___________________________
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)
AKTA
dochodzenia w sprawie
wypadku przy pracywypadku zrównanego z wypadkiem przy pracywypadku w drodze do lub z pracywypadku przy wykonywaniu umowy agencyjnejwypadku przy wykonywaniu umowy zlecenia
(imię i nazwisko poszkodowanego)
Data wypadku: godz.
Zespół powypadkowy w składzie:
1)
_________________________________________ _____________________________
2)
Imię i Nazwisko Stanowisko / Funkcja
apd61