Krwotok śródmózgowy.pdf

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Krwotok śródmózgowy

Magdalena Karwacka,

Mariusz Siemiński,

Walenty Michał Nyka

Katedra Neurologii,

Klinika Neurologii Dorosłych,

Akademia Medyczna w Gdańsku

STRESZCZENIE

Krwotoki śródmózgowe stanowią 10–15% wszystkich udarów. Gwałtownie narastają-

ce deficyty neurologiczne, a przy dużych krwawieniach szybko rozwijająca się śpiącz-

ka to główne objawy krwawienia śródmózgowego. Charakter objawów neurologicznych

zależy od wielkości i topografii krwawienia. Szczególnie narażeni są chorzy z wielolet-

nim, nieleczonym nadciśnieniem tętniczym. Do innych przyczyn należą: angiopatia

amyloidowa, guzy, stosowanie leków przeciwkrzepliwych, zaburzenia krzepnięcia,

malformacje tętniczo-żylne, naczyniaki jamiste, tętniaki, urazy, wtórne krwawienia do

zawałów niedokrwiennych. Diagnostyka opiera się na badaniach neuroobrazujących

(tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). Leczenie jest uzależnione od sta-

nu klinicznego pacjenta oraz od przyczyny krwawienia.

Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 49–55

słowa kluczowe: krwawienie śródmózgowe, nadciśnienie tętnicze

WSTĘP

Terminem krwotok śródmózgowy określa

się ostre lub podostre krwawienie do mózgu

spowodowane pęknięciem naczynia wsku-

tek uszkodzenia śródbłonka naczyń kapilar-

nych, zaburzeń krzepnięcia lub w wyniku

wzrostu ciśnienia tętniczego. Częstość wy-

stępowania krwotoków śródmózgowych

ocenia się na 10–20 przypadków na 100 000 [1].

W Stanach Zjednoczonych występuje 70 000

przypadków udaru krwotocznego rocznie

(10–15% wszystkich udarów) [2]. Chory

z udarem krwotocznym jest przeciętnie

o 10 lat młodszy od chorego z udarem nie-

dokrwiennym. Najbardziej zagrożeni są cho-

rzy z wieloletnim, nieleczonym nadciśnie-

niem tętniczym, choć przyczyny krwawienia

śródmózgowego zmieniają się w ciągu życia.

U dzieci przyczynami krwawienia śródmóz-

gowego są: malformacje naczyniowe,

tętniaki, choroby krwi, na przykład mało-

płytkowość, białaczka, hemofilia i krwawie-

nia pourazowe. U młodych dorosłych częsty-

mi przyczynami są nadciśnienie tętnicze, al-

kohol i narkotyki. W średnim i starszym wie-

ku krwawienie śródmózgowe zwykle ma

związek z nadciśnieniem tętniczym, angio-

patią amyloidową, guzami mózgu, malfor-

macją naczyniową, tętniakami, a także zmia-

nami zapalnymi w naczyniach mózgowych.

Do czynników predysponujących należą tak-

że otyłość oraz cukrzyca.

W przypadku krwotoków spowodowa-

nych nadciśnieniem tętniczym częstym źró-

dłem krwawienia są naczynia przeszywające,

zaopatrujące jądra podstawy, wzgórze i pień

mózgu (tętnice soczewkowo-prążkowiowe)

oraz przyśrodkowe odgałęzienia tętnicy

Chory z udarem

krwotocznym jest

przeciętnie o 10 lat

młodszy od chorego

z udarem

niedokrwiennym

Adres do korespondencji:

lek. Magdalena Karwacka

Klinika Neurologii Dorosłych

Akademii Medycznej w Gdańsku

ul. Dębinki 7, 80–212 Gdańsk

tel.: (058) 349–23–00,

faks: (058) 349–23–20

e-mail: magdakarwacka@wp.pl

ISSN 1897–3590

Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 49–55

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

Do typowych wczesnych

objawów odczuwanych

przez prawie połowę

chorych należą

silne bóle głowy

podstawnej [3, 4]. Krwawienia te dotyczą

najczęściej jąder podstawy, wzgórza, mostu

i móżdżku. W ostatnim czasie w wyniku sku-

tecznego leczenia nadciśnienia zmniejszyła

się liczba krwawień o typowej lokalizacji, zaś

zwiększyła się liczba krwotoków płatowych,

które są spowodowane skazami krwotoczny-

mi, angiopatią amyloidową i guzami.

Krwawienia mnogie są najczęściej wywo-

łane skazą krwotoczną, przerzutami, zapa-

leniem naczyń lub posocznicą.

Na uwagę zasługuje fakt, iż 5–10% gu-

zów śródczaszkowych powoduje krwawie-

nie śródczaszkowe, które często jest pierw-

szym objawem nowotworu mózgu [4, 5]. Do

nowotworów, które najczęściej dają prze-

rzuty do ośrodkowego układu nerwowego

i powodują krwawienie śródmiąższowe

należą: rak oskrzeli, czerniak, rak kosmów-

kowy, rak jasnokomórkowy nerek oraz rak

tarczycy.

Krwotoki pourazowe umiejscawiają się

zwykle w biegunach czołowych bądź skro-

niowych i towarzyszą im zwykle krwotoki

podtwardówkowe (ryc. 1). Wywiad dotyczą-

cy okoliczności zachorowania (uraz twarzo-

czaszki), a u pacjentów z zaburzeniami pa-

mięci obrażenia w obrębie twarzoczaszki po-

winny budzić podejrzenie istnienia krwoto-

ku pourazowego i uzasadnić odpowiednie

postępowanie diagnostyczne.

Większość krwotoków śródmózgowych

w przebiegu nadciśnienia rozwija się w cza-

sie 30–90 minut, podczas gdy krwotoki spo-

wodowane leczeniem antykoagulacyj-

nym mogą narastać przez dłuższy czas (na-

wet do 24–48 godzin). Jeśli krwawienie usta-

nie, to najczęściej się nie powtarza. Wyjątek

stanowią pacjenci z amyloidozą, u których

mogą wystąpić kolejne krwawienia.

W ciągu 24 godzin makrofagi zaczynają

fagocytować krwiak. Po upływie 1–6 miesię-

cy krwiak zostaje wchłonięty z pozostawie-

niem szczelinowatej, pomarańczowej jamy

wyścielonej blizną glejową i zawierającymi

hemosyderynę makrofagami.

Samoistny krwotok mózgowy powstaje

przeważnie pod wpływem aktywności fizycz-

nej. Do typowych wczesnych objawów od-

czuwanych przez prawie połowę chorych

należą silne bóle głowy. Należy pamiętać, że

w przebiegu udaru niedokrwiennego bóle

głowy występują tylko u 5–15% pacjentów.

W 20–30% przypadków krwawienia bóle

głowy są umiarkowane. Ogniskowe objawy

neurologiczne mogą wystąpić bez utraty

przytomności i klinicznie mogą być nie do

odróżnienia od udaru niedokrwiennego.

U 9% pacjentów występują napady padacz-

kowe, a wymioty u 30% chorych. Do wymio-

tów dochodzi głównie podczas przebicia do

układu komorowego lub w przypadku wzro-

stu ciśnienia śródczaszkowego [6].

Wysoka, wczesna śmiertelność, w grani-

cach 40–50% w masywnych krwotokach

mózgowych, związana jest głównie z wgło-

bieniem (wskutek narastania ciśnienia śród-

czaszkowego oraz obrzęku okołoognisko-

wego) i ponownym krwawieniem [6, 7]. Gdy

ognisko krwotoczne jest większe niż 60 ml

niemal zawsze dochodzi do zgonu. Wielkość

i umiejscowienie krwiaka śródczaszkowego

decydują o rokowaniu [8]. Krwiaki nadna-

Wielkość

i umiejscowienie krwiaka

śródczaszkowego

decydują o rokowaniu

Rycina 1. Krwiak śródmózgowy

www.fmr.viamedica.pl

Magdalena Karwacka, Mariusz Siemiński,

Walenty Michał Nyka

Krwotok śródmózgowy

miotowe i większe niż 5 cm, a także podna-

miotowe większe niż 3 cm mają złe rokowa-

nie. Rokowanie odległe u pacjentów z krwia-

kiem śródmózgowym jest lepsze niż w uda-

rze niedokrwiennym, gdyż objawy uszkodze-

nia układu nerwowego w krwotoku mózgo-

wym najczęściej zmniejszają się w większym

stopniu niż w przypadku udaru niedokrwien-

nego obejmującego podobny obszar mózgu

(tab. 1).

OBJAWY

W przypadku krwiaków w okolicy skorupy

najbardziej charakterystyczny jest przeciw-

stronny niedowład połowiczy. Objawy mogą

narastać stopniowo, początkowo może to być

tylko niedowład mięśni twarzy i zaburzenia

mowy. Następnie może dojść do osłabienia

kończyny górnej i dolnej oraz zwrotu gałek

ocznych w stronę ogniska. Niedowład może

stopniowo narastać, a napięcie mięśniowe

Tabela 1

Przyczyny krwotoków mózgowych [4, 6, 9, 10]

t Przewlekłe nadciśnienie tętnicze

t Tętniak

t Malformacje naczyniowe

Malformacje tętniczo-żylne

Naczyniaki jamiste

Teleangiektazje włośniczkowe

Naczyniaki żylne

t Kruchość naczyń

Angiopatia amyloidowa

Choroby zapalne tętnic i żył

t Skazy krwotoczne

Leki przeciwkrzepliwe (antagoniści witaminy K, heparyna, leki hamujące agregację płytek)

Leki fibrynolityczne

Małopłytkowość

Hemofilia

Białaczka

Anemia aplastyczna

Plamica małopłytkowa

Choroby wątroby

Powikłania leczenia trombolitycznego

Stan nadmiernej fibrynolizy

Hipofibrynogemia

t Narkotyki

t Zakrzepy zatok i żył

t Infekcyjne zapalenie wsierdzia, zakażone zatory, zatory w posocznicy, tętniaki mikotyczne

t Uraz czaszkowo-mózgowy

Pierwotne krwawienie do ognisk stłuczenia

Urazy kleszczowe (aplastyczna)

Oderwanie naczynia krwionośnego

Krwawienia wtórne (krwotoki Dureta)

Opóźniony udar pourazowy

t Krwawienia do istniejących wcześniej zmian

Guzy, przerzuty

Ziarniniaki

t Zawał krwotoczny, ukrwotocznienie zawału

Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 49–55

WYBRANE

PROBLEMY

KLINICZNE

t Różne rzadsze przyczyny

Migrena

Ostre nadciśnienie tętnicze w rzucawce, pheochromocytoma

Kłębuszkowe zapalenie nerek

Leki wazopresyjne

Po endarektomii tętnicy szyjnej

Podczas arteriografii

Podczas bolesnego badania urologicznego

Jako późne powikłanie niedrożności tętnicy szyjnej

W przebiegu niedotlenienia

Wady o charakterze potworniaków

Opryszczkowe zapalenie mózgu

Krwotoczne zapalenie mózgu

Tularemia

Wąglik

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Zatrucie jadem kiełbasianym

Po nadmiernym wysiłku fizycznym

Przy ostrych bólach

Przy narażeniu na oziębienie

Przy zatorach tłuszczowych

Krwawienie nadnamiotowe po operacji w tylnej jamie czaszki

Po zamknięciu przetoki tętniczo-żylnej

U pacjentów

z zaburzeniami postawy

ciała i objawami

dysmetrii, u których

występują bóle głowy

i wymioty należy szybko

wykonać tomografię

komputerową

lub rezonans

magnetyczny głowy

początkowo może być obniżone lub gwałtow-

nie wzrastać, występuje wówczas sztywność

i kończyny przyjmują ułożenie wyprostne [11].

