Derma-seminaria(1).pdf

Dermatologia Prelekcje 1996/97

Łuszczyca (Psoriasis vulgaris)

Pojawia się coraz częściej. Choruje ok. 2-3% populacji. Tyczy każdej grupy wiekowej. Jest ogromnym problemem

psychologicznym dla chorych. Jest to choroba o charakterze przewlekłym i nawrotowym , uwarunkowana genetycznie.

Istotą jest wzmożona proliferacja komórek naskórka ® przejście całego cyklu w ciągu 3 dni (prawidłowo 24 -28 dni).

Jest to schorzenie uwarunkowane immunologicznie. Występują przeciwciała skierowane przeciwko własnemu

naskórkowi (antycornal antibodes). Występują one u każdego osobnika nie dając raekcji immunologicznych, jednakże

mogą zostać uaktywnione w różnym wieku, powodując łuszczycę. Aktywacja rozpoczyna się od wzmożonej aktywności

proteaz granulocytów ® dochodzi do odsłonięcia antygenów naskórkowych ® zaaktywowany komplement prowadzi

do dalszego osłaniania antygenów.

Czynniki wywołujące nasilenie łuszczycy

· zakażenie górnych dróg oddechowych (paciorkowcowe)

· iniekcja

· uraz

· choroby układu nerwowego (zmiany chorobowe, stresy) ® jednakże choroba wywołuje u pacjenta dodatkowy stres

® błędne koło

· leki, a szczególnie: lit, b-blokery

· alkohol

· dieta (pokarmy ostre, słone)

· Klinika

Wykwitem pierwotnym jest grudka skórno-naskórkowa (występująca także w liszaju płaskim) z charakterystycznym

złuszczaniem parakeratotycznym (złuszczanie niepełne, przyspieszone - występują szczątkowe jądra). Grudki mogą

zlewać się i tworzyć niejednorodny obraz kliniczny

zmiany wczesne - drobne grudki wielkości łebka od szpilki

(pin-point)

zmiany w pełni rozwinięte - grudka (blaszka) łuszczycowa

(plaque psoriasis)

łuszczyca pieniążkowata (psoriasis nummularis)

łuszczyca palckowata (psoriasis inplacibus - in plag)

uogólniony stan zapalny skóry - erytrodermia łuszczycowa

Objawy łuszczycowe

1. objaw świecy stearynowej - po zdrapaniu srebrzystych łusek uwidacznia się błyszcząca, jakby stearyną powleczona

powierzchnia

2. objaw Auspitza - po zdrapaniu po pewnym czasie pojawia się kropelkowate krwawienie (nadmierny wydłużenie

brodawek skórnych)

3. objaw Koebnera - jest to objaw izomorficzny, charakterystyczny dla aktywnej łuszczycy, polegający na

występowaniu po upływie 6-12 dni zmian łuszczycowych wzdłuż lini zadrapania naskórka

Umiejscowienie

Najczęściej okolica łokci i kolan, ale zmiany mogą występować praktycznie wszędzie

owłosiona skóra głowy

kończyny górne i dolne

płytki paznokciowe

tułów

owłosiona skóra głowy

Szybki zlewanie zmian i duże złuszczanie naskórka. Często zmiany przechodzą na czoło (corona psoriatica). Często

schodzi na skórę twarzy.

Płytki paznokciowe

Zmiany są bardzo różnorakie

- 1 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

zmiany koloru płytek paznokciowych

uniesienie płytki paznokciowej

zmiany mogą prowadzić aż do wystąpienia paznokci naparstkowych (związane z zajęciem macierzy

paznokciowej)

Wybitnie nawrotowy i przewlekły charakter. W okresie letnim ogniska chorobowe ustepują. W okresie jesienno-

zimowym zaostrzenie.

Odmiany łuszczycy

Oprócz klasycznego obrazu łuszczycy, występuje kilka odmian nietypowych:

5. łuszczyca zadawniona (psoriasis inveterata) - ogniska zadawnienia powyżej powierzchni skóry w okolicy

krzyżowo-lędżwiowej.

6. łuszczyca wysiękowa (psoriasis exudativa) - oprócz typowych zmian łuszczycowych w fałdach skórnych

(najczęściej w zgięciu pachowym) typowe grudki łuszczycowe - bardzo oporne na leczenie.

7. łuszczyca stawowa - bardzo poważna. Prócz ognisk typowych dla łuszczycy bardzo silne bóle stawowe

8. łuszczyca krostkowa (psoriasis pustulosa) - jest jedną z najcięższych postaci łuszczycy ze wykwitami krostkowymi

9. erytrodermia

10.

11.od.3) łuszczyca stawowa - prócz ognisk typowych dla łuszczycy bardzo silne bóle stawowe. Objawy takie jak w

goścowym zapaleniu stawów dotyczące małych stawów ® dochodzi do zwyrodnień. Wykonujemy badania

labolatoeyjne w celu określenia parametrów zapalnych, np. odczyn ASO i inne, które są ujemne. Leczymy oprócz

zmian związanych z łuszczycą objawy stawowe.

12.od.4) łuszczyca krostkowa

a) uogólniona odmiana - von Zumbusch

b) typ Barbera - dotycząca dłoni i stóp

Łuszcyca zwykła przebiega bez objawów uogólnionych, a w łuszczycy krostkowej:

- podwyższona temperatura

- podwyższone OB

- bóle stawowe

- złe samopoczucie

- bóle mięśniowe

Pojawia się ona jako nastepstwo trwania łuszczycy zwykłej, albo jako pierwsza pojawia się łuszczyca krostkowa.

Zmiany występują na całej powierzchni skóry, jako małe, jałowe wykwity krostkowe. Charakterystycznym objawem jest

wystepowanie języka geograficznego (Lingua geographica)

Leczenie

13.miejscowe - 2 etapy

c) etap złuszczający - czas trwania jest bardzo indywidualny i zależy od stanu chorego i trwa od 2-4 dni

· maść salicylowa 3% (dzieci), 5% (dorośli)

· maść salicylowo-siarkowa - owłosiona skóra głowy

d) etap leczenia redukującego - zapoczątkowywany w klinice

· Cygnolina - różne stężenia (Antralin, Vikranol ?) - lek o slinych właściwościach redukujących,

antymitotyk stosowany miejscowo

· Preparaty dziegciowe - z grupy Proderminy (Psorian, Delatar) maści 3% (dzieci), 10% (dorośli)

· Sterydy - (z rozwagą) - przynoszą ulgę i szybko zanikają objawy, ale po dłuższym stosowaniu

wydłużenie okresu chorobowego i powodują powikłania ogólne i miejscowe. Stosujemy tylko na

ograniczone ogniska łuszczycy, przez krótki okres czasu, pod kontrolą lekarza (Elocom)

· Laser CO 2 - małe ograniczone ogniska

14.ogólne - w ten sposób leczy się łuszczyce:stawową, krostkową i czasami zwykłą, źle idącą na leczenie miejscowe

Cytostatyki - Metotreksat MTX, Hydroksymocznik (Hydroksykarbamid)

Cyklosporyna A (Sandimmum) - działa on selektywnie na limf. T, po miesiącu czasu zmiany

ustępują. Działania niepożądane: nefro- i hepatotoksyczność

Retinoidy - Etretinat (Tigason) - do ciężkich odmian łuszczycy. W łuszczycy krostkowej jest

lekiem z wyboru

Preparaty wit. D 3 - Dajvoneks (Kalcipotriol)

Pufaterapia - Psolaren i 5-metoksypsolaren (leki światłouczulające) - godzine przed

naświetlaniem ultrafioletem. 300-365 nm.

Epidemiologia chorób przenoszonych drogą płciową PDP

- 2 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

Nasze informacje dotyczące epidomiologii chorób PDP są zaniżone gdyż:

- gabinety prywatne nie zawsze zgłaszają chorych

- pacjent przyjmie antybiotyk z innego powodu, np. zaziębienie

- leczenie profilaktyczne (u pacjentów z kontaktem)

Na zachorowalność PDP wpływają parametry od nas zależne i niezależne

Czynniki medyczne - zależne

· diagnostyka

· wiedza lekarzy

· możliwości terapeutyczne

· możliwości profilaktyczne

· Czynniki pozamedyczne - niezależne

· wojny

· duże ruchy migracyjne

· alkoholizm i narkomania

· zmiana postaw moralnych i etycznych

· wczesny wiek rozpoczynania inicjacji seksualnej

Informacje o PDP zbierane od II wojny światowej. Wskaźnik powojenny 700 (700 zachorowań na 100.000 tys.) ®

profilaktyka ® i w latach 50` ® wskaźnik 9. Lata 50/60 (1968-69) duży wzrost zachorowań ® Białystok

wskaźnik 55.

Powołano program:

doszkolenie kadry lekarskiej

rozwój zaplecza diagnostyczneg

rozwój zaplecza terapeutycznego

usprawnienie dochodzenia epidemiologicznego

wprowadzenie leczenia profilaktycznego kiły i rzeżączki

doprowadzanie osób z grupy ryzyka na pogotowie wenerologiczne

usprawnienie oświaty zdrowotnej

Rzeżączka utajona - nie dająca wyniku (+) w badaniu a po kontakcie seksualnym zakażenie partnera.

· Badania profilaktyczne przeprowadza się wśród:

· pracowników w zakładzie pracy

· chorzy na oddziale

· poborowi

Istotną wartością tych badań nie jest ilość ale ukierunkowanie

Wskaźnik skuteczności profilaktyki - ile wykryć na 100 osób ( najwięcej: więźniowie, alkoholocy, narkomani, kobiety

w ciąży)

Leczenie profilaktyczne

Pacjent z rozpoznaną chorobą ® podanie kontaktów seksualnych w ciągu 3 ostatnich dób ® gdy u partnera bark zmian

to albo:

zgłaszanie się na obserwacje

leczenie profilaktyczne ® przerwanie łńcucha epidemiologicznego

Gruźlica skóry (Tuberculosis)

około 16 tys. nowych przypadków co rok.

Czynnik etiologiczny

Mycobacterium tuberculosis Coch

Mycobacterium leprae

Mycobacterium bovis i inne

Taksonomia Mycobacterium w zależności od długości hodowli

15.wolnorosnące - patogenne (4-6 tyg.)

- 3 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

16.szybkorosnace - saprofityczne (1-2 tyg.)

17.wymagające do hodowli specjalnych warunków - Mycobacterium leprae

30% społeczeństwa jest zakażonych prątkiem a u 7% rozwija się choroba (spowodowane spadkiem odporności

organizmu)

Patogeneza

Źródłem zakażenia - nosiciel (prątkujący) lub chory.

Droga zakażenia - pośrednia - powietrzna

- kropelkowa (kaszel, śmiech, pocałunek)

Wrota zakażenia - błony śluzowe - droga inhalacyjna

® na błony śluzowe jamy ustnej ® pęcherzyk płucny ® interakcja z makrofagiem płucnym (7 dni) i dochodzi do

sfagocytowania prątka albo do rozwoju choroby (7% w przpadku masywnej inwazji bądź osłabienia ustroju) ® prątek

wewnątrz kk. Fagocytujących ® zakażenie nastepnych makrofagów ® prątki dostają się do krwi ® przeniesienie na

inne narządy

Przebieg - 2 rodzaje

18.zakażenie zlokalizowane - płuca. Powstaje ognisko pierwotne w najlepiej upowietrznionych częściach płuc

(podstawa) skaładające się z ziarniny gruźliczej + odczynu ze strony najbliższych węzłów chłonnych.

19.prosówka gruźlicza - poprzez naczynia krwionośne może dochodzić do przeniesienia prątków na inne narządy (przy

spadku odporności organizmu)

20.

W ognisku pierwotnym prątki mogą przetrwać nawet kilkanaście lat ® osłabienie sił obronnych ® ponowne

namnażanie ® choroba

· reaktywacja procesu endogennego

· reinfekcja (nowe zakażenie) gruźlica popierwotna

· Postulaty Kocha

21.Bakterioskopia ® pobieramy wydzielinę ® preparat bezpośredni ® oglądanie (kwasooporny - nie odbarwia się

prątek). W gruźlicy skóry ta metoda nie jest przydatna - prątki w skórze nie występują,nie mają warunków do życia,

ponieważ:

- bardzo silny układ immunologiczny komórkowy

- bardzo dużo tkanki łącznej

- niższa temperatura (do rozwoju prątek potrzebuje warunków tlenowych i ucieplenia)

22.Hodowla na podłożu. W zależności od czasu hodowli podział na patogenne i niepatogenne. Wygląd hodowli jest

charakterystyczny:

- typu R (szorstki) - Mycobacterium tuberculosis

Praktycznie nie wykożystywane.

23.Próba biologicznego zakażenia świnki morskiej. Prątek rozwijając się w skórze traci swoją zjadliwość.

24.Pobranie do badania histopatologicznego wycinka skóry ® ziarnina (też w sarkoidozie, kile, grzybicach głębokich),

o wyglądzie klasycznych gruzełków z martwicą serowaciejącą w środku (z rozpadających się makrofagów) - typ

martwicy skrzepowej. Dookoła komórki olbrzymie Langhansa (przekształcone makrofagi), komórki nabłonkowate i

nieswoiste komórki zapalne: limfocyty, makrofagi. Na obwodzie włókna tkanki łącznej. W preparacie skóry

szukamy komórek nabłonkowatych.

25.Odczyn tuberkulinowy - podanie 2 j.m. oczyszczonych frakcji antygenowych prątka śródskórnie. Po 72 godzinach

odczytanie próby ® po średnicy nacieku.

· gdy odczyn 0,5mm - (-) próba tuberkulinowa, co może świadczyć o:

- nie było kontaktu z prątkiem gruźlicy

- utrata zdolności zwalczania antygenów prątka

Nie wyklucza ona gruźlicy

· 6 - 9mm - próba watpliwa

- czekać i powtórzyć po miesiącu

· 10mm i więcej - próba dodatnia. Nie roztrzyga o gruźlicy

- kontakt z gruźlicą

- prawidłowa odpowiedz na antygen

· powyżej 20mm - próba wybitnie dodatnia

- duże prawdopodobieństwo gruźlicy

Odczyn upodobnienia - zamiast nacieku gruźliczego zmiana skórna przypominająca zmianę gruźliczą

Odczyn ogniskowy - po 1, 2 dobach zmiany skórne ulegają pogorszeniu (zaczerwienienie, powiększenie)

- 4 -

Dermatologia Prelekcje 1996/97

Gruźlica pierwotna skóry

Organizm nie miał wcześniej kontaktu z gruźlicą. Występuje głównie u małych dzieci niezaszczepione ® zakażenie

prątkami ® wtarcie w skórę ® naciek ® rozpad ® owrzodzenie ® objaw z najbliższych węzłów chłonnych. Obecnie

występuje bardzo rzadko.

Gruźlica popierwotna skóry

Jako reaktywacja zakażenia wewnątrzpochodnego lub reinfekcja zakażenia zewnątrzpochodnego.

Podział gruźlic skóry

26.gruźlice właściwe skóry

- grużlica wrzodziejąca pierwotna

- gruźlica toczniowa

- gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

- gruźlica rozpływna

- gruźlica brodawkująca

- gruźlica wrzodziejąca właściwa

27.tuberkuloid

28.

Gruźlica toczniowa (Tuberculosis luposa)

· najczęstsza

· bardzo przewlekła

· dotyczy skóry i błon śluzowych

· najczęściej zewnątrzpochodna

· dotyczy osób o dobrej odporności

Guzek brunatny o miękkiej spoistości, daje objaw diaskopii - nacisk szkiełkiem podstawowym na gruzełek zmienia jego

kolor na kolor palonego cukru (wyciśnięcie naczyń) - podobnie w sarkoidozie. Normalnie barwa guzka zmieniona w

stosunku do barwy tkanki otaczającej - w gruzełku brak naczyń.

Gruźlica toczniowa płaska ( Tuberculosis luposa plana)

Występują liczne drobne guzki, zlewające się w ogniska, serowaciejące, a w środku wygojenie i powstawanie blizny

nieostatecznej - na bliźnie mogą tworzyć się nowe gruzełki. Różnicować należy z toczniem

Gruźlica toczniowa brodawkująca ( Tuberculosis luposa verrucosa)

Powierzchnia guzka ulega hiperkeratotycznemu przerostowi, a ze szczelin sączy się treść ropna - guzki zlewają się.

Gruźlica toczniowa wrzodziejąca przerostowa ( Tuberculosis luposa hypertrophica et exulcerans)

Guzki ulegają przerostowi i rozpadowi. Zmiany gruźlicze nie bolą.

Gruźlica toczniowa zniekształcająca

Prowadzi do niszczenia tkanek. Różnicujemy z sarkoidozą i DLE.

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych (Lymphademitis tuberculosa)

Najczęściej zapaleniu ulegają węzły podżuchwowe, gdyż często prątki dostają się na migdałki (poprzez picie mleka

zakażonego). Węzły miękkie ® zlewanie ® zrastanie się ze skórą ® przetoki. Przebieg przewlekły z zaostrzeniem

wiosna, jesień. Stan kliniczny dobry. Występuje u osób ze zwiększoną odpornością.

Gruźlica rozpływna (Tuberculosis colliquativa)

Współistnieje z innymi postaciami gruźlicy. Powstaje w okolicy przetoki. Guzek ® przekształcenie w naciek ® rozpad

® gojenie się z pozostawieniem beleczkowatych, pozaciąganych blizn.

Gruźlica wrzodziejąca właściwa (Tuberculosis ulcerosa propria)

Wspólistnieje z ciężkimi postaciami narządowymi, a lokalizacja uzależniona od pierwotnego usytuowania zmian. Cechy

odrębne:

- guzek, ale występuje owrzodzenie (bardzo bolesne) na miękkiej podstawie - można wyhodować prątki.

Różnicowanie

- kiła

- wrzód miękki

Stan chorego ciężki.

- 5 -

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: