............................................................................................................
(nazwisko i imię pracownika)
.............................................................................................................
(adres zamieszkania)
..............................................................................................................
(nazwa pracodawcy)
Uprzejmie proszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w okresie od dnia ............................................................
do dnia ........................... w celu sprawowania opieki nad dzieckiem ..........................................................................
(imię i nazwisko dziecka )
ur. .............................................
Na dziecko to:
1. nie wykorzystywałam(-em) dotychczas ani ja, ani małżonek albo drugi rodzic lub opiekun urlopu wychowawczego*
2. wykorzystałam(-em) ja lub mój współmałżonek albo drugi rodzic lub opiekun urlop wychowawczy w okresach*.............................................................................................
Współmałżonek, drugi rodzic lub opiekun dziecka nie zamierza korzystać z urlopu wychowawczego: w wyżej wymienionym terminie na wyżej wymienione dziecko lub w wyżej wymienionym terminie na inne dziecko na dowód czego załączam stosowne oświadczenia*.
Zamierza skorzystać jednocześnie ze mną z urlopu wychowawczego, zgodnie z art. 1811 k.p., w okresie*.............................................
Oświadczenia .................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię)
będącego ........................................................................................................................................................................
(współmałżonkiem, drugim rodzicem, lub opiekunem)
nie da się uzyskać z powodu*........................................................................................................................................
Oświadczam, że drugi rodzic ma ograniczoną władzę rodzicielską nad ww. dzieckiem lub jest jej pozbawiony, albo że drugi z opiekunów ma ograniczoną opiekę lub jest zwolniony z opieki nad wyżej wymienionym dzieckiem (w załączeniu dowody to potwierdzające)*. Dziecko to: wymaga (w załączeniu orzeczenie lekarskie)* nie wymaga* osobistej opieki ze względu na stan zdrowia.
........................................................................
(podpis pracownika)
Dane dotyczące dziecka potwierdzono na podstawie:...................................................................................................
Pracownik nie dostarczył lub odmówił okazania następujących dowodów:........................................... ........................................................................................................................................................................................
pracownik zatrudniony jest na podstawie umowy o pracę zawartej od dnia.................................................................
do dnia..................................................
pracownik: posiada*, nie posiada* co najmniej 6 miesięcy zatrudnienia.
Na dziecko był udzielany wcześniej urlop wychowawczy w wymiarze łącznie:.......................................................... ..............................................w....................................częściach.
(ilość)
Dziecko ukończy:4 lata*,18 lat* w dniu........................................................................................
w związku z powyższym urlop wychowawczy: nie przysługuje* przysługuje w okresie
od dnia.................................. do dnia.............................................................................................
..............................................................................
(data i podpis osoby ustalającej uprawnienia do urlopu wychowawczego)
.......................................................
(podpis pracodawcy) *niepotrzebne skreślić
nikiikaka