Przewlekła choroba nerek - profilaktyka i hamowanie progresji.pdf

(209 KB) Pobierz
Przewlekła choroba nerek - profilaktyka i hamowanie progresji
Przewlekła choroba nerek - profilaktyka i hamowanie
progresji
Chronic kidney disease - prophylaxis and delaying of progression
Andrzej Steciwko, Agnieszka Mastalerz-Migas, Agnieszka Muszyńska
Summary
Chronic kidney disease (CKD) is a progressive process. The diagnosis of renal
failure established in its early stage permits to set a management which can delay
the progression of CKD. The most important thing is the earliest diagnosis of renal
failure, even when the markers of its function are still within normal. If possible, the
principle of management should be a curative treatment i.e. the treatment of the
disease being the primary cause of renal disease. At the same time, the
consequences of the renal disease should be prevented and appropriately treated if
they appear. Prevention consists in good control of diabetes, hypertension, anemia,
water and electrolyte, acid and base, calcium and phosphate balance. It is necessary
to educate patients to keep a proper, balanced diet, avoid smoking and alcohol as
well as nephrotoxic drugs, especially NSAID and some antibiotics. All those actions
simultaneously decrease renal disease progression and the risk of cardiovascular
diseases which are the main cause of mortality in patients with end-stage renal
disease.
Słowa kluczowe: przewlekła choroba nerek, schyłkowa niewydolność nerek,
mocznica, inhibitory konwertazy, eGFR.
Keywords: chronic kidney disease (CKD), end stage renal disease (ESRD), uremia,
ACE inhibitors, eGFR.
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko 1,2 , dr n. med. Agnieszka Mastalerz-
Migas 1,2 , lek. Agnieszka Muszyńska 1
1 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
2 Katedra Nauk Klinicznych Instytutu Pielęgniarstwa Państwowej Medycznej
Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko
Przewlekła niewydolność nerek (PNN) jest złożonym zespołem chorobowym,
rozwijającym się w następstwie postępującego uszkodzenia miąższu nerkowego
przez toczące się w nim przewlekłe procesy patologiczne, powodujące progresywne
zmniejszenie filtracji kłębuszkowej (GFR) i stopniowe narastanie zaburzeń funkcji
wewnątrzwydzielniczej i wydalniczej nerek (4).
Dotychczas wyróżniano 4 okresy PNN , w zależności od wartości GFR (4):
• okres utajonej PNN (GFR 80-50 ml/min/1,73m 2 pow. ciała)
103365624.001.png
• okres wyrównanej PNN (GFR 50-30 ml/min/1,73m 2 pow. ciała)
• okres niewyrównanej PNN (GFR 30-15 ml/min/1,73m 2 pow. ciała)
• okres schyłkowej PNN (GFR <15 ml/min/1,73m 2 pow. ciała)
W roku 2002 opublikowano wytyczne NKF: K/DOQI ( National Kidney Foundation;
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ), według których kryteria rozpoznania
schyłkowej niewydolności nerek zdefiniowano jako (11):
• GFR poniżej 15 ml/min/1,73m 2 pow. ciała z towarzyszącymi na ogół objawami
mocznicy lub
• konieczność włączenia leczenia nerkozastępczego z powodu powikłań, jakie
niesie za sobą zmniejszenie GFR (to kryterium pozwala na rozpoznanie
niewydolności nerek u chorych z GFR powyżej 15 ml/min/1,73m 2 pow. ciała)
Z uwagi na wprowadzenie ograniczenia rozpoznania przewlekłej niewydolności
nerek, w nowych wytycznych wprowadzono pojęcie "przewlekłej choroby nerek
(PChN)" (CKD, chronic kidney disease ), którą rozpoznajemy, gdy (4,11):
• istnieje uszkodzenie nerek, utrzymujące się ponad 3 miesiące (strukturalne lub
czynnościowe nieprawidłowości w badaniach diagnostycznych: obrazowych,
krwi lub moczu), bez względu na wartość GFR lub
• GFR wynosi <60 ml/min/1,73m 2 pow. ciała przez okres powyżej 3 miesięcy,
bez względu na obecność lub brak uszkodzenia nerek potwierdzonego
badaniami diagnostycznymi
Wyodrębniono 5 stadiów przewlekłej choroby nerek (PChN) (11):
• Stadium 1: uszkodzenie nerek z obecnością lub bez nadciśnienia tętniczego
(NT), lub nadciśnienie tętnicze bez uszkodzenia nerek, przy GFR >90
ml/min/1,73m 2 pow. ciała
• Stadium 2: uszkodzenie nerek z niewielkim obniżeniem GFR (89-60
ml/min/1,73m 2 pow. ciała), podobnie jak w stadium 1 z wyodrębnieniem grupy
z i bez NT
• Stadium 3: umiarkowane zmniejszenie GFR (59- 30 ml/min/1,73m 2 pow. ciała)
• Stadium 4: znaczne zmniejszenie GFR (29- 15 ml/min/1,73m 2 pow. ciała)
• Stadium 5: schyłkowa (terminalna) niewydolność nerek (uremia); GFR <15
ml/min/1,73m 2 pow. ciała lub dializoterapia
Należy zwrócić uwagę na fakt, iż jako jedną z postaci stadium 1 PChN włączono
nadciśnienie tętnicze, występujące nawet bez uszkodzenia nerek, przy prawidłowym
lub podwyższonym GFR. Jest to niezwykle istotny fakt w aspekcie profilaktyki i
prewencji przewlekłej niewydolności nerek, ponieważ ukierunkowuje postępowanie
terapeutyczne na jak najwcześniejszy etap choroby nerek, zanim dojdzie do
upośledzenia ich funkcji.
Według ekstrapolacji badania NHANES III (1) dla populacji polskiej dokonanej przez
B. Rutkowskiego (16), w Polsce prawdopodobnie żyje obecnie 4,24 mln chorych z
przewlekłą chorobą nerek (około 11% populacji), w tym 1,27 mln w stadium 1 PChN;
1,16 mln w stadium 2 PChN; 1,66 mln w stadium 3 PChN; 77 tys. w stadium 4 PChN
oraz 58 tys. w stadium 5 PChN (wymagających dializoterapii lub przeszczepu nerki).
W skali świata u 60 mln osób można rozpoznać PChN (1). Liczby te wskazują na
znaczne rozpowszechnienie zaburzeń funkcji nerek w populacji.
Najczęstsze przyczyny przewlekłej niewydolności nerek w Polsce to (15):
• pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek (26,4%)
• nefropatia cukrzycowa (19,2%)
• cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (16,5%)
• nefropatia nadciśnieniowa (8,9%)
• wielotorbielowatość nerek (8,9%)
• przyczyny inne i nieznane (9,13%)
W ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost przypadków PNN jako konsekwencji
cukrzycy. Jest to obecnie druga co do częstości przyczyna PNN w naszym kraju,
podczas gdy w latach 90. była na miejscu czwartym. W USA cukrzyca jest główną
przyczyną PNN (4).
Według aktualnych danych, prawidłowe wartości GFR obniżają się wraz z wiekiem w
tempie około 1 ml/min/1,73m 2 pow. ciała na rok, począwszy od 20-30 roku życia.
Należy więc przyjąć, że u wszystkich osób w wieku podeszłym istnieje w pewnym
sensie "fizjologiczne" upośledzenie filtracji, co należy uwzględnić chociażby przy
dobieraniu dawek leków u tych chorych (4).
Biorąc pod uwagę fakt istnienia zaburzeń funkcji nerek o różnym stopniu nasilenia w
tak dużej grupie pacjentów, konieczne jest szerokie propagowanie, zwłaszcza wśród
lekarzy rodzinnych, zasad wczesnej profilaktyki progresji przewlekłej choroby nerek
(17).
Każda przewlekła choroba nerek może po różnym okresie czasu doprowadzić do
rozwoju niewydolności nerek, jako efektu uszkodzenia większości nefronów. Należy
też mieć na uwadze, że obok choroby podstawowej w progresji PChN istotne
znaczenie mają niekorzystne zmiany hemodynamiczne zachodzące w kłębuszkach
nerkowych oraz liczne zaburzenia metaboliczne, powstające na tle upośledzonej
funkcji nerek. W progresji PChN uczestniczą liczne czynniki, które można podzielić
na 3 grupy (4):
• niekorzystne konsekwencje zmniejszonej liczby nefronów
• czynniki ryzyka progresji PChN
• choroby lub zaburzenia współistniejące z PChN
Z punktu widzenia zapobiegania progresji PChN, największe znaczenie ma druga
grupa czynników, aczkolwiek nie można w żadnym wypadku pominąć dwóch
pozostałych. Wśród niekorzystnych konsekwencji zmniejszonej liczby nefronów
wymienić należy m.in. nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, mikroalbuminurię i
białkomocz, a wśród zaburzeń współistniejących z PChN należy wymienić przede
wszystkim cukrzycę, której skuteczne leczenie może istotnie opóźnić wystąpienie
niewydolności nerek (13).
Do najistotniejszych czynników ryzyka progresji PChN , które są możliwe do
modyfikacji terapeutycznej, zaliczyć należy:
• nadciśnienie tętnicze
• utrzymujący się białkomocz
• dieta bogatobiałkowa i wysokofosforanowa
• palenie tytoniu
• dyslipidemia
• niedokrwistość
• choroby sercowo-naczyniowe
• utrzymująca się aktywność choroby podstawowej
Niezwykle istotne w zapobieganiu progresji PChN jest zwiększenie świadomości
społecznej wśród pacjentów oraz lekarzy w zakresie przewlekłej choroby nerek, jej
etiologii oraz obrazu klinicznego. Należy położyć nacisk na edukację lekarzy w
zakresie wczesnego wykrywania przewlekłej choroby nerek - nie na etapie
zaawansowanej niewydolności, kiedy można już tylko opóźnić wystąpienie
dramatycznych skutków niewydolności nerek, ale w jak najwcześniejszej fazie
choroby. Obecnie rokowanie dla pacjentów z PChN jest złe: u 40% z nich rozwinie
się mocznica w ciągu 6 miesięcy od zgłoszenia się do nefrologa. Wcześniejsze
zgłoszenie się pod opiekę specjalisty mogłoby w istotny sposób wydłużyć czas do
momentu konieczności włączenia dializoterapii (8).
National Kidney Foundation opracowała program KEEP ( Kidney Early Evaluation
Program ) (20). Jest to program bezpłatnych badań przesiewowych dla osób
zagrożonych PChN, tzn. chorujących na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę oraz z
dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tych schorzeń i w kierunku chorób nerek.
Program ten ma za zadanie zmobilizować osoby, zwłaszcza młode, należące do
grupy "wysokiego ryzyka" do wykonania profilaktycznych badań, takich jak: pomiar
ciśnienia tętniczego, masy ciała oraz badan diagnostycznych:
• pomiar stężenia glukozy w surowicy krwi
• pomiar stężenia hemoglobiny w surowicy krwi
• badanie ogólne moczu
• badanie w kierunku mikroalbuminurii, białkomoczu oraz hematurii
• pomiar stężenia kreatyniny w surowicy krwi
• wyliczenie eGFR
Osoba, która podda się badaniom, jest następnie konsultowana przez lekarza lub
wykwalifikowanego pracownika medycznego (20).
Takie postępowanie zwiększa świadomość społeczną zagrożenia, a także pozwala
wykryć i otoczyć opieką medyczną osoby w bardzo wczesnym stadium PChN, dzięki
czemu udaje się opóźnić postęp choroby.
W naszym kraju Polskie Towarzystwo Nefrologiczne wdraża "Program wczesnego
wykrywania Przewlekłej Choroby Nerek", w którym jako główne cele przyjęto:
• zwiększenie świadomości na temat możliwości wystąpienia PChN i jej
konsekwencji
• położenie nacisku na wczesne rozpoznanie PChN
• leczenie interdyscyplinarne PChN
Program ten ma umożliwić jak najwcześniejsze wykrywanie PChN, a tym samym
objęcie opieką dużej grupy pacjentów, u których można w wielu przypadkach
zapobiec rozwojowi nefropatii, a przynajmniej w znacznym stopniu opóźnić jej
wystąpienie (8,16).
Modyfikacja czynników ryzyka progresji PChN
Podstawowe zalecenia w opiece nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek
obejmują (3,4,6,8,12):
• ścisłą kontrolę ciśnienia tętniczego, uwzględniającą nefroprotekcję
farmakologiczną (inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II (ARB)
• leczenie niedokrwistości w jej wczesnym stadium
• korektę dyslipidemii (statyny)
• kontrolę gospodarki wapniowo-fosforanowej
• ścisłą kontrolę glikemii u chorych z nefropatią cukrzycową
• dietę niskobiałkową
• unikanie stosowania leków i substancji nefrotoksycznych
• leczenie wszelkich infekcji i ognisk zapalnych (ostrych i przewlekłych)
• modyfikację stylu życia (przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu)
Kontrola powyższych czynników ma duże znaczenie u osób we wczesnych stadiach
PChN, u których nie występują jeszcze objawy kliniczne uszkodzenia nerek, u
pacjentów z zaawansowanym upośledzeniem funkcji nerek, jak również u chorych z
mocznicą.
Poniżej omówione zostaną najistotniejsze aspekty hamowania progresji PChN.
Część z nich została przedstawiona w artykule "Przewlekla choroba nerek i jej wpływ
na choroby serca i naczyń", stąd w niniejszym artykule pominięto zagadnienia tam
poruszone.
Kontrola ciśnienia tętniczego
Nadciśnienie tętnicze może być zarówno przyczyną, jak i skutkiem uszkodzenia
nerek. Najważniejszą rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego w przewlekłej
chorobie nerek odgrywa układ RAA (renina-angiotensyna-aldosteron). Jest to układ
niezmiernie ważny dla utrzymania homeostazy wodno-elektrolitowej organizmu, a co
za tym idzie - stałej objętości płynu wewnątrznaczyniowego oraz systemowego
ciśnienia krwi. W jego skład wchodzi kaskada związków, aktywowana przez reninę,
enzym syntezowany w aparacie przykłębuszkowym nerek. Najważniejsze bodźce
stymulujące produkcję reniny to: upośledzony przepływ krwi przez nerki
(niedotlenienie), zmniejszona reabsorpcja sodu w cewce dalszej nefronu oraz
stymulacja b1-adrenergiczna. Renina katalizuje reakcję przekształcenia
angiotensynogenu do angiotensyny I, która jest przekształcana następnie do
angiotensyny II, przy udziale konwertazy angiotensyny (18).
Przewlekłe pobudzenie układu RAA może prowadzić do szeregu niekorzystnych
następstw w układzie krążenia oraz w nerkach. Angiotensyna II powoduje wzrost
systemowego ciśnienia tętniczego, wzrost ciśnienia wewnątrz kłębuszka nerkowego,

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin