Nietrzymanie Moczu Referat.doc

Ceglarska Monika

Dąbrowska Renata

Fizjoterapia r III, gr. 2

 Nietrzymanie moczu

Nietrzymaniem moczu określa się mimowolne gubienie (wyciekanie moczu z dolnych dróg moczowych), będące przyczyną trudności higienicznych prowadzących do problemów socjalnych. Zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS) nietrzymanie moczu jest stanem, który zaburza funkcjonowanie chorego w społeczeństwie lub powoduje trudności w utrzymaniu higieny.

Dokładna częstość występowania nietrzymania moczu jest nieznana. Różne opracowania podają, że występuje ono średnio u 8–20 proc. kobiet w wieku 40–60 lat, które z innych powodów zgłaszają się po poradę do lekarza ogólnego. Należy zaznaczyć, że jedynie 16–20 proc. kobiet z objawami nietrzymania moczu zgłasza się do lekarza z powodu tej dolegliwości.

Ustalono statystycznie znamienne różnice w częstości występowania nietrzymania moczu u kobiet, zależne od miejsca zamieszkania. Przed menopauzą nietrzymanie moczu znacznie częściej występuje u kobiet zamieszkałych w miastach, natomiast po menopauzie (po 50. roku życia) częściej występuje u kobiet mieszkających na wsi. Różnicę tę próbuje się wyjaśnić mniejszą masą urodzeniową dzieci urodzonych przez kobiety zamieszkujące miasta oraz większą sprawnością przepony moczowo- -płciowej u kobiet ze środowisk wiejskich w związku z wielofunkcyjnym charakterem ich pracy.
Urazy, na jakie narażone są narządy miednicy mniejszej podczas porodu, są uznawane za jedną z głównych przyczyn wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Liczba porodów ma mniejsze znaczenie niż ich przebieg.
Na częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet ma również wpływ charakter pracy zawodowej. Kobiety pracujące fizycznie, w zawodach wymagających podnoszenia ciężarów, narażone są częściej na wystąpienie tej choroby niż kobiety z innych grup zawodowych.

Bezpośrednią przyczyną nietrzymania moczu u kobiet jest utrata właściwego podparcia podstawy pęcherza moczowego i cewki moczowej związana z osłabieniem przepony moczowo-płciowej miednicy mniejszej. Podczas wypełniania się pęcherza moczowego z fizjologiczną szybkością, ciśnienie wewnątrzpęcherzowe początkowo powoli wzrasta, pomimo zwiększania się objętości moczu w pęcherzu. W pierwszej fazie wypełnianie pęcherza moczowego zależy od biernej elastyczności jego mięśni. W następnej fazie, po osiągnięciu w pęcherzu ciśnienia krytycznego, trzymanie moczu jest wynikiem skomplikowanego udziału bodźców dochodzących do cewki moczowej z ośrodków rdzenia kręgowego. Wzrastające ciśnienie wewnątrzpęcherzowe, spowodowane gromadzeniem się moczu, jest odpowiedzialne za rozpoczęcie zależnego od woli opróżniania pęcherza moczowego.

Badania ułatwiające diagnozowanie nietrzymania moczu

Rozróżnia się następujące rodzaje nietrzymania moczu:
- wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress incontinence),
- nietrzymanie moczu z powodu parć naglących (urge incontinence),
- nietrzymanie moczu z przepełnienia (ischuria paradoxa),
- nietrzymanie moczu z innych przyczyn.

Nietrzymanie moczu z powodu parć naglących jest spowodowane niekontrolowanym skurczem mięśni pęcherza moczowego, wskutek wtórnego podrażnienia mięśnia wypieracza (urge incontinence – nie do opanowania), powodującego wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, które przewyższa opór cewki moczowej. Charakteryzuje się dużą objętnością gubionego moczu. W tym typie choroby występuje również gwałtowne gubienie moczu w nocy.

Nietrzymanie moczu z przepełnienia jest spowodowane zaleganiem moczu w pęcherzu, prowadzącym do wzrostu ciśnienia wewnątrzpęcherzowego. W badaniu fizykalnym wyczuwalny jest w podbrzuszu powiększony, napięty pęcherz moczowy. Objawem charakterystycznym jest okresowe gubienie niewielkich ilości moczu w miarę przepełniania się pęcherza moczowego. Ten typ nietrzymania moczu obserwuje się jako powikłanie długotrwałej cukrzycy, w niedokrwistości złośliwej niedobarwiłej, w której dochodzi do uszkodzenia rogów tylnych rdzenia kręgowego. Uszkodzenie to znosi odruch bólu, prowadząc do wypełnienia pęcherza dużą ilością moczu.

Inne rzadkie przyczyny nietrzymania moczu są spowodowane zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego, powodującymi utratę kontroli mikcji i potrzeby oddawania moczu. Obserwuje się to w stwardnieniu rozsianym (SM), wylewach i zakrzepach mózgowych, uszkodzeniach rdzenia kręgowego i jego wadach wrodzonych.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Pierwszą definicję wysiłkowego nietrzymania moczu (stress incontinence) przedstawił Holland w 1928 r. Definicja jest aktualna do dnia dzisiejszego i akceptowana przez Międzynarodowe Towarzystwo Utrzymania Moczu (Internacional Continence Society). Przedstawia się następująco:
Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet (wnm) polega na mimowolnym wypływaniu moczu przez cewkę moczową w momencie wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego, któremu nie towarzyszy uczucie parcia na mocz. Nagły wzrost ciśnienia śródpęcherzowego wywołany jest napinaniem mięśni brzucha podczas kaszlu, kichania, śmiechu czy podnoszeniu ciężkich przedmiotów. W krańcowych przypadkach mocz wypływa przez cewkę także w pozycji leżącej i bez napinania mięśni tłoczni brzusznej.

W codziennej praktyce lekarskiej rozróżnia się III stopnie nasilenia wysiłkowego nietrzymania moczu:
I – nietrzymanie moczu występujące jedynie w pozycji stojącej, w trakcie zwiększonego napięcia tłoczni brzusznej (np. gwałtowny kaszel, kichnięcie, śmiech),
II – nietrzymanie moczu występujące stale, w następstwie wysiłku fizycznego związanego z napięciem mięśni brzucha (np. podnoszenie ciężkich przedmiotów, gwałtowna zmiana pozycji, wchodzenie z obciążeniem po schodach),
III – nietrzymanie moczu występujące w pozycji leżącej, nawet przy niewielkim wzroście ciśnienia śródbrzusznego (np. zmiana pozycji w łóżku).

Wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje częściej przed menopauzą, w odróżnieniu od nietrzymania moczu z powodu parć naglących, którego częstość zwiększa się po menopauzie. Wśród chorych kierowanych do szpitali z powodu nietrzymania moczu 50 proc. stanowią kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, a 33 proc. z powodu urge continence (naglące parcia). U pozostałych nietrzymanie moczu jest związane z zakażeniami układu moczowego, neuropatią cukrzycową, zaburzeniami ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego lub zmianami topografii narządów miednicy mniejszej po przebytych zabiegach ginekologiczno-chirurgicznych.

Kobieta z objawami nietrzymania moczu wymaga przeprowadzenia badań, mających na celu ustalenie rzeczywistej przyczyny choroby. Zakres badań dodatkowych zależy od charakteru i stopnia zgłaszanych dolegliwości oraz od wieku pacjentki. Prawidłowe ustalenie przyczyny nietrzymania moczu pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia. Wśród badań, które należy przeprowadzić powinny się znaleźć:
- wywiad pozwalający ocenić czas wystąpienia gubienia moczu, jego charakter, przebyte zabiegi operacyjne, wstępną ocenę stanu hormonalnego (czy występują zaburzenia miesiączkowania, czy pacjentka zaobserwowała objawy wypadowe),
- badanie ginekologiczne – pozwalające ocenić stan przepony moczowo-płciowej, obniżenie ścian pochwy, obniżenie narządu rodnego,
- wykonanie próby kaszlowej (nazwanej próbą Marschalla lub Bonneya) – w pozycji leżącej, przy wypełnionym pęcherzu moczowym kaszel powoduje wypływ moczu z cewki moczowej,
- test podpaskowy – pacjentka po wypiciu jednego litru płynu zakłada suchą podpaskę i w zależności od techniki badania przez okres godziny wykonuje czynności dnia codziennego (chodzenie po schodach, kucanie, schylanie się, kaszel) – test jest pozytywny, gdy podpaska wykaże przyrost wagi o 2 gramy.

Jeżeli wstępna diagnostyka potwierdza zgłaszane przez pacjentkę nietrzymanie moczu, następne badania specjalistyczne – badanie urograficzne, badania urodynamiczne, w skład których wchodzą: urofluometria wolna, badanie przepływowe w fazie napełniania i opróżniania pęcherza, profilometria cewkowa, cystouretrografia mikcyjna – wykonywane są w specjalistycznych pracowniach.

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu dostosowuje się do nasilenia objawów choroby. Zaleca się w nietrzymaniu moczu postępowanie stopniowe – od najmniej obciążającego kobietę leczenia zachowawczego do leczenia chirurgicznego. Poniżej przedstawiono przykłady leczenia zachowawczego.

Nauczanie pacjentki właściwego postępowania podczas mikcji
U części pacjentek można uzyskać poprawę trzymania moczu tylko dzięki radom opartym na analizie zwyczajów mikcji. Zaleca się oddawanie moczu o ustalonych godzinach i stopniowe zwiększanie odstępów czasu między oddawaniem moczu. Zaleca się oddawanie moczu co 30–60 min zwiększając ten czas co tydzień o ok. 15–30 min, aż uzyska się wymagane okresy między mikcjami bez samoistnego oddawania moczu w przerwach. Pacjentki stosujące ten typ ćwiczeń poprawę całkowitą osiągnęły w 12 proc., a częściową poprawę, ocenianą na ok. 50 proc. podawało 75 proc. chorych.
 

Kinezyterapia
Ćwiczenia mięśni przepony moczowo-płciowej w ramach gimnastyki rehabilitacyjnej, mającej na celu wzmocnienie tej grupy mięśni, nazywa się ćwiczeniami Kegela, który wprowadził je pod koniec lat 40. Polegają one na świadomym napinaniu i relaksacji mięśnia dźwigacza mięśnia odbytu. Ćwiczenia należy prowadzić minimum przez 3 mies. W czasie ćwiczeń należy sprawdzać czy chora kurczy właściwe mięśnie. Można to sprawdzić podczas badania ginekologicznego. Ćwiczenia mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla) wzmacniają siłę mięśni zwieraczy pęcherza. – poprawność wykonywania powyższych ćwiczeń, jak i ich kontrola, możliwa jest za  pomocą  odpowiednich metod i urządzeń  zwanych biofeedback Stosuje się stożki pochwowe o zwiększającej się masie. Stożek pacjentka zakłada do pochwy codziennie na 15 min rano i wieczorem, z zaleceniem utrzymania go w pochwie skurczem mięśni przepony miednicy. Zakładanie kolejnych, coraz cięższych stożków powinno sprzyjać wzmocnieniu siły mięśni przepony miednicy. Stosuje się również elektrostymulację odpowiednich grup mięśni. Wyniki ćwiczeń z zastosowaniem tych technik wskazują, że poprawę lub całkowite wyleczenie można zaobserwować u 54–95 proc. kobiet poddanych tej terapii.

W I stopniu wysiłkowego nietrzymania moczu stosuje się głównie leczenie zachowawcze: ćwiczenia gimnastyczne wzmacniające mięśnie przepony moczowo-płciowej, leczenie zakażeń układu moczowego, substytucyjne leczenie hormonalne. W II i III stopniu nasilenia wysiłkowego nietrzymania moczu proponuje się pacjentkom leczenie chirurgiczne. Wybór sposobu operacji zależy od nasilenia objawów oraz od zmian topografii narządów miednicy mniejszej. O znaczeniu tego problemu świadczy liczba ponad 100 opisanych sposobów chirurgicznego leczenia.

Elektrostymulacja.  Aparaty  elektryczne umożliwiają również wzmocnienie mięśni, wywołując ich skurcz; mogą mieć działanie przeciwbólowe, jak również rozkurczowo-rozluźniające w przypadkach nadmiernych skurczów pęcherza.

Neurostymulacja magnetyczna NeoControl® powoduje wzmocnienie mięśni pęcherza moczowego, zwieraczy oraz mięsni dna miednicy w wyniku stymulacji nerwowej i co za tym idzie skurczów mięśni wywołanych pulsującym polem magnetycznym

Leczenie operacyjne. U określonych pacjentów leczenie operacyjne usuwa przyczynę nietrzymania moczu. Leczenie to stosuje się w przypadkach:

§          Konieczności odtworzenia prawidłowych warunków anatomicznych.

§          Konieczności usunięcia przeszkody blokującej odpływ moczu.

§          Konieczności wzmocnienia osłabionych mięsni dna miednicy

§          Konieczności powiększenia objętości pęcherza moczowego.

Istnieje wiele różnych technik operacyjnych stosowanych w przypadkach nietrzymania moczu. Rodzaj zaproponowanej operacji zależeć będzie od typu i przyczyny schorzenia.
Dobre wyniki chirurgicznego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu uzyskuje się u 80–90 proc. operowanych. Należy zaznaczyć, że w miarę upływu czasu od przebytego naprawczego zabiegu operacyjnego dochodzi do nawrotu dolegliwości, o czym należy poinformować kwalifikowaną do zabiegu pacjentkę.

Leczenie farmakologiczne
Everett w 1941 r. przedstawił hipotezę, że zmniejszenie stężenia estrogenów w obrębie komórek nabłonka cewki moczowej jest przyczyną zanikowego, starczego zapalenia cewki moczowej. Susset w 1978 r. wykazał, że w miarę procesu starzenia mięśnie gładkie cewki moczowej są zastępowane przez włókna tkanki łącznej, głównie kolagen. Cardozo i wsp. (1995) wykazali, że zmiany w nabłonku cewki moczowej u kobiety są zależne od niedoboru estrogenów w okresie menopauzy. Powyższe obserwacje były m.in. przyczyną wprowadzeniem zastępczej substytucji hormonalnej wykazując, że nietrzymanie moczu może całkowicie ustąpić lub znacznie zmniejszyć swoje nasilenie po zastosowaniu leczenia hormonalnego. Szczególnie wyraźną poprawę obserwuje się u pacjentek w początkowym okresie po menopauzie. Stosuje się w tej grupie kobiet klasyczną, hormonalną terapię zastępczą doustną lub plastry pozwalające na przezskórne wchłanianie hormonów. W celu poprawy efektu stosuje się także leczenie miejscowe – globulki dopochwowe zawierające estriol. Tego rodzaju leczenie hormonalne winno być prowadzone w ścisłej współpracy z lekarzem ginekologiem opiekującym się pacjentką.

Stosuje się także leki o działaniu spazmolitycznym na drogi moczowe, np. chlorowodorek oksybutoniny. Jest to najskuteczniejszy lek stosowany w leczeniu nietrzymania moczu, głównie związanego z nagłymi parciami. Jest to lek cholinolityczny, powodujący relaksację mięśnia wypieracza pęcherza przez hamowanie aktywności głównego neuroprzekaźnika pęcherza moczowego – acetylocholiny – oraz mającego bezpośredni wpływ relaksujący na mięsień wypieracz pęcherza moczowego. Lek ten zwiększa pojemność pęcherza moczowego, zmniejsza częstość mikcji, opóźnia pierwszą potrzebę mikcji i wykazuje szybkie działanie. Stosuje się go głównie w nietrzymaniu moczu spowodowanym naglącym parciem, jak również w neurogennych zaburzeniach pęcherza moczowego. Stosowanie leku regularnie, w równych odstępach czasu, pozwala na znaczne zmniejszenie uciążliwych dla pacjentki objawów.

Bardzo ważnym czynnikiem sprzyjającym poprawie trzymania moczu jest leczenie zakażeń układu moczowego. Leczenie winno być przeprowadzone po ustaleniu czynnika chorobotwórczego na podstawie prawidłowo przeprowadzonego posiewu moczu (po dokładnym umyciu zewnętrznych narządów płciowych mocz do badania winien być oddany ze środkowego strumienia do jałowego pojemnika) i oznaczeniu antybiotykowości wyhodowanych szczepów bakteryjnych.