ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE seligman.doc

ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE

r.6 w „Psychopatologia” Seligman

Osoby, które cierpią na zaburzenia somatoformiczne lub dysocjacyjne bywają zaskakująco obojętne na swoje dolegliwości (nie towarzyszy im lęk jak przy omawianych ostatnio przez nas zaburzeniach)

ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE

Czyli przybierające formę cielesną. Polegają one na zakłóceniach funkcjonowania fizycznego nie z powodu choroby somatycznej, ale w wyniku konfliktu psychicznego. Przy podejrzeniu Z.S. należy uwzględnić w diagnozie pięć czynników:

1.)upośledzenie czynności fizycznych (ślepota, głuchota, paraliż)

2.)objawów nie można wyjaśniać żadnym znanym stanem fizycznym ani neurologicznym

3.)mamy dowody, że a objawami są związane czynniki psychiczne

4.)pacjent jest często, choć nie zawsze obojętny na swoje dolegliwości fizyczne, nie odczuwa lęku przed nimi

5.)objawy nie podlegają dowolnej kontroli

TYPY ZABURZEŃ SOMATOFORMICZNYCH (na podstawie DSM-IV)

I. KONWERSJA (dawniej „konwersja histeryczna”)

-polega na przekształceniu stresu psychicznego w objawy fizyczne

II. ZABURZENIA SOMATYZACYJNE

- pacjent skarży się na różne dolegliwości fizyczne, które ujawniają się przed 30 r.ż. i są przedmiotem rozmaitych zabiegów medycznych

-dolegliwości obejmują wiele narządów i nie można ich w pełni wyjaśnić  znanymi przyczynami fiz., nie poddają się one też dowolnej kontroli

-objawy bólowe dot. przynajmniej 4 różnych miejsc jak głowa, żołądek, plecy, stawy, ręce i nogi, odbyt, pierś, a także  czynności fizjologicznych takich jak stos.seks., menstruacja, wydalanie moczu

-15 najczęstszych objawów przyczyniających się do rozpoznania z.s. to:

zmęczenie, omdlenia, palpitacje serca, zaburzenia miesiączkowania, mdłości, wzdęcia i niestrawność, bóle pleców, bóle stawów lub kończyn, zawroty głowy, bóle w klatce piersiowej, bóle brzucha, bóle głowy, problemy seksualne, bezsenność, biegunki lub zaparcia, trudności w oddychaniu

-w pewnym momencie trwania zaburzeń może wyst. przynajmniej jeden z objawów „pseudoneurologicznych” lub konwersyjnych. który nie ogranicza się do bólu, jak zaburzenia koordynacji, porażenie, ślepota, głuchota lub brak wrażeń dotykowych

-konsekwencją zespołu z.s. są często niepotrzebne zabiegi chirurgiczne, przyzwyczajenie do przepisywanych leków, depresja i próby samobójcze

-podst. różnica między z.s. a konwersją: pacjent z z.s. -> wiele dolegliwości fiz.

                                                                          pacjent z k. -> odczuwa tylko jeden objaw

-objawy wyst. częściej z prawej strony ciała – zaangażowanie lewej półkuli mózgowej

III. ZABURZENIA BÓLOWE (psychalgia)

- głównym objawem jest ból w jednej lub kilku częściach ciała, powodujący wyraźne pogorszenie samopoczucia lub niepełnosprawność

- na pojawienie się bólu, jego intensywność, uporczywość lub pogorszenie mają wpływ czynniki psychiczne

-objawy nie podlegają dowolnej kontroli

-statystycznie najczęstsze Z.S.

IV. HIPOCHONDRIA

-  przekonanie o cierpieniu na poważną chorobę lub ciągłe obawy przed zachorowaniem, mimo licznych dowodów i zapewnień, że nie ma powodu do niepokoju

- rozpamiętywanie czynności swojego organizmu (pocenie się, gwałtowne bicie serca)

- zamartwianie się błahymi objawami jak kaszel czy chrypka (często odwiedzają i zmieniają lekarzy, nie dowierzając ich kompetencjom -> złość i zniechęcenie odczuwają zarówno pacjenci jak i lekarze)

-napięcia powst. też w życiu rodzinnym i społ. – przyczyną: ubolewanie nad swoim słabym zdrowiem

-pacjent nie chce uwierzyć że cierpi na zaburzenia psychiczne a nie na chorobę somatyczną

- mężczyźni i kobiety mają takie same skłonności do h. a jej przejawy wyst. u ok.4% osób leczących się na schorzenia fiz.

-h. można zaobserwować we wszystkich etapach życia, zwłaszcza  w wieku młodzieńczym, średnim i po 60.

- na rodzaj dolegliwości, które budzą niepokój hipochondryka ma ogromny wpływ kultura

-rozpoznawanie h. to proces eliminacji: najpierw wyklucza się ch.somatyczne, potem podobne zaburzenia psych. (uogólnione zab.lękowe, zab.obsesyjno-kompulsywne, fobia przed chorobą, zab.lęku panicznego i zab.somatyzacyjne); pacjent nie może też dośw. złudzeń cielesnych

V. DYSMORFICZNE ZABURZENIA CIAŁA

-pacjent wyolbrzymia nieznaczne braki urody, postrzegając je jako ogólną brzydotę (czyli każda z nas gdy marudzi że jest za gruba, ma za dużo piegów i w ogóle total error ;p) i to zmartwienie opanowuje całe jego życie

-najczęściej przedmiotem niezadowolenia jest łysina, trądzik, blizny, blada lub rumiana cera, owłosienie, otyłość lub chudość (niektórzy mają obsesję na punkcie wlk. i kształtu nosa, uszu, oczu, ust, nóg, bioder, piersi, genitaliów, pośladków albo stóp)

-gdy niezadowolenie staje się udręką -> unikanie towarzystwa i ciągłe rozważanie swoich wad

- troska o wygląd zmienia się w problem kliniczny

-os. nieustannie przegląda się w lustrze, używając specjalnego oświetlenia i powiększenia, by dokładnie obejrzeć swój „defekt”

-skutki: by zakryć swoje defekty kobiety np. mocno się malują, mężczyźni zapuszczają brodę, wkładają sobie skarpetke do majtek by członek wydawał się większy; w skrajnych przypadkach: unikanie wszelakich kontaktów społecznych, niewychodzenie z domu, niechodzenie do szkoły lub do pracy; depresja, samobójstwo, wielokrotne operacje plastyczne

-zaczynają się przeważnie w okresie młodzieńczym i mogą trwać przez całe życie; nieco częściej u kobiet

- pojmowanie brzydoty różne w zależności od kultury

-konieczna diagnoza różnicująca (wykluczenie anoreksji, bulimii, depresji, zab.obs.-komp.,  fobii społ.)

DIAGNOZOWANIE Z.S.

Aby uściślić diagnozę, trzeba rozróżnić Z.S. od 4 innych typów zaburzeń:

I. SYMULOWANIE – udawanie objawów; dwie najważniejsze różnice między symulowaniem a Z.S.:

1. symulant dowolnie kontroluje swoje objawy – os. z Z.S. nie może;

2. symulant czerpie oczywiste korzyści ze środowiska dzięki swoim objawom – os. z Z.S. nie zawsze

Symulowanie trzeba odróżnić od WTÓRNYCH KORZYŚCI – zyski płynące ze środowiska dzięki nienormalnym objawom (np. os. z Z.S. zyskują więcej uczucia i uwagi z powodu doznawanego bólu); os. z Z.S. różnią się od symulantów, bo nie udają objawów, ale mogą je wykorzystywać

II. ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE – różnią się od Z.S. wyst. przyczyny fizycznej, która może wyjaśniać objaw psychosomatyczny, ale nie wyjaśnia objawu somatoformicznego

III. ZABURZENIA POZOROWANE/ ZESPÓŁ MUNCCHAUSENA – zaburzenia te prowadzą do wielokrotnych hospitalizacji  zabiegów chirurgicznych, ponieważ pacjent świadomie wytwarza objawy choroby, które nie powst. na skutek lęku lecz wskutek manipulacji fizjologicznej; jedyny cel – zwrócenie na siebie uwagi lekarzy

IV. NIEROZPOZNANE CHOROBY FIZYCZNE

PODATNOŚĆ NA Z.S.

- nie więcej niż 5% wszystkich pacjentów niepsychotycznych cierpi na zaburzenia konwersyjne – wyst. od późnej adolescencji do wieku średniego (rzadko u dz. czy u os.starszych);

- kultura istotnym wyznacznikiem formy, jaką przybierają konwersje;

- częstsze są z.s. z bogatą historią choroby przed 35.r.ż., w której odnotowano liczne objawy ze strony wielu narządów nie mające medycznego wyjaśnienia (2-10% kobiet, rzadko i mężczyzn)

-psychalgia jest na ogół problemem ludzi dorosłych (oprócz bólu żołądka wyst. często u dz. i młodzieży)

- w przeciwieństwie do pozostałych Z.S., z.s. przemawiają za skłonnością rodzinną – prawdopod. ich wyst. u sióstr, matek i córek kobiet z rtakimi zaburzeniami jest 10x większe niż dla ogólnej populacji; też u członków rodzin os. z z.s. duża częstotliwość depresji, alkoholizmu i antyspołecznych zaburzeń osobowości

ETIOLOGIA Z.S.

POGLĄD PSYCHOANALITYCZNY – interpretacja konwersji: człowiek zaczyna się lękać pewnych nieakceptowanych myśli, a k. jest obroną przed lękiem; en.psych. przekształca dolegliwości fiz., lęk oddziela się od nieakceptowanej myśli, zobojętniając jej wartość, a ponieważ lęk jest en.psych., musi gdzieś znaleźć ujście i powoduje to zakłócenia czynności któregoś z narządów; objaw k. może do tego stopnia pochłaniać lęk, zmieniając go w upośledzenie fiz., ze pacjent zachowuje całkowity spokój

TEORIA KOMUNIKACYJNA – pacjent posługuje się chorobą, aby poradzić sobie z różnymi niepokojącymi emocjami (nie tylko z lękiem, może też z depresją, winą, gniewem) oraz aby negocjować trudne układy interpersonalne; tzn wyraża swój źródłowy niepokój w kategorii chor.fiz., odrywając się tym samym od nieprzyjemnych emocji i komunikując innym fakt niepokoju psych. za pomocą dolegliwości fiz.; wg tego modelu reakcje konwersyjne „przemawiają”; są wołaniem o pomoc zwłaszcza gdy ktoś się wzbrania lub nie potrafi mówić o swoich problemach emocjonalnych (ALEKSYTYMIA – problem z wyrażaniem emocji; RUMINACJA – ciągłe myślenie o problemach – mechanizm który sprawia że milczenie przysparza cierpienia), tacy ludzie są zmuszeni posługiwać się objawami fiz. alby powiedzieć o swoim rozchwianym życiu emocj.

TEORIA BLOKOWANIA PERCEPCJI – informacja może być rejestrowana w systemie zmysłowym i bezpośrednio wpływać na zachowanie, choć nie dociera do świadomości; tu proces konwersji polega na hamowaniu dopływu spostrzeżeń do świadomości (pogląd zgodny z dwoma powyższymi)

TERAPIA Z.S.

KONFRONTACJA – próba wymuszenia ustąpienia objawów np. przez powiedzenie pacjentom, że uzyskali wyniki znacznie lepsze niż przypadkowe w zadaniach wymagających posłużenia się zaburzoną częścią

SUGESTIA – przekonywanie pacjenta, że objawy ustąpią

WGLĄD – psychoanalityczna metoda - rozpoznanie źródłowego konfliktu  powodującego dolegliwości fiz.; dostrzeżenie i emocjonalne uznanie go powoduje zanik objawów

INNE TERAPIE – amitryptylina (środek antydepresyjny o właściwościach przeciwbólowych); życzliwa rada (wyjaśnienie pacjentowi, że celem terapii nie jest wyleczenie bólu, lecz umożliwienie poczucia kontroli nad bólem i  poprawa funkcjonowania); terapia rodzinna;

ZABURZENIA DYSOCJACYJNE

Z.D. polegają na fragmentaryzacji tożsamości jednostki – współistnieniu lub przemienności kilku procesów psych. bez ich wzajemnej świadomości i bez oddziaływania pomiędzy nimi; to  głębokie i trwałe zaburzenia pamięci, z reguły po przeżyciu silnego urazu psychicznego (oderwanie pewnego obszaru pamięci od świadomości); nie zawsze okazywany jest przy tym lęk (utrata pamięci pozwala uciec przez nietolerowanym lękiem jaki niesie uraz)

Przejawy doświadczenia dysocjacji:

1.)AMNEZJA – znaczny okres życia ulega zapomnieniu

2.)DEPERSONALIZACJA – człowiek czuje się oddzielony od siebie

3.)DEREALIZACJA – nierealny wydaje się świat, nie własna osoba

4.)POMIESZANIE TOŻSAMOŚCI – gdy komuś myli się, lub nie jest pewny własnej tożsamości

5.)ZMIANA TOŻSAMOŚCI – os. wykazuje niezwykłe umiejętności, o których nie wiedziała

AMNEZJA DYSOCJACYJNA – utrata pamięci własnej tożsamości

- zwykle wskutek silnego urazu (śmierć dziecka, złamanie kariery)

- STAN FUGI - nieoczekiwane opuszczenie domu w okresie amnezji

-rodzaje:

A. GLOBALNA/UOGÓLNIONA- zatarcie wszystkich szczegółów życia; tendencja do nawrotów

A. WSTECZNA – zapomnienie wszystkich faktów bezpośrednio poprzedzających uraz

A. POURAZOWA – utrata pamięci zdarzeń po wypadku

A.NASTĘPCZA – trudności w zapamiętywaniu nowego materiału (z reguły przyczyna organiczna)

A. SELEKTYWNA/KATEGORIALNA – zacierają się tylko wspomnienia faktów zw. z pewnym tematem

AMNEZJA DYSOCJACYJNA A AMNEZJA ORGANICZNA

-różnią się podłożem fiz. (a.o. może powodować uraz fiz.)

-a.o. nie musi być poprzedzona stresem (os. z a.d. zwykle przed wyst. zaburzeń ma jakieś kłopoty)

-a.d. nie jest spowodowane żadnym znanym uszkodzeniem UN

-os. z a.d. wykazują 4 charakterystyczne cechy utraty pamięci, nie występujące w a.o.:

1 – utrata przeszłości, zarówno bliskiej jak i odległej (os. z a.o. pamiętają odległą przeszłość)

2 – nie pamięta własnej tożsamości za to nienaruszony magazyn wiedzy ogólnej (os. z a.o. tracą zarówno wiedzę osobistą jak i ogólną)

3 – nie mają a.następczej (głównym objawem u os. z a.o. jest głęboka a.następczą,)

4 – nagle się cofa, niekiedy ustępuje w ciągu kilku h, dni (w a.o. jedynie stopniowo cofa się a.wsteczna, a a.następcza tylko w spewnym stopniu ustępuje w wyniku leczenia organicznego a pamięć samego urazu nigdy nie powraca)

-samo zjawisko a.d. nie jest powszechnie uznawane; bywa nierozpoznawana, gdyż wyst. łącznie z innymi zaburzeniami i niewielu klinicystów  potrafi przeprowadzić wnikliwy chronologiczny wywiad nt. bliższej i dalszej przeszłości z wystarczającymi szczegółami, aby ujawnić wyraźne luki w pamięci

SKŁONNOŚCI DO A.D. I JEJ PRZYCYZNY

-a.d. i stany fugi wyst. częściej w czasach wojen, katastrof naturalnych

-częściej dotykają mężczyzn; częściej ludzi młodych

-przyczyna – tajemnicą… może to po prostu rodzaj psychicznej ucieczki; to najbardziej wszechstronna obrona przed lękiem wywołanym głęboko traumatycznymi i nieakceptowanymi okolicznościami

ZABURZENIA DEPERSONALIZACJI – trwałe doświadczenie oddzielenia od własnego umysłu lub ciała

- to powtarzające się epizody depersonalizacji, kiedy człowiek może czuć się jak automat albo jakby był w kinie lub we śnie; emocje są spłaszczone i rozmyte, odczuwa się brak kontroli

- nie jest to stan złudzenia bo człowiek ma świadomość rzeczywistości i wie, że to nie dzieje się naprawdę

-stany te są częste – 50% populacji może przypomnieć sobie krótki epizod „wyłączenia”, ale z.d są rzadkie

-os. z z.d. łatwo podają się hipnozie, często mają wypaczone doświadczenie kształtów i wymiarów przedmiotów

-z.d. wyst. łącznie depresją, hipochondrią i narkomanią (do wykluczenia w diagnozie różnicującej – jak i lęk paniczny, fobie, zab. stresu pourazowego)

DYSOCJACYJNE ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI (ZABURZENIA OSOBOWOŚCI WIELORAKIEJ) – ta sama osoba ma więcej niż jedną tożsamość (osobowość)

- każda z nich jest dostatecznie zintegrowana,dość zróżnicowana i stabilna, prowadzi samodzielne życie wewnętrzne i na przemian przejmuje pełną kontrolę nad zachowaniem; jedna osobowość jest świadoma obecności innych; różnią się w wielu wymiarach (mają różne:wspomnienia, pragnienia, postawy, zainteresowania, uzdolnienia, wiedzę, moralność, orientację seksualną, wiek, sposób mówienia, wyniki testów psychol. i badań fizjologicznych – częst. pracy serca, ciśnienie krwi, EEG;  charaktery pisma, zdrowie psychiczne – z reguły tożsamość dominująca jest najzdrowsza)

-główną rolę odgrywa amnezja -> służy łagodzeniu nietolerowanego lęku; jest najważniejszą wskazówką nierozpoznanych d.z.t.

- 3 przyczyny z powodu których d.z.t. stwierdza się tak często (5% wśród pacjentów niektórych klinik psych.):

1 – kluczowe znaczenie ma rozpoznanie amnezji – niepamięć częścią diagnozy

2 – d.z.t. pasują do modelu psychodynamicznego więc psychoanalitycy są chętni do rozpoznawania ;p

3 – d.z.t. rozpoznaje się dziś częściej w związku z większą świadomością zjawiska znęcania się nad dziećmi

ETIOLOGIA D.Z.T.

-wg hipotezy Blissa rozwijają się w 3 etapach:

I. 4-6r.ż – uraz emocjonalny -> pourazowe zaburzenia stresowe mają wiele wspólnego z d.z.t.

II. szczególną podatność powoduje wyjątkowa wrażliwość na autohipnozę

III. człowiek odkrywa że stworzenia innej tożsamości uwalnia go od ciężaru emocjonalnego

PSYCHOTERAPIA D.Z.T.

-leczenie trudne i zniechęcające

-metody obejmują zarówno kategorie psychodynamiczne i „integrację taktyczną” w ramach terapii poznawczej

-podejście poznawcze: t. rozpoznaje automatyczne myśli pacjenta, uczy go dyskutowania z irracjonalnmi myślami i sprzeciwiania się im oraz próbuje znaleźć przyczyny, z powodu których irracjonalne myśli są dla pacjenta wiarygodne; stos. hipnozy

-terapia psychodynamiczna: I etap: uświadomienie pacjentowi problemu; II etap: wyjaśnienie, że są to wytwory autohipnozy indukowanej we wczesnym okresie życia bezwiednie i bez złych zamiarów; tłumaczy się pacjentowi że jest dorosły,silny i rozumny i że będąc odważnym może się pozbyć widm i je pokonać; 

-terapia trwa przeciętnie 4 lata; najczęściej stosowano t.indywidualną (psychodynamiczną lub pozn.) i hipnozę

WĄTPLIOWŚCI CO DO D.Z.T.

- d.z.t. służą niekiedy jako usprawiedliwienie poważnych przestępstw – prawnicy i sądy w wielu procesach sądowych mają interes w uzasadnieniu trafności lub nietrafności tego argumentu

-ostre kontrowersje nt. fałszywych wspomnień

-możliwość symulacji

- kategoria osób poddających się hipnozie „piątego stopnia” – os. wyjątkowo podatne na hipnozę, łątwo ulegające sugestii, wykazujące patologiczną uległość wobec t., brak krytycyzmu -> przekazują żywe, szczegółowe „wspomnienia” nie mające rzeczywistych podstaw

- zastrzeżenia budzi zwłaszcza przywracanie wspomnień w trakcie terapii

6