10. DNA MOCZANOWA

Nadmiar kwasu moczowego występuje u około 20 % mężczyzn i u 3% kobiet. Dna występuje u około 1% populacji osób dorosłych. Szczyt zachorowań występuje u mężczyzn w wieku 40-50 lat, a u kobiet w wieku powyżej 60 lat.

Dna często współistnieje z czterema chorobami metabolicznymi (zespół X): otyłością (typu androidalnego), cukrzycą typu II, hiperlipoproteinemią i nadciśnieniem tętniczym.

Etiologia

A.    Dna pierwotna

Dna jest to zaburzenie o charakterze dominującym w przemianie kwasu moczowego z dodatnim bilansem tego kwasu. Dochodzi do zaburzenia jego wydalanie przez nerki. Prowadzi to do odkładania się moczanów w chrząstkach stawów, w błonie maziowej, pochewkach ścięgnowych, kaletkach maziowych, w chrząstce małżowin usznych i nerkach.

B.     Wtórna hiperurykemia:

1.      Zwiększenie wytwarzania kwasu moczowego:

Zwiększenie przemiany kwasów nukleinowych w białaczkach, policytemii, chorobach nowotworowych leczonych cytostatykami i promieniowaniem, w niedokrwistościach hemolitycznych

2.      Zmniejszenie wydalania kwasu moczowego z moczem:

-          choroby nerek

-          kwasica mleczanowa

-          kwasica w ketozie

-          leki moczopędne

Objawy kliniczne:

Okresy choroby:

I     Bezobjawowa hiperurykemia (o wiele częstsza niż dna objawowa)

II    Ostry napad dny

III   Okres międzynapadowy (bez objawów między napadami)

IV   Przewlekła dla z nieodwracalnymi zmianami w stawach

Ostry napad dny:

Czynnikami wywołującymi są nadużycia w jedzeniu i piciu alkoholu, stres i inne. Ostre napady dny mają miejsce najczęściej u mężczyzn w wieku 40 – 50 lat.

Występuje nagle, w pełni zdrowia, często nocą ( może być poprzedzony urazem ),  jako bardzo bolesne zapalenie jednego stawu, najczęściej podstawy palucha ( podagra –  z powodu przeczulicy koc nie jest tolerowany ), z zaczerwienieniem skóry, nadmiernym uciepleniem i obrzmieniem odpowiedniego stawu. Innym umiejscowieniem zmian zapalnych są łuk stopy, pięta, stawy skokowe, kolanowe i staw podstawy kciuka (chiragra). W dnie wieku starczego może dochodzić do wielostawowych napadów choroby, przy czym zajęte mogą być nietypowe stawy. Po kilku dniach do trzech tygodni napad wygasa samoistnie. Często występuje złuszczanie naskórka.

Ostry napad dny występuje z ogólnymi objawami zapalenia.

Przewlekła dna:

Obecnie jest rzadko spotykana, występuje u osób nie leczonych konsekwentnie. Występują guzki dnawe i objawy destrukcji kostnej i stawowej. Ryzyko nawrotów napadów dny i rozwoju dny przewlekłej z wytwarzaniem guzków dnawych wiąże się z nasileniem i czasem trwania hiperurykemii.

Guzki dnawe:

a.       guzki dnawe części miękkich (małżowina uszna, paluch, pięta, łokieć)

b.      guzki kostne (rozpoznanie radiologiczne)

-          nieregularne lub okrągławe ubytki kostne w pobliżu stawów (usura)

spowodowane tworzeniem guzków wewnątrzkostnych

-          kubkowate okaleczenia stawów w kościach tworzących staw

-          wnikanie ciernistych osteofitów do guzków

-          otaczanie osteofitami guzka niszczącego część korową kości

Objawy nerkowe

a.       kamica moczanowa

b.      dna moczanowa

Należy zwrócić uwagę na fakt, iż ostre zapalenie jednego stawu u mężczyzny, z typowym umiejscowieniem, przemawia przede wszystkim za dną, a w dalszym różnicowaniu bierze się pod uwagę odczynowe zapalenie stawu.

Rozpoznanie różnicowe

Infekcyjne zapalenie stawów jest najważniejsza chorobą wymagającą różnicowania z dną. O jego rozpoznaniu decyduje dodatni wynik posiewu płynu stawowego.

Uraz – łącznie ze złamaniami małych kości stopy, o rozpoznaniu decyduje wynik badania radiologicznego.

Dna rzekoma ( chondrokalcynoza, pirofosforanowe zapalenie stawów ), ostre zapalenie błony maziowej stawów spowodowane jest kryształami o słabej dodatniej dwułomności. Ponadto w chrząstce stawowej szklistej i włóknistej obecne są złogi wapniowe nieprzepuszczalne dla promieni X, a przebieg kliniczny jest łagodniejszy niż w dnie.

Reumatyzm palindromiczny ( ostre napady zapalenia jednego lub wielu stawów ). Występują u osób w średnim lub starszym wieku. Jego początek jest bardziej nagły, a ból równie silny jak w dnie. Zapalenie stawów całkowicie ustępuje po 1-3 dniach. Objawy reumatyzmu palindromicznego mogą zwiastować reumatoidalne zapalenie stawów.

Leczenie:

1.      Dieta

-          normalizacja masy ciała

-          dieta ubogopurynowa, należy ograniczyć spożycie mięsa , nie jeść podrobów, sardynek, rosołów

-          rezygnacja z alkoholu

-          unikać leków moczopędnych zmniejszających wydalanie kwasu moczowego

2.      Leczenie farmakologiczne

Celem farmakoterapii jest :

-          likwidacja objawów ostrego zapalenia poprzez podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych

-          zapobieganie występowaniu kolejnych, ostrych napadów dny przez codzienne podawanie kolchicyny

-          zapobieganie dalszemu odkładaniu się kryształów moczanów i doprowadzenie do pełnego wchłonięcia istniejących guzków dnawych

3.      Fizjoterapia.

Celem leczenia fizjoterapeutycznego jest miejscowe działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwobrzękowe.

W postaci ostrej co 1-2 godzin stosowane są miejscowe okłady chłodzące.

W postaci przewlekłej stosuje się;

-          promienie ultrafioletowe, naświetlania całkowite usprawniają wydzielanie kwasu moczowego przez nerki

-          prądy interferencyjne na staw zajęty procesem chorobowym o natężeniu nie wywołującym skurczów mięśni

-          prądy diadynamiczne ( DF i eP), codziennie o natężeniu aż do granicy tolerancji

-          ultradźwięki miejscowo lub segmentarnie

-          masaż tkanki łącznej miejscowo lub segmentarnie

-          kąpiele lecznicze ( ciepłe ) solankowe i siarczanowe

-          leczenie uzdrowiskowe, kąpiele radonowe, siarczkowo – siarkowodorowe

Kinezyterapia

Cel : poprawa przemiany materii i utrzymywanie sprawności ruchowej stawów;

-          ćwiczenia ogólnokondycyjne

-          turystyka ( nie wysokogórska )

-          jazda  na rowerze

-          ćwiczenia czynne

-          ćwiczenia bierne

Zwracamy szczególną uwagę na ruchy w stawach zajętych procesem chorobowym. Ćwiczenia nie powinny przekraczać granicy bólu i należy je prowadzić tylko w okresach między napadami.

Rokowanie

Współczesne leczenie dny moczanowej pozwala większości chorych na prowadzenie normalnego trybu życia. Wcześniejsze wdrożenie leczenia ma istotny wpływ na rokowanie. W przypadku zaawansowanej choroby guzki dnawe mogą zostać całkowicie wchłonięte, czynność stawów może ulec poprawie, a proces powodujący upośledzenie czynności nerek – zahamowany. Dna ma zwykle cięższy przebieg, jeśli początek choroby wystąpił przed 30 rokiem życia. Kamica nerkowa moczanowa lub szczawianowa rozwija się u 20% chorych. Nie leczona postępująca dysfunkcja nerek związana ze współistniejącą cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, prowadzi do dalszego upośledzenia wydalania moczanów, przyśpiesza wystąpienie zmian w stawach i jest najczęstszą przyczyną zgonów w przebiegu dny moczanowej.

5