Dna moczanowa (arthritis urica)
Jest to nawrotowe, ostre zapalenie stawów obwodowych spowodowane odkładaniem się w stawach, ścięgnach i tkankach okołostawowych kryształów moczanu sodu, które wytrącają się przy nadmiernym stężeniu kwasu moczowego w płynach ustrojowych. Zwiększony zasób kwasu moczowego we krwi to hiperurykemia. Nowoczesne metody leczenia pozwalają chorym na prowadzenia normalnego trybu życia i chronią przed nawrotami napadów dny oraz trwałymi zmianami w stawach, jeśli tylko rozpoznanie zostało ustalone odpowiednio wcześnie i przestrzegane są zalecenia lekarskie.
Choroba początkowo ma charakter napadowy, w okresie późniejszym dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach (co może być przyczyną deformacji) i objawów narządowych (mózgowe, sercowe, żołądkowo-jelitowe, nerwobóle, zapalenie nerwów, zapalenie oskrzeli). Choroba ta dotyczy głównie mężczyzn (90%) rozpoczyna się zwykle między 40. a 45. rokiem życia, u kobiet nieco później. Dna ma cięższy przebieg jeżeli rozpocznie się przed 30. rokiem życia. Ryzyko napadu dny nasila się wraz ze wzrostem stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi.
Choroby towarzyszące dnie to najczęściej: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hiperlipoproteinemia. U chorych istnieje skłonność do wczesnych zmian miażdżycowych w naczyniach i wzrasta ryzyko zawału serca i śmiertelności z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.
Przyczyny:
Dna moczanowa to choroba spowodowana zaburzeniem przemiany kwasu moczowego w wyniku której dochodzi do zwiększenia wytwarzania kwasu moczowego ze składników żywnościowych zawierających puryny (mięso zwłaszcza wieprzowiny, nadmiar potraw tłustych, bogatych w białko, nadmierne spożycie alkoholu i kawy) bądź też niedostatecznym wydalaniem kwasu moczowego z organizmu. Choroba może wynikać z bezpośredniego zaburzenia przemiany tego kwasu w organizmie, a może też ujawnić się w przebiegu wielu innych chorób , między innymi niedokrwistości, białaczek, chorób nerek.
Czynniki te sprzyjają odkładaniu się głównie w stawach, ścięgnach, kaletkach maziowych lub w małżowinie usznej kryształków soli kwasu moczowego. Powstają tzw. guzki dnawe (inaczej artretyczne).
Dna pierwotna jest występującym rodzinnie zaburzeniem metabolizmu kwasu moczowego polegającym na:
· Upośledzeniu wydalania kwasu moczowego przez nerki będącego przyczyną ponad 99% choroby
· Skłonności organizmu do wytwarzania nadmiaru kwasu moczowego – stanowi to ok. 1% przypadków choroby i jest najczęściej spowodowane niedoborem fosforybotransferazy hipoksatynowoguaninowej (HG-PRT). Postać ta może przebiegać jako dziedziczony recesywnie genem X zespół Lecha-Nychana (poniżej 1% prawidłowej aktywności enzymu) na który składa się hiperurykemia, postępująca niewydolność nerek i objawy neurologiczne lub jako zespół Kelleya-Seegmillera (aktywność enzymu od 1-20% wartości prawidłowych) na który składa się hiperurykemia, kamica nerkowa i zaburzenia neurologiczne. Rzadziej zwiększenie produkcji kwasu moczowego może być spowodowane nasiloną aktywnością syntetazy fosforybozylopirofosforanowej (synteza PRPP)
Napadom dny sprzyjają: dieta bogata w związki purynowe, alkohol, nadmierny wysiłek fizyczny, przechłodzenie, kuracje głodowe.
Dna wtórna polega na:
· Nadmiernym wytwarzaniu kwasu moczowego w organizmie występującym u chorych ze zwiększoną przemianą kwasów nukleinowych w przebiegu białaczek, czerwienicy prawdziwej, chemioterapii nowotworów, radioterapii oraz niedokrwistości
· Upośledzeniu wydalania kwasu moczowego w przebiegu przewlekłych chorób nerek, kwasicą ketonową w przebiegu cukrzycy lub głodzenia, przyjmowaniem niektórych środków moczopędnych
Objawy kliniczne:
Dna jest zespołem objawów, na który składają się:
- nawrotowe, ostre zapalenie stawów lub części miękkich okołostawowych
- przewlekła artropatia
- guzki dnawe
- kamica i przewlekłe zapalenie nerek
- hiperurykemia
Obok objawów podstawowych spotyka się zmiany w różnych układach i narządach poza narządem moczowym. Podstawową przyczyną objawów dny jest zwiększony zasób kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia) i w płynach tkankowych. Rozpoznanie potwierdza podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy oraz zwiększone wydalanie jego z moczem oraz zwiększony stosunek stężeń kwasu moczowego i kreatyniny. Patognomiczne (typowe tylko dla dny) jest stwierdzenie w tkankach lub w płynie stawowym igiełkowatych kryształów moczanów wolnych lub sfagocytowanych. Badanie RTG może wykazać okrągławe ubytki tkanki kostnej podchrzęstnej.
W przebiegu choroby wyróżnia się 3 okresy:
1. Okres bezobjawowej hiperurykemii – występuje ryzyko dny stawowej, guzków dnawych lub zmian w nerkach. Niebezpieczeństwo jest tym większe, im wyższe jest stężenie kwasu moczowego w surowicy.
2. Okres napadów dny – napad może być wywołany przez różne czynniki tj. urazy mechaniczne, dieta bogatopurynowa, niektóre leki, alkohol, zabiegi operacyjne, zwiększony wysiłek fizyczny i wiele innych. U większości chorych atak zaczyna się nagle, przeważnie nad ranem. Objawom zapalenia stawu mogą towarzyszyć dreszcze, gorączka. Głównym objawem jest silny ból i bolesność dotykowa stawu. Pojawia się obrzęk, wysięk, skóra w okolicy stawu jest zaczerwieniona, napięta. Pierwszy napad dotyczy zwykle jednego stawu, przeważnie śródstopno-palcowo pierwszego. Napady występują rzadziej w stawach skokowych i kolanowych, a tylko w 13% przypadków w stawach kończyn górnych. U ok. 10% zapalenie może dotyczyć równocześnie wielu stawów, albo przenosić się z jednego stawu na inny. Napad dny nie leczony trwa od 10 dni do 3 tygodni i przeważnie wygasa samoistnie. Napady powtarzaja się w różnych odstępach czasu, na początku choroby co 1 – 2 lata, w późniejszym okresie coraz częściej . Początkowo w okresach między napadami nie stwierdza się żadnych objawów, z czasem dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach.
3. Dna przewlekła – po upływie 5 – 10 lat rozwija się przewlekłe zapalenie wielostanowe. Narastają złogi moczanu sodu (guzki dnawe) w okolicy stawów najczęściej śródstopno-palcowych, małżowin usznych, rzadziej w obrębie rąk, ścięgien Achillesa i innych okolicach ciała. Guzki mogą powstawać w tkance łącznej każdego narządu. Dochodzi do odkładania złogów w chrząstce stawowej i w warstwie podchrzęstnej kości, prowadzących do zniszczenia tych tkanek i do przewlekłych zmian zapalno-zwyrodnieniowych stawów. U około 20 – 40% chorych na dnę obserwuje się białkomocz. Hiperurykemia może powodować różne rodzaje zmian zapalnych w nerkach. Dochodzi do powstania kamieni w drogach moczowych.
Częstość kamicy w dnie pierwotnej wynosi ok. 10%, natomiast w przebiegu dny wtórnej, np. po leczeniu cytostatykami, może dochodzić do 40%. Niewydolność nerek jest przyczyną ok. 10% zgonów chorych na dnę.
Badanie radiologiczne: Zmiany radiologiczne w artropatii dnawej zależą od odkładania się moczanów w chrząstkach, kościach i częściach miękkich okołostawowych. Odkładające się złogi moczanowe w kościach powodują powstanie ubytków osteolitycznych, początkowo brzeżnie w przystawowych odcinkach kości, potem również wewnątrzstawowo. Ubytki te w obrazie radiologicznym mają kształt okrągławych, ostro obrysowanych nadżerek lub geod. Brzeżne nadżerki mają często charakterystyczny wygląd przyrównywany do halabardy. Szpara stawowa jest zwężona, ale na pewnym odcinku zachowana. Nie stwierdza się uogólnionego zaniku kostnego, chociaż miejscowy zanik może występować w przewlekłym procesie, przy dużej destrukcji kostnej. Zmiany w kościach zwykle nie są symetryczne.
Często zmiany radiologiczne obserwuje się w rękach i stopach. Wczesnym umiejscowieniem dny moczanowej jest często staw śródstopno-paliczkowy I i staw międzypaliczkowy palucha. W dużych stawach obraz radiologiczny zmian jest podobny. W tkankach miękkich przystawowych niekiedy widoczne są słabo wysycane guzowate twory, tzw. guzki dnawe (tophi), odpowiadające złogom moczanowym. Zniszczenie chrząstki i nasad kostnych oraz zniszczenie ścięgien przez złogi może powodować znaczna deformację stawów, przykurcze i podwichnięcia. Nieraz obserwowano ankilozę kostną. Czasami występują odczyny okostnowe w kościach śródręcza i śródstopia. W okolicy kości piętowej i stawu łokciowego mogą występować skostnienia przyczepów ścięgien.
Postępowanie:
v W ostrym napadzie dny
Polega na przyjmowaniu kolchicyny, która powoduje zwykle natychmiastowy efekt terapeutyczny. Bóle stawowe zmniejszają się po 12 godzinach od rozpoczęcia leczenia i ustępują całkowicie po 36-48 godz. Leczeniu może towarzyszyć biegunka i niebezpieczne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej dlatego konieczna jest stała kontrola lekarska. W opanowaniu ostrych ataków dny zaleca się przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych z jednoczesnym przyjmowaniem leków osłaniających żołądek. W czasie leczenia ważne jest aby chory przyjmował minimum 3l płynów/dobę w celu zapobiegnięcia odwodnieniu i zmniejszenia wytrącania się moczanów w nerkach. Niekiedy celowe może być unieruchomienie chorego stawu oraz przyjmowanie dwuwęglanu sodu lub cytrynianu w celu alkalizacji moczu.
v W okresie międzynapadowym
Polega na podawaniu leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego. Leki powinny być tak dobrane aby utrzymać prawidłowe stężenie kwasu moczowego. Należy unikać jednoczesnego przyjmowania salicylanów, które hamują wydalanie kwasu moczowego natomiast przeciwbólowo można przyjmować paracetamol. W leczeniu chorych z nawracającymi epizodami wydalania kamieni moczanowych oraz ciężką dysfunkcją nerek wskazane jest podawanie leków hamujących powstawanie kwasu moczowego.
Stosowane zabiegi:
· W okresie napadu dny - chłodzące okłady na obrzękłe i bolesne stawy lub krioterapię.
· W okresie międzynapadowym (dobierane ostrożnie i indywidualnie gdyż zbyt silne bodźce mogą spowodować napad dny) mają na celu:
Usprawnienie przemiany materii
Usprawnienie układu krążenia
Miejscowe działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwobrzękowe
Usprawnienie wydalania kwasu moczowego przez nerki (promieniowanie nadfioletowe)
ü Fizykoterapia:
parafinoterapia, promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, diatermia krótkofalowa, terapuls, ultradźwięki, masaż wirowy, sauna, kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, okłady z papki borowinowej, okłady z pasty borowinowej.
ü Masaż
Przed zabiegiem konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym chorego, a także dokonanie pomiarów czynności układu oddechowego i krążenia.
Masaż dobieramy indywidualnie i ostrożnie, pamiętając że zbyt silne bodźce mogą wywołać napad dny.
We wczesnym okresie, kiedy zmiany sercowo-naczyniowe i narządowe są niewielkie, masaż ma na celu usprawnienie krążenia ogólnego, poprawę pracy ukł. moczowego i działanie miejscowe prowadzące do likwidowania odkładających się złogów. W tym celu wykonujemy masaż ogólny stosując techniki rozluźniające (głaskania i dużo rozcierań). W obrębie kończyn masujemy miejsca poniżej i powyżej stawu chorego oraz sam staw. Do tego opracowania można dołączyć masaż segmentarny stosowany w chorobach układu moczowego. W przypadku dłużej trwającej choroby, gdy występują zmiany zwyrodnieniowe w chorych stawach, guzy dnawe i zmiany narządowe (szczególnie w układzie sercowo-naczyniowym), najskuteczniejszy i nie obciążający układu krążenia będzie masaż segmentarny stosowany w chorobach serca, płuc, naczyń obwodowych kończyn górnych i dolnych lub w chorobach układu moczowego, w zależności od aktualnych dolegliwości pacjenta. Okolicę stawu i sam staw omijamy. Mimo utrzymującego się obrzęku nie stosujemy drenażu limfatycznego, ze względu na możliwość pogorszenia stanu zdrowia.
ü Kinezyterapia
Ćwiczenia wykonuje się wyłącznie w okresach międzynapadowych. W okresie późniejszym, przy występowaniu zmian chorobowych w sercu, płucach czy nerkach, stosujemy ćwiczenia jak w danej jednostce chorobowej.
Celem kinezyterapii jest:
- poprawa krążenia i przemiany materii
- ograniczenie odkładania się moczanów w tkankach
- utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach objętych procesem chorobowym
Jeżeli stan chorego pozwala, wykonujemy:
- ćwiczenia i ruchy bierne kończyn górnych oraz ćwiczenia oddechowe w pozycji leżącej
- ćwiczenia czynne w odciążeniu, samowspomagane i manualne dla stawów ręki i stopy, z zastosowaniem bloczków i drobnego sprzętu
- codzienne ćwiczenia czynne wolne kończyn i tułowia, prowadzone w tempie umiarkowanym bez powodowania zmęczenia
- w przypadku wystąpienia zniekształceń i przykurczów można stosować gimnastykę podwodną w basenach z ciepłą wodą i ćwiczenia czynne w pełnych zakresach ruchu.
NIE stosujemy redresji biernej.
W postępowaniu terapeutycznym ważne jest także odpowiednie odżywianie i unikanie otyłości. Należy wykluczyć z diety pokarmy bogate w związki purynowe, potrawy smażone, pieczone, duszone i alkohol. Posiłki należy spożywać regularnie, ostatni na 3-4 godziny przed snem, ponieważ w nocy w czasie snu zwiększa się ilość zatrzymywanego w ustroju kwasu moczowego.
Przykładowe ćwiczenia:
1) ćwiczenia bierne kończyn dolnych (i analogicznie kk. górnych):
§ zginanie grzbietowe i podeszwowe palców stopy w stawach śródstopno-paliczkowych i międzypaliczkowych:
PW: leżenie tyłem, kk.d wyprostowane
Chwyt: jedną ręką stabilizujemy odcinek bliższy stawów ćwiczonych (śródstopie), drugą ręką obchwytujemy stronę grzbietową i podeszwową palców stopy.
Ruch: zginanie grzbietowe i podeszwowe palców (około 30 razy)
PK: powrót do pozycji wyjściowej
§ odwodzenie i przywodzenie palców stopy
Chwyt: oburącz za boczne i przyśrodkowe powierzchnie palca I i V
Ruch: odwodzenie i przywodzenie palców
§ zginanie grzbietowe i podeszwowe stopy
PW: leżenie tyłem, pod kolana wałek
Chwyt: palce 2-5 jednej ręki po stronie podeszwowej a kciuk po grzbietowej stopy, drugą stabilizujemy tuż powyżej stawu skokowo-goleniowego
Ruch: zginanie grzbietowe i podeszwowe stopy
2) ćwiczenia czynne w odciążeniu
§ zginanie i prostowanie stawów łokciowych
PW: pacjent stoi w basenie z wodą, kk.g w odwiedzeniu,wyprostowane i leżące swobodnie na powierzchni wody poprzecznie do osi ciała
Ruch: powolne zginanie a następnie prostowanie przedramienia poruszającego się po powierzchni wody
PK: powrót do PW
3) ćwiczenia manualne (szydełkowanie, lepienie z plasteliny, itp.)
4) ćwiczenia czynne wolne kończyn:
§ zginanie i prostowanie przedramienia:
PW: leżenie tyłem, kk.g wzdłuż tułowia
Ruch: dotykanie palcami rąk do barków
§ zginanie ręki grzbietowo i dłoniowo:
PW: siad, łokcie oparte o stół
Ruch: zgięcie grzbietowe i dłoniowe ręki
§ prostowanie i zginanie palców rąk
PW: siad, przedramię i ręka w nawróceniu spoczywają na stole, palce ręki poza stołem
Ruch: prostowanie i zginanie oddzielne i równoczesne palców
§ zginanie naprzemienne palców rąk
PW: siad, przedramię i ręka w odwróceniu spoczywają na stole
Ruch: dotykanie naprzemienne opuszkami palców (palec I+V, I+III, IV+II, itp.)
§ odwodzenie i przywodzenie palców
PW: siad, przedramię i ręka w nawróceniu spoczywają na stole
Ruch: odwodzimy i przywodzimy palce w stawach śródręczno-paliczkowych
§ prostowanie goleni
PW: leżenie tyłem na stole, golenie poza stołem (lub siad)
Ruch: naprzemienne i równoczesne prostowanie goleni
§ zginanie podeszwowe i grzbietowe stóp
Ruch: zgięcie podeszwowe i grzbietowe stóp
§ zginanie i prostowanie palców stóp
PW: leżenie tyłem, kk.d wyprostowane lub siad (kk.d nie dotykają podłoża)
Ruch: zginanie i prostowanie palców
andrzejka55