protokol_powypadkowy.pdf

piecz ą tka pracodawcy

Protokół Nr / r.

ustalenia okoliczno ś ci i przyczyn wypadku przy pracy

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:

...............................................................................................................

adres siedziby pracodawcy

NIP REGON PESEL

...............................................................................................................

kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) ............................................................................................ ..........................................................................................

imi ę i nazwisko funkcja

2) ............................................................................................ ..........................................................................................

imi ę i nazwisko funkcja

dokonał w dniach od ....................................... do .................................... ustale ń dotycz ą cych okoliczno ś ci i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ................................................. o godzinie ............................................ uległ (a)

Pan (i) ................................................................................................................. imi ę ojca ............................................

urodzony(a) ..................................................... w ................................................................................................................

data miejscowo ść

zamieszkały(a) w ................ ........................................................ ............................................ ............... .................

kod pocztowy miejscowo ść ulica numer domu numer lokalu

....................................................................

PESEL NIP

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu

potwierdzaj ą cego to Ŝ samo ść poszkodowanego

zatrudniony(a) w ......................................................... na stanowisku ..........................................

komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu

3. Wypadek zgłosił(a) ...................................................................................................... w dniu .....................................

4. Ustalono nast ę puj ą ce okoliczno ś ci wypadku:

...........................................................................................................................................................................................

nazwa lub imi ę i nazwisko pracodawcy

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzaj ą cego to Ŝ samo ść pracodawcy

5. Ustalono nast ę puj ą ce przyczyny wypadku:

........................................................................................................................................................................................

stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawc ę nast ę puj ą cych przepisów prawa pracy, w szczególno ś ci przepisów

i zasad bezpiecze ń stwa i higieny pracy lub innych przepisów dotycz ą cych ochrony Ŝ ycia i zdrowia (wskaza ć

dowody) :

4), 5)

........................................................................................................................................................................................

stwierdzono, Ŝ e wył ą czn ą przyczyn ą wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika nast ę puj ą cych

przepisów dotycz ą cych ochrony Ŝ ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umy ś lnie lub wskutek ra Ŝą cego

niedbalstwa

(wskaza ć dowody)

........................................................................................................................................................................................

stwierdzono stan nietrze ź wo ś ci albo u Ŝ ycie przez poszkodowanego pracownika ś rodków odurzaj ą cych lub

substancji psychotropowych przyczyniaj ą ce si ę w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy

(wskaza ć dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania si ę badaniom na zawarto ść tych

substancji w organizmie – zamie ś ci ć informacj ę o tym fakcie) :

........................................................................................................................................................................................

6. Skutki wypadku

(rodzaj i umiejscowienie urazu)

.................................................................................................................................................................................................

7. Stwierdza si ę , Ŝ e wypadek: JEST NIE JEST

- wypadkiem przy pracy

- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

co uzasadnia si ę nast ę puj ą co:

.................................................................................................................................................................................................

8. Rodzaj wypadku:

indywidualny zbiorowy ś miertelny ci ęŜ ki powoduj ą cy czasow ą niezdolno ść do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

............................................................................................................................................................................................

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestnicz ą cych w ustalaniu okoliczno ś ci i przyczyn wypadku:

1) ........................................................................................... 2) ...........................................................................................

czytelny podpis

11. Protokół sporz ą dzono:

......................................................

data

.................................................................................................................................................................................................

13. Poszkodowanego / członka rodziny zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do

protokołu uwag i zastrze Ŝ e ń (zgłoszone uwagi i zastrze Ŝ enia nale Ŝ y doł ą czy ć do protokołu).

............................................................................................... ............................................. .............................................

imi ę i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis

14. Protokół zatwierdzono:

............................................ ...............................................................................................

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu:

..............................................................................................................................

imi ę i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: dor ę czenia / przesłania protokołu:

.......................................... ................................................................................

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz zał ą czników do protokołu:

.................................................................................................................................................................................................

POUCZENIE

Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z tre ś ci ą protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku ś miertelnego,

uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwagi i zastrze Ŝ e ń do ustale ń zawartych w protokole.

Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku ś miertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, mo Ŝ e wyst ą pi ć do s ą du rejonowego

II.

– s ą du pracy w .................................................................................................................. z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na

podstawie art. 189 Kodeksu post ę powania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, mo Ŝ e wyst ą pi ć równie Ŝ

organizacja zwi ą zkowa, działaj ą ca u pracodawcy zatrudniaj ą cego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy s ą wolne od opłat

s ą dowych.

W przypadku wykorzystania komputera do sporz ą dzenia protokołu dopuszcza si ę wersj ę czarno-biał ą druku.

III.

Je Ŝ eli nie został nadany NIP lub REGON, poda ć PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzaj ą cego to Ŝ samo ść

pracodawcy.

Je Ŝ eli nie został nadany numer PESEL lub NIP, poda ć numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzaj ą cego to Ŝ samo ść

poszkodowanego.

Poda ć pełny kod zawodu (specjalno ś ci), tj. sze ś ciocyfrowy symbol zgodny z obowi ą zuj ą c ą klasyfikacj ą zawodów i specjalno ś ci.

Je Ŝ eli zabraknie miejsca na druku, nale Ŝ y go uzupełni ć kolejn ą stron ą podpisan ą przez członków zespołu powypadkowego.

Przez inne przepisy dotycz ą ce ochrony Ŝ ycia i zdrowia rozumie si ę np. przepisy o ochronie przeciwpo Ŝ arowej, o dozorze technicznym, przepisy

prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.

Niepotrzebne skre ś li ć .

12. Przeszkody lub trudno ś ci, które uniemo Ŝ liwiły sporz ą dzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: