Lubina, dnia...........................
Kieruję Panią .........................................................................................................................
(Imię i nazwisko)
.................................................
(PESEL)
zamieszkały (a) w .................................................................................................................
zatrudniony (a) ubiegający (a) się o zatrudnienie
w ............................................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
na stanowisku ........................................................................................................................
· Istnieje lub brak przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia lub wykonywania prac przy których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby.
Data następnego badania.........................................
....................................... dnia ...............................r. ......................................
(podpis lekarza)
Lubin, dnia...........................
nikiikaka