„Schizofrenia w rodzinie” red. Bogdan De Barbaro

CZĘŚĆ I : PODEJŚCIE SYSTEMOWE

1.       KONCEPCJE LINEARNE

Nathan Ackerman: ojciec psychiatrii rodziny

Ackerman jako pierwszy w pracach teoretycznych i klinicznych ujmował rodzinę jako funkcjonalną całość. Nawiązywał on  do koncepcji Fromm-Reichman gdy określał ojca jako nieskuteczne antidotum na „schizofrenogenię matki”, oraz do koncepcji G. Basetona próbując łączyć basetonowskie double- bind (podwujne wiązanie) z koncepcją kozła ofiarnego. Nie brak w jego pracach określeń („chora symbioza”, „schizogeniczny rodzic jest sednem udręki”), które z dzisiejszej perspektywy brzmią jednoznacznie oskarżająco pod adresem rodziców. Nie zmienia to jednak faktu, że dzieło Ackermana jest imponujące.

Frieda Fromm-Reichmann: koncepcja schizofrenogennej matki

Fromm-Reichman rozumiała schizofrenię jako skutek krańcowych postaw: matczynej nadopiekuńczości i matczynego odrzucenia. Matka taka miała by być otwarcie odrzucająca, agresywna, krytyczna i o nadmiernych wymaganiach albo tez ukrycie odrzucająca, hamująca samodzielność swojego dziecka przez nadopiekuńczość. Ojciec natomiast miał być zwykle mało znaczący, miękki i bierny. Opisy wskazywały na rodziców jako na osoby które nie tylko są przyczyną zachorowania ale są także za nie odpowiedzialni moralnie.

Theodor Litz: koncepcja małżeńskiego rozłamu i małżeńskiej skośności

Dla Litza schizofrenia jest „chorobą braku”, będącego wynikiem niedostarczenia przez rodziców dziecku tego, co istotne dla jego rozwoju. Matka zajęta sobą nie jest w stanie spełnić potrzeb dziecka , w efekcie czego rośnie ono z głębokim poczuciem zagrożenia i nie jest w stanie osiągnąć autonomii. Drugi istotny czynnik wiodący do powstania psychozy to niestabilny i konfliktowy związek małżeński, który powoduje że dziecko nie jest potem w stanie podjąć adekwatnych ról społecznych. Litz opisał dwa modele takiej niezgodności małżeńskiej, szczególnie częstej w rodzinach chorych na schizofrenię:

1)małżeński rozłam – rodzice są od siebie oddaleni emocjonalnie, pozostają w stałym konflikcie, zajęci sobą nie respektują siebie nawzajem i nielojalnie walczą o dziecko(choruje zwykle chłopczyk)

2)małżeńska skośność – stale utrzymuje się zaburzenie psychiczne u jednego z rodziców a partner małżeński często słaby i zależny, akceptuje tę sytuację i zdaje się sugerować swojemu dziecku, że sytuacja jest normalna(chorują zwykle córki)

Ronald Laing: koncepcja mistyfikacji i antypsychiatria

Laing uważał, że w rodzinie chorego na schizofrenię występuje „mistyfikacja”, która jest fałszywym zdefiniowaniem rzeczy wobec dziecka chorego na schizofrenię, narzuceniem mu własnego doświadczenia. W tych warunkach nie jest możliwe wypracowanie własnej percepcji i rozwój własnej tożsamości.

Murray Bowen: koncepcja emocjonalnego rozwodu i trzypokoleniowej genezy schizofrenii

1)Emocjonalny rozwód Bowen dostrzegł grę małżeńską oraz włączanie dziecka do gry. Między rodzicami ustala się stała odległość. By uniknąć sytuacji lękowych zawierają oni „pokój za wszelką cenę”. Po wielu okresach nadmiernej bliskości i nadmiernej odległości wspólnym przedsięwzięciem a zarazem polem do rozgrywania konfliktów staje się sprawa wychowania dziecka. W szczególnie trudnym w tym układzie okresie kiedy nastolatek próbuje osiągnąć autonomię, zwykle dochodzi do dekompensacji psychotycznej.

2)Trzypokoleniowa geneza (sprawcy: rodzice i dziadkowie) Poprzez kolejne pokolenia obniża się poziom dyferencji ja (granica między tym co emocjonalne a intelektualne) przez co wzrasta zapotrzebowanie na dziecko, które wpływało by stabilizująco na relacje między rodzicami. Kilka pokoleń powoduje, że w pewnym momencie dziecko nie jest w stanie udźwignąć swej roli i wówczas dochodzi do psychozy.

Koncepcje linearne: implikacje praktyczne

Ci, którzy zakładają, że system rodzinny „powoduje problem”, za cel działania przyjmują „zmianę w rodzinie”(terapia). W podejściu tym – wprost lub nie wprost – dochodzi nieraz do obwiniania rodziny, a w konsekwencji – na ogół fiaska terapeutycznego.

Podsumowanie

       -      rodzice oskarżeni o spowodowanie schizofrenii

-          bazą teoretyczną jest psychoanaliza

-      koncepcje za punkt wyjścia przyjmowały schizofrenię  a opisywane zjawiska występują nie tylko i nie                                                                                                                                                                        zawsze w schizofrenii

-          modele opierały się na obserwacjach klinicznych

-          dylemat między wolnością jednostki a jej związaniem z innymi

-          fiasko terapeutyczne

-          Kępiński „Schizofrenia”: „wyznawcy [tych teorii] patrzyli na rodzinę chorych ich własnymi oczyma”

2)       PRZEZWYCIĘŻENIE LINEALNOŚCI

Gregory Baseton: koncepcja podwójnego wiązania (double-bind)

Podwójne wiązanie występuje wtedy, gdy jedna osoba przekazuje drugiej kolejne przekazy czy zlecenia , pozostające wobec siebie w sprzeczności(np. różny przekaz werbalny i niewerbalny jednocześnie). Efektem jest niemożność nauczenia się przez odbiorcę trafnego odczytu i trafnego komunikowania co w dalszej konsekwencji prowadzi do zaburzeń charakterystycznych dla schizofrenii (np. autyzmu, ambiwalencji).Matka nie kocha dziecka i ukrywa niechęć przez podwójne- wiązanie a słaby ojciec nie potrafi temu zapobiec. Takie rozumienie zostało później wycofane przez samych autorów pracy. 

Ivan Boszormenyi-Nagy: koncepcja komplementarności potrzeb

Według Nagy’ego przeżycie wczesnodziecięcej utraty lub separacji przez rodziców pacjenta powoduje, że dochodzi u nich do podświadomej mobilizacji w celu uniknięcia ponownego doświadczenia utraty. Rozwój osobowości chorego może być wyrazem podświadomej zgody na głęboką potrzebę rodziców blokowania jego emancypacji(podwójne-wiązanie). W efekcie w dziecku próbującym autonomii pojawia się silne i głębokie poczucie winy, patologiczne rozszczepienie aspiracji.

Lyman C. Wynne: koncepcja pseudowzajemności i pseudowrogości

Pseudowzajemność: System rodzinny może osłabiać poczucie „ja” przez dostosowanie się do siebie poszczególnych osób kosztem tożsamości własnej. W takiej rodzinie afirmacja własnego poczucia tożsamości staje się zagrożeniem dla rodziny jako dla całości.

Pseudowrogość: Kiedy rodzinę chronią przed intymnością i bliskością częste sprzeczki i kłótnie.

W przypadku rodziny schizofrenicznej role są szczególnie sztywne, chorym zostaje ten, któremu  nie udaje się wykonