję tym, iż w bieżącym roku zamierzam podjąć naukę na studiach uniwersyteckich i w nowym środowisku nie chciałbym posługiwać się nazwiskiem, które uważam za ośmieszające i nie licujące z moją godnością.
....................................
(podpis)
(Podstawą prawną wniosku jest art. 2 ustawy z dnia 15 listopada 1956 r. o zmianie imion i nazwisk, t. jedn. Dz. U. z 1963 r nr 59, poz. 328 z późn. zm. Zmianę nazwiska uzasadniają ważne względy, do których ustawa zalicza: noszenie nazwiska ośmieszającego albo nie licującego z godnością człowieka, o brzmieniu niepolskim, posiadającego formę imienia. Wniosek o zmianę nazwiska nie zostanie uwzględniony gdy np. wnioskodawca ubiega się o zmianę nazwiska na nazwisko historyczne, wsławione na polu kultury, nauki, działalności politycznej, społecznej albo wojskowej, chyba że posiada członków rodziny o tym nazwisku lub jest powszechnie znany pod tym nazwiskiem. Opłata skarbowa od decyzji o zmianie nazwiska lub imienia oraz nazwiska i imienia wynosi 30 zł. Zgodnie z najnowszą zmianą ustawy o zmianie imion i nazwisk z dnia 3 grudnia 2004 r. po 14 dniach licząc od dnia ogłoszenia nowelizacji w Dz. U. podania o zmianie nazwisk (imion) należy kierować do kierownika urzędu stanu cywilnego właściwego ze względu na miejsce zameldowania na pobyt stały wnioskodawcy, a nie do starostwa, jak dotąd. Ustawa czeka na podpis prezydenta). Janina Kotłowska-Rudnik
jas_pik