Przy masywnych krwotokach, w których ma

miejsce kompresja górnej części pnia mózgu,

rozwija się śpiączka. Towarzyszą jej: głęboki,

nieregularny lub przerywany oddech, rozsze-

rzenie i sztywność homolateralnej źrenicy,

obustronny objaw Babińskiego oraz sztyw-

ność odmóżdżeniowa.

Niedowład lub porażenie połowicze ze

znacznie nasilonymi połowiczymi zaburze-

niami wszystkich rodzajów czucia są charak-

terystyczne dla krwotoku wzgórzowego.

Afazja, często z zachowaną zdolnością po-

wtarzania słów, występuje w przebiegu krwo-

toku do dominującego (lewego) wzgórza,

zaś mutyzm w niektórych przypadkach krwo-

toku do wzgórza niedominującego [11].

Mogą się również pojawić jednoimienne

ubytki pola widzenia. Często krwiaki rozsze-

rzające się w kierunku środkowego śródmóz-

gowia mogą być przyczyną zbaczania gałek

ocznych do dołu i ku środkowi, co daje wra-

żenie patrzenia na czubek nosa, może wystą-

pić nierówność źrenic ze zniesieniem reak-

cji na światło lub skośne ustawienie gałek

ocznych (oko po stronie przeciwnej do nie-

dowładu zwrócone ku dołowi i przyśrodko-

wo), homolateralny zespół Hornera, zniesie-

nie konwergencji, porażenie spojrzenia ku

górze oraz oczopląs refrakcyjny.

W przypadku krwotoku do mostu docho-

dzi do szybkiego pojawienia się śpiączki, po-

rażenia czterokończynowego oraz sztywności

odmóżdżeniowej. Źrenice są wąskie, szpilko-

wate (1 mm), lecz reaktywne. Upośledzone są

odruchowe, poziome ruchy gałek ocznych,

wywołane skręceniem głowy (objaw lalki).

Często występują hiperwentylacja, znaczne

nadciśnienie i nadmierna potliwość. Zwykle

w ciągu kilku godzin dochodzi do zgonu.

Do typowych objawów krwotoków

móżdżkowych należą: nudności, wymioty,

bóle głowy w okolicy potylicznej i zawroty

głowy. W obrazie klinicznym dominują za-

Miejsce krwawienia

pozwala na określenie

prawdopodobnej etiologii

www.fmr.viamedica.pl

Magdalena Karwacka, Mariusz Siemiński,

Walenty Michał Nyka

Krwotok śródmózgowy

burzenia postawy ciała i chodu. Zwykle to-

warzyszy im ataksja kończyn i oczopląs.

Krwotoki móżdżkowe nie wywołują zwykle

zaburzeń przytomności, niedowładów lub

zaburzeń czucia. Mimo narastania objętości

krwiaków móżdżkowych objawy kliniczne

mogą nie ulegać ewolucji aż do momentu

ucisku na pień mózgu, kiedy gwałtownie

narastają objawy ciasnoty śródczaszkowej.

Należy wobec tego pamiętać, że u pacjentów

z zaburzeniami postawy ciała i objawami

dysmetrii, u których występują bóle głowy

i wymioty należy szybko wykonać tomografię

komputerową (CT, computed tomography )

lub rezonans magnetyczny głowy (MRI,

magnetic resonance imaging )!

Często występuje porażenie skojarzone-

go spojrzenia w bok, w stronę ogniska krwo-

tocznego, przymusowe zbaczanie gałek

ocznych w stronę przeciwną lub porażenie

homolateralne nerwu odwodzącego. Rza-

dziej pojawiają się: przymusowe przymyka-

nie jednego oka, szybkie ruchy gałek ocznych

w dół z powolnym powrotem do góry oraz

skośne ustawienie gałek ocznych. U niektó-

rych pacjentów występuje niewielki, homola-

teralny niedowład twarzy z osłabieniem od-

ruchu rogówkowego. Dysfagia i dyzartria nie

są objawami częstymi. Może wystąpić śpiącz-

ka (w przypadku ucisku na pień mózgu).

Objawy krwotoku płatowego narastają

w ciągu kilku minut i zależą od jego umiej-

scowienia:

— przy lokalizacji w płacie potylicznym

pojawiają się ból wokół oka po tej samej

stronie oraz niedowidzenie połowicze

jednoimienne;

— krwotok okolicy skroniowej objawia się bó-

lem w okolicy ucha lub do przodu od ucha.

Może również wystąpić częściowe niedo-

widzenie jednoimienne. Krwotok zlokali-

zowany w lewym płacie skroniowym mani-

festuje się objawami afazji „płynnej”;

— krwotok do płata czołowego wywołuje

przeciwstronny niedowład połowiczy

i bóle głowy w okolicy czołowej;

— krwotok do płata ciemieniowego powo-

duje bóle głowy w przedniej okolicy skro-

niowej oraz przeciwstronne, połowicze

osłabienie czucia.

U ponad połowy pacjentów z krwoto-

kiem płatowym występują wymioty i sen-

ność, drgawki pojawiają się rzadko.

Dla lokalizacji ogniska krwotocznego

istotne znaczenie mają objawy oczne.

W krwotoku do skorupy gałki oczne zbaczają

w stronę przeciwną do porażenia, w krwoto-

ku wzgórzowym gałki zbaczają ku dołowi,

źrenice są wąskie (2–3 mm) ze śladową re-

akcją na światło. W krwotokach do mostu

upośledzone są odruchowe ruchy gałek

ocznych do boków, źrenice są bardzo wąskie

(< 1 mm), reaktywne. W krwotokach

móżdżkowych gałki oczne mogą zbaczać do

boku, w stronę przeciwną niż ognisko, przy

braku porażenia kończyn.

Badanie CT wykrywa

krwiaki powyżej 1 cm

DIAGNOSTYKA

W rozpoznaniu różnicowym krwotoków nie-

zwykle istotne są dane z wywiadu i badań

neuroobrazujących. Ważny jest pomiar ciś-

nienia tętniczego i oznaczenie parametrów

układu krzepnięcia. W badaniu CT mózgu

szczególnej uwagi wymaga ocena układu

warstw i odmienności wysycenia miąższu.

Miejsce krwawienia pozwala na określenie

prawdopodobnej etiologii. Badanie CT wy-

krywa krwiaki powyżej 1 cm. Często niewi-

doczne są w tym badaniu naczyniaki jamiste,

malformacje naczyniowe, rozsiane zmiany

pourazowe. Po 2–4 tygodniach gęstość

skrzepniętej krwi zaczyna się zmniejszać

i krwiak staje się izodensyjny. Utrzymuje się

jednak nadal efekt masy i obrzęk mózgu.

U niektórych pacjentów widoczny jest pier-

ścień wzmocnienia kontrastowego. W przy-

padkach obrazów CT budzących wątpliwość

co do przyczyny krwawienia, należy wykonać

badanie MRI. Nietypowa lokalizacja, niere-

gularny kształt oraz nieproporcjonalnie

duży obrzęk wokół krwiaka nasuwają podej-

rzenie krwawienia do guza. Cytokiny wy-

U pacjentów

z krwotokiem

śródmózgowym

często występuje

zespół wzmożonego

ciśnienia czaszkowego,

dlatego należy unikać

wykonywania

nakłucia lędźwiowego

Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 1, 49–55

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: