Cukrzyca w ciąży- rekomendacje.pdf

STANDARDY PTG

Ginekol Pol. 2011, 82, 474-479

StandardyPolskiegoTowarzystwa

Ginekologicznego

postępowania u kobiet z cukrzycą

Polish Gynecological Society standards of medical care in management

of women with diabetes

Warszawa, 11 luty 2011

Cukrzyca jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym

wikłającym ciążę. W Europie występuje u 3-5% ciężarnych.

Wciążyspotykamydwarodzajecukrzycy:

cukrzycę ciążową – GDM

Aktualne rekomendacje opracował Zarząd Sekcji

„Cukrzycy, otyłości i innych zaburzeń metabolicznych

w ciąży” w składzie:

•

(Gestational Diabetes

Mellitus) –gdyzaburzeniatolerancjiwęglowodanówlub

cukrzyca rozwijają się lub są po raz pierwszy rozpoznane

wciąży,

cukrzycę przedciążową – PGDM

prof. dr hab n. med. Ewa Wender-Ożegowska

• (Pregestational

Diabetes Mellitus) – gdy kobieta chorująca na

którykolwiekztypówcukrzycy(typ1,2lubinne)jest

wciąży.

Rozróżnienietychdwóchstanówjestistotnezewzględu

na różne problemy medyczne spotykane w obu grupach.

W okresie ciąży podwyższone wartości glikemii u ciężarnej

mogąinicjowaćszeregpowikłańumatkiijejdziecka.

ADAdefwczesnegoGDM2010/2011-dlaczegotoniejest

wpisane

– Przewodnicząca Sekcji

dr n. med. Dorota Bomba-Opoń

prof. dr hab. n. med. Jacek Brązert

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Celewicz

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

prof. dr hab. n. med. Agata Karowicz-Bilińska

dr n. med. Aneta Malinowska-Polubiec

1. Deinicja cukrzycy

prof. dr hab. n med. Błażej Męczekalski

dr n. med. Agnieszka Zawiejska

Cukrzycą nazywa się grupę zaburzeń metabolicznych,

których wspólną cechą jest hiperglikemia, będąca wynikiem

bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny. Przewlekła

hiperglikemia prowadzi do zaburzeń w metabolizmie białek,

tłuszczów i gospodarki wodno-elektrolitowej. W konsekwencji

tych zaburzeń może dochodzić do uszkodzenia różnych

narządów i układów, a szczególnie naczyń krwionośnych,

mięśnia sercowego, nerek, nerwów i narządu wzroku.

Wokresieciążypodwyższonewartościglikemiiuciężarnej

mogąinicjowaćszeregpowikłańumatkiijejdziecka.

woparciuorekomendacjePTGzroku2005przygotowane

przezZespółEkspertówwskładzie:

prof. dr hab. Krzysztof Drews, prof. dr hab. Romuald Biczysko,

prof.drhab.JacekBrązert,drn.med.EwaBiegańska,drhab.

Zbigniew Celewicz, dr hab. Katarzyna Cypryk, prof. dr hab.

Krzysztof Czajkowski, prof. dr hab. leszek Pawelczyk, prof. dr

hab.JerzySzczapa,drhab.EwaWender-Ożegowska,prof.dr

hab.BognaWierusz-Wysocka,prof.drhab.JanWilczyński.

474

Nr 6 /2011

Ginekol Pol. 2011, 82, 474-479

STANDARDY PTG

1.1.Cukrzycawystępującaprzedciążą

– PGDM

Rokowanie,cododługościżyciaiogólnegostanuzdrowia

osób chorujących na cukrzycę na przestrzeni ostatnich

kilkunastulatuległotakznacznejpoprawie,żekobietychorujące

na cukrzycę mogą bezpiecznie zachodzić w ciążę i rodzić

zdrowe dzieci.

Jednak ryzyko powikłań diabetologicznych,

położniczych i noworodkowych jest wysokie i ciąża

u tych kobiet powinna być bezwzględnie prowadzona

w ośrodku specjalistycznym (III° referencyjności),

dysponującym odpowiednio wykształconą kadrą

fachową i zapleczem diagnostyczno-leczniczym. Zespół

ten powinien składać się z:

położnika

1.2.Modelopiekinadciężarnymi

zcukrzycąprzedciążową

Wszystkie kobiety z cukrzycą w okresie planowania

ciąży, w czasie ciąży i w połogu powinny pozostawać pod

opieką zespołu diabetologiczno–położniczego, mającego

doświadczeniewtejdziedzinie.Celemtakiegopostępowania

jest optymalizacja leczenia cukrzycy (w tym edukacja

diabetologiczna i dietetyczna), ocena i ewentualne leczenie

przewlekłychpowikłańcukrzycy.

Z uwagi na potwierdzony klinicznie negatywny wpływ

hiperglikemiiwItrymestrzeciążyuciężarnejzcukrzycąna

rozwójjejpotomstwa,głównymcelemzarównodiabetologów,jak

ipołożnikówpowinnobyćdążeniedojaknajszerszegoobjęcia

opieką kobiet z cukrzycą jeszcze w okresie planowania

ciąży , najlepiej około 3-6 miesięcy przed planowanym

zapłodnieniem.

W okresie planowania ciąży niezbędne jest uzyskanie

wartości glikemii na czczo w granicach 60-100 mg/dl, w 1

godz.poposiłkuwgranicach120-140mg/dl,w2godz.po

posiłku w granicach 100- 120 mg/dl, a w nocy 70-90 mg/

dl. W wyrównanej cukrzycy nie powinna występować, ani

glukozuria,aniketonuria.

Dla oceny retrospektywnej, skuteczności leczenia

wdłuższymokresieczasusłużybadaniestężeniaglikowanej

hemoglobiny(HbA 1c ).Wsytuacjistwierdzonegopodwyższonego

jejstężenia( HbA 1C > 6,5 %), należypacjentcewdanymokresie

odradzaćzajściewciążę,celemzmniejszeniaryzykapowstania

wadyrozwojowej,czyporonieniasamoistnego.PoziomHbA1c

powinienbyćniewyższyniż6,1%.

Kobiety, z cukrzycą typu 2, leczone lekami doustnymi

wymagają już w okresie planowania ciąży zastosowania

insulinoterapii, celem uzyskania prawidłowego wyrównania

glikemii. Dopuszcza się jedynie stosowanie metforminy

w okresie przedkoncepcyjnym w dawkach terapeutycznych

wsytuacji,gdyzapewniaonaoptymalnąkontrolęwyrównania

metabolicznego

W okresie planowania ciąży u każdej kobiety

chorującej na cukrzyce należy ocenić:

– stan wydolności nerek , jeśli stwierdzamy jawny białko-

mocz(mikroalbuminuriapowyżej300mg/24h),należy

przeprowadzićocenędobowejutratybiałkaorazklirensu

kreatyniny.

Należyteżwokresieplanowaniaciążywykonaćbadanie

ogólnemoczuiposiewmoczuwprzypadkunieprawidłowego

wynikubadaniaogólnegomoczu,ewentualniewrazieistnienia

wskazań. Zakażenia układu moczowego mogą nasilać

nefropatię cukrzycową.

– ciśnienie tętnicze krwi, ukobietznadciśnieniemtętniczym

lubnefropatią,nawetbeznadciśnieniatętniczegoczęsto

stosowanesąproilaktycznieinhibitorykonwertazyangio-

tensynyorazblokeryreceptoraangiotensyny.Pacjentka

zprzewlekłymnadciśnieniemtętniczympowinnaprowa-

dzićdzienniczeksamokontroliRR;wokresieplanowania

ciążynależydążyćdowartościciśnienia130/80mmHg.

Należy poinformować kobietę, że wymienione powy-

żej leki hipotensyjne mogą mieć działanie teratogenne

iwzwiązkuztymnależyzmodyikowaćleczeniewokre-

sieplanowaniaciąży.

– stan układu krążenia, poprzezocenęstanuklinicznego,

wykonanie elektrokardiograii, a w razie konieczności

równieżechokardiograiiiewentualnejpróbywysiłkowej.

diabetologa

neonatologa

pielęgniarki edukacyjnej, dietetyka

Ciężarnechorującenacukrzycęprzedciążowąklasyikuje

się, w zależności od wieku zachorowania, czasu trwania

cukrzycyiobecnościlubbrakuprzewlekłychpowikłańcukrzycy.

Klasyikacja ta ma znaczenie prognostyczne dla losu

ciąży i ciężarnej .

okulisty

Wobec rosnącej populacji ciężarnych z cukrzycą typu

2 rozpoznaną przed ciążą, zespół proponuje wprowadzenie

kategorii B2 dla tych kobiet, dla ułatwienia analizy wyniku

położniczego w tej grupie ciężarnych, która stanowi nowy

inarastającyproblempołożniczy.

Klasyikacja cukrzycy przedciążowej

(modyikacja klasyikacji wg P. White)

475

STANDARDY PTG

Ginekol Pol. 2011, 82, 474-479

W przypadku stwierdzenia choroby wieńcowej należy

odradzać kobietom chorującym na cukrzycę zajście

wciążę.

– stan narządu wzroku, kobieta chorująca na cukrzycę

przedplanowanąciążąpowinnamiećwykonanebadanie

okulistyczne z oceną stopnia zmian na dnie oka.

– należy ocenić funkcję tarczycy, jako badanie przesiewowe

zalecasiębadanieTSH.Wartościzalecaneprzedciążą:

<2,5ng/ml.

– dieta ukobietyzcukrzycąplanującejciążęnieróżnisięod

standardowejdietycukrzycowej.Powinnabyćregulowa-

nawzależnościodBMIkobiety.

Należywokresieplanowaniaciążywdrożyćsuplementację

kwasemfoliowym(min.0,4mg/dobę)przezokresconajmniej

sześciutygodni.

Odradza się ciążę kobiecie chorującej na cukrzycę

w niżej wymienionych sytuacjach klinicznych:

nefropatiamanifestującasięklirensemkreatyninyponiżej

Badaniawykazały,żepreparatynowejgeneracji(Labetalol

i Atenolol, Metoprolol) nie wykazują negatywnego działania

iuciężarnejmożnajezastosować.Lekitemogąmaskować

objawyhipoglikemii.

Kontrolazarównopołożnicza,jakidiabetologiczna,nawet

przyprawidłowoprzebiegającejciąży,powinnabyćprowadzona

w ośrodkach o najwyższym stopniu referencji, z częstością

zależnąodnasileniacukrzycyiwspółistniejącychpowikłań.

Podawanie steroidów (szybkodziałających prepa-

ratów pochodnych betametazonu) celem stymulacji

dojrzewania płuc płodu należy w każdym przypadku

indywidualnie rozpatrzeć, wymaga ono zawsze kontro-

li poziomów glikemii, korekty (zwiększenia) stosowanej

dawki insuliny i powinno być prowadzone w ośrodku III

stopnia referencji posiadających doświadczenie w le-

czeniu cukrzycy w ciąży.

2. Cukrzyca pojawiająca się

wciąży–GDM

40ml/min.,

nadciśnienietętniczekrwiniepoddającesięleczeniu,

nie poddająca się leczeniu retinopatia proliferacyjna,

zaawansowana choroba niedokrwienna serca kardio-

2.1.Cukrzycaciążowa

jestdeiniowana,jakoróżnegostopniazaburzeniatolerancji

glukozy,któreporazpierwszywystąpiłybądźzostaływykryte

wtrakcieciąży.Dominującągrupęstanowiąkobiety,uktórych

hiperglikemiarozwinęłasięwczasieciąży.Wtejgrupiemożesię

teżznaleźćpewnaliczbakobiet,uktórychcukrzyca(zarówno

typu1jaki2)istniałajużprzedciążą,aleniezostaławykryta.

miopatialubprzebytyzawałmięśniasercowego,

autonomiczna neuropatia z zajęciem układu bodźco-

przewodzącegosercalubprzewodupokarmowego.

Należy jednak podkreślić, że decyzja należy do kobiety,

niemniej musi być ona poinformowana przez specjalistów

z danej dziedziny o ryzyku, jakie niesie w tych przypadkach

ciążadlajejzdrowiaiżycia.

W czasie ciąży:

W momencie podejrzenia lub rozpoznania ciąży należy

zalecaćutrzymaniezalecanychdocelowychpoziomówglikemii,

iprowadzićintensywnąichsamokontrolę

Dla prawidłowego przebiegu ciąży niezbędne jest uzy-

skiwaniewartościglikemiinaczczowgranicach60-90mg/dl,

przedposiłkami60-105mg/dl,w1godz.poposiłku<120mg/

dl,wnocy>60mg/dl.Kontrolęstężenia glikowanej hemoglobiny

zalecasiędokonywaćwciąży,co6tygodni.

Wraziestwierdzeniabiałkomoczupowyżej3g/dobęprzy

pierwszymbadaniuwciąży,należyoznaczyćdodatkowoklirens

kreatyninynierzadziejniżrazwtrymestrze

Wdiecieciężarnejznefropatiąnależyzwracaćszczególną

uwagęnanieprzekraczaniepodażybiałkapowyżej0,6-0,8g/kg

należnejmasyciała.Wprzypadkudużejutratydobowejpowy-

żej5g/dobęmożnatępodażzwiększyćdo1,0g/kgwagiciała.

Kobiety chorujące na cukrzycę ze stwierdzonymi zmianami

naczyniowymi powinny mieć wykonywane regularne kontrole

okulistyczne, co najmniej jednokrotnie w każdym trymestrze

ciąży.Wraziestwierdzonychzmiannadnieoka,wymagających

w czasie ciąży leczenia okulistycznego należy to leczenie

niezwłoczniewdrożyć. Ciąża nie stanowi przeciwwskazania do

laseroterapii.

Wprzypadkustwierdzanego nadciśnienia tętniczego należy

bezwzględnieodstawićinhibitorykonwertazyangiotensynyoraz

blokery receptorów angiotensyny. Lekiem pierwszego rzutu

jest α -metyldopa,awprzypadkachprzewlekłegonadciśnienia

tętniczego krwi, z białkomoczem zalecane jest stosowanie

blokerów kanału wapniowego. Z uwagi na stwierdzane

niekorzystne działanie na dziecko (zahamowanie wzrastania

płodu,hipoglikemiaibradykardia)niezalecasiędługotrwałego

stosowaniawokresieciążybeta-blokerów.

2.2.Wyróżniasiędwieklasycukrzycy

ciążowej(GDM):

G1–dlauzyskanianormoglikemiiwystarcza

stosowanieleczeniadietetycznego.

G2–dlauzyskanianormoglikemiistosowanejest

leczenie dietą i insuliną.

2.3.Wpływcukrzycyciążowejnarozwój

płodu,stannoworodkaidalszejego

losy

Wciążypowikłanejcukrzycąciążową,wktórejzaburzenia

gospodarki węglowodanowej i towarzyszące jej często

zaburzenia gospodarki lipidowej występują najczęściej

wdrugiejpołowieciąży,głównymzaburzeniemjestnadmierna

masapłodu(LGA-przekraczająca90centyldladanegowieku

ciążowego) lub makrosomia, deiniowana, jako bezwzględna

masapłodupowyżej4200g.Mogąoneprowadzićdodystocji

barkowej oraz urazów okołoporodowych, a także mogą być

związanezrosnącymodsetkiemporodówzabiegowych.

W grupie noworodków z nadmierną urodzeniową masą

ciała dochodzi często do licznych zaburzeń metabolicznych,

w tym najczęściej do hipoglikemii we wczesnym okresie

poporodowym oraz większego ryzyka rozwoju chorób takich

jak otyłość, cukrzyca typu 2, choroby układu krążenia.

Przeprowadzone w ostatnich latach randomizowane badania

pokazały, iż nieleczone, nawet umiarkowane zaburzenia

wtolerancjiwęglowodanówwciążywiążąsięzezwiększonym

ryzykiemwystępowaniapowikłańnoworodkowych,awdrożenie

leczeniaograniczaichwystępowanie.

476

Nr 6 /2011

Ginekol Pol. 2011, 82, 474-479

STANDARDY PTG

2.4.Wykrywaniecukrzycywciąży

– schemat postępowania

ZALECA SIĘ WYKONANIE TESTU

DIAGNOSTYCZNEGO 75G OGTT

– DIAGNOSTYKĘ JEDNOSTOPNIOWĄ.

2.4.1 Algorytm diagnostyczny cukrzycy ciążowej

– GDM

Wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi powinno

być wykonane na początku ciąży, przy pierwszej wizycie

uginekologawceluzdiagnozowanianiewykrytychwcześniej

zaburzeńgospodarkiwęglowodanowej.

a)Stężenieglukozy poniżej 100mg/dl –ciężarnapowinna

zostać zakwaliikowana do diagnostyki pomiędzy 24-

28 tygodniem ciąży. W przypadku kobiet z czynnikami

ryzykacukrzycyciążowejwwywiadzienależydodatkowo,

w jak najkrótszym czasie, wykonać test obciążenia 75g

glukozy(75gOGTT); (jeśli test obciążenia 75g glukozy

wypadnie prawidłowo w I trymestrze ciąży, należy

go powtórzyć między 24-28 tygodniem ciąży).

W przypadku kobiet z jakimikolwiek zaburzeniami

tolerancji w wywiadzie należy również w jak najkrótszym

czasie wykonać OGTT.

b)Stężenie glukozy na czczo pomiędzy 100mg/dl a

125mg/dl ( wynik nieprawidłowy ) – należy wykonać

w jak najkrótszym czasie test obciążenia 75g glukozy.

c)Stężenie glukozy na czczo 126mg/dl lub więcej należy

powtórzyćbadanienaczczoiwrazieponownegowyniku

powyżej 126mg/dl i więcej, należy rozpoznać cukrzycę

ciążowąipacjentkęprzekazaćwtrybiepilnymdoośrodka

referencyjnego.Jeśliwkolejnympomiarzeuzyskamywynik

poniżej 125mg/dl należy przeprowadzić test obciążenia

75gglukozy.

d)HbA 1c ≥6,5%,należywykonaćdodatkowopomiarglikemii

na czczo i wdrożyć postępowanie wg schematu jak

powyżej.

2.4.2. Warunki wykonywania testu doustnego

obciążenia 75 g glukozy – OGTT

(Oral Glucose Tolerance Test)

wykonywany na czczo,

w 1h po obciążeniu jest dodatnia korelacja wzrostu

glikemii w 1h testu OGTT ze wzrostem ryzyka powikłań

GDM (wyniki HAPO).

Rozpoznanie cukrzycy: zalecaną metodą referencyjną jest

wykonywanie badania w osoczu krwi żylnej.

2.5.Leczeniecukrzycyciążowej

Dieta cukrzycowa stanowi podstawę terapii cukrzycy

ciążowej. Powinna być ona prawidłowo skonstruowana pod

względemjakościiilościskładników.Dziennaracjapokarmowa

powinnaskładaćsięw40-45%zwęglowodanów(zprzewagą

złożonych – warzywa, pieczywo pełnoziarniste, kasze),

w30%zbiałka(1,3g/kgmasyciała),w20-30%ztłuszczów

(zprzewagąwielonienasyconych).Ilośćkaloriiwdieciezależy

odmasyciała,wzrostu,aktywnościizycznejiwieku.Przyjmuje

się,żeciężarnapowinnazjadaćokoło35kcalnakgnależnej

masyciała,tj.1500-2400kcal.Ukobietznadwagązalecasię

dostosowaniepodażykalorycznejdoBMI.(Tabela).

Pożywienie powinno zabezpieczać prawidłowy przyrost

masy ciała, tj. średnio 8-12kg w zależności od wyjściowej

masyciała(odokoło7kgdlaBMI>29,0kg/m 2 do20kgdlaBMI

<19,8kg/m 2 ). Taka dieta zapewnia prawidłowy rozwój płodu,

ponadto pozwala na lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy

i redukcję dawek insuliny.

•

Zalecana dobowa podaż energii.

•

w8-14godz.odostatniegoposiłku,

•

przynajmniejprzez3dnibezograniczeńwęglowodanów

(nie mniej niż 150g węglowodanów przy zwykłej

aktywnościizycznej),

75g glukozy rozpuszczone w 250-300ml i wypite

•

wciągu5min.,

w trakcie badania pacjent powinien siedzieć, nie

•

przyjmować jakiegokolwiek pożywienia i nie palić

papierosów. Krew do badania pobiera się na czczo,

jednągodzinęi2godzinypowypiciuroztworuglukozy,

nie należy przeprowadzać testu w trakcie

i w ciągu 72 godzin po prowadzonej krótkotrwałej

sterydoterapii oraz w trakcie dożylnej terapii

betamimetykami.

Interpretacji wyników dokonuje się w oparciu o podane

poniżejkryteria;GDMrozpoznajemy,jeżeliprzynajmniejjedna

wartośćjestnieprawidłowa.

W kryteriach WHO nie podano zakresu wartości

referencyjnych glikemii po 1 godzinie. Argumentem

przemawiającym jednak za uwzględnieniem oznaczenia

Pożywieniepowinnobyćrozłożonena3posiłkigłównei3

dodatkowe, spożywane jako drugie śniadanie, podwieczorek

iposiłekprzedsnem.Szczególnieważnyjestposiłekspożywa-

nymiędzygodz.22.00a22.30,zabezpieczaonbowiemciężar-

nąprzedhipoglikemiąnocnąigłodowąketogenezą.Powinien

onzawieraćokoło25gwęglowodanówzłożonych.

Niemateżspecjalnych,odmiennychodogólnych,zaleceń

codosuplementacjiwitaminimikroelementówwciążyukobiet

z cukrzycą.

477

STANDARDY PTG

Ginekol Pol. 2011, 82, 474-479

Szczególnieistotnymskładnikiemleczeniacukrzycyciążo-

wejjestumiarkowana,systematycznaaktywnośćizycznanp.

regularnespacery.Wysiłekizycznypoprawiautylizacjęglukozy,

zmniejszainsulinoopornośćtkanekizwiększaichwrażliwość

nainsulinę.Oileniemaprzeciwwskazań,ciężarnymzalecasię

specjalniezestawyćwiczeńgimnastycznychoumiarkowanym

nasileniu .

Insulina . Uokoło10-40%kobietzcukrzycąciążowądo

pełnegowyrównaniazaburzeńkoniecznejeststosowaniein-

suliny.Wchwiliobecnejniesązalecanedoustneśrodkiprze-

ciwcukrzycowedoleczeniacukrzycyciążowej.Wprzypadku

niemożnościuzyskanianormoglikemiiwwarunkachprawidło-

woprowadzonegoleczeniadietetycznegotrwającegokilkadni,

niezbędnejestwdrożenieinsulinoterapii.Wchwiliobecnejdo

stosowaniawciążydopuszczonesąinsulinyludzkieorazkrót-

kodziałająceanalogiinsulin.

Celemleczeniajestuzyskaniedługotrwałejnormoglikemii.

Pomiaryglikemiipowinnybyćwykonywaneprzynajmniej4razy

nadobę(wcukrzycyustabilizowanej–częstośćwzależności

odzaleceń),częściejwniewyrównanejlubchwiejnej.Zewzglę-

dunaobserwowanewciążyzjawiskoprzyspieszonegogłodze-

nia,uciężarnychstosującychinsulinępowinnosięokresowo

kontrolowaćglikemięwnocy,abyniedopuścićdowystąpienia

hipoglikemii. Nadmierne ograniczenie spożywanych posiłków

możedoprowadzaćdoketonurii.Wzwiązkuztymzalecanajest

okresowakontrolaketonurii.Jeśliacetonwmoczuutrzymujesię

mimopodaniadodatkowejdawkiinsulinywwarunkachhipergli-

kemii,lubspożyciaposiłkuwęglowodanowegowhipoglikemii,

konieczne jest podjęcie leczenia w warunkach szpitalnych.

Zaleca się wykonanie dodatkowego badania USG

przedporodowego celem oceny biometrii płodu oraz testów

bioizycznych oceniających dobrostan płodu u ciężarnych

z dodatkowymi wskazaniami:

– Matczyna ocena ruchów płodu (DFMR-daily fetal

movement recording) po28tygodniuciąży.

– Osłuchiwanie czynności serca płodu po 32 tygodniu

ciąży.

– Kardiotokograia z testem niestresowym NST ,

w zależności od zaawansowania cukrzycy

i współistniejących powikłań szczególnie w PGDM,

w poradni przy każdorazowej wizycie, w warunkach

szpitalnych codziennie

– Przepływy naczyniowe wzależnościodsytuacjiklinicznej

– zaleca się w grupie ciężarnych – z powikłaniami

naczyniowymi.

4.Poródipołóguciężarnej

z cukrzycą

W prowadzeniu porodu u kobiety chorującej na cukrzycę

naczelną zasadą jest indywidualna ocena proilu ryzyka

powikłańśródporodowychipodjęciewszelkichdziałańcelem

minimalizacjitegoryzyka.

Cukrzyca niepowikłana nie jest wskazaniem do porodu

zabiegowego, jak również do przedwczesnego ukończenia

ciąży.

Docelowe wartości glikemii w ciąży – samokontrola za pomocą

glukometrów.

4.1.Wskazaniemdocięciacesarskiego

jestnadmiernamasapłodu.Jeślimasapłoduwbadaniu

ultrasonograicznymocenionajestpowyżej4200g(makrosomia)

u kobiety o przeciętnym wzroście, lub gdy różnica obwodu

brzuszka(AC)iobwodugłówki(HC)przekracza4cm,zuwagi

nadużeryzykodystocjibarkowejnależyrozważyćukończenie

ciążydrogącięciacesarskiego.

Zapotrzebowanienainsulinęwczasieciążyulegazmianie.

Terapeutycznedawkiinsulinywcukrzycyciążowejwahająsię

od kilku do kilkudziesięciu jednostek na dobę, zawsze dobiera-

neindywidualnie,wedługpoziomówglikemii.

Zapotrzebowanienainsulinęzmniejszasięgwałtowniepo

porodzieiuwiększościkobietzcukrzycąciążowąmożnają

odstawić.

4.2. W przypadku rozpoznania nadmiernej masy płodu

poukończonym37tygodniuciąży (przy potwierdzonym

wieku ciążowym w I trymestrze ciąży i zachowanych

prawidłowych proporcjach AC do HC ) należyrozważyć

wcześniejszeukończenieciąży(próbaindukcjiporodu,przy

zachowanychzaleceniachopisanychpowyżej).

4.3.Ocenastanuzdrowiarodzącej

z cukrzycą

Jeżeli ciężarna otrzymuje insulinę długo działającą

wieczorem lub otrzymała insulinę krótko działającą przed

spodziewanymposiłkiem,arozpoczęłasięczynnośćporodowa

należy rozpocząć dożylny wlew z glukozy i monitorować

glikemię.

W czasie porodu:

–pomiarzestężeniaglukozy,co1-2godz.,wuzasadnionych

przypadkachbadanierównowagikwasowozasadowej,

–dożylnymwlewiezglukozyzszybkością125-150ml/

godz.przyglikemiiponiżej100mg/dL,

–jeśli glikemia rodzącej przekracza 160 mg/ dl należy

podawaćinsulinękrótkodziałającąwroztworze0,9%

3.Metodynadzorunadpłodem

3.1.Ultrasonograicznaocenapłodu

(USG)

USGzuwzględnieniemprawidłowościbudowypłoduijego

biometrii,ocenałożyska,ilościpłynuowodniowego.Oznaczenie

wzrastania płodu niezbędne jest do prawidłowej kwaliikacji

ciężarnej do porodu. Makrosomia, znaczna dysproporcja

międzyobwodemgłówkipłoduabrzuszkamogąbyćprzyczyną

dystocjibarkowejiurazówokołoporodowych.

Badania należy prowadzić zgodnie ze standardami

opracowanymiprzezSekcjęUltrasonograiiPTG.

478

Nr 6 /2011

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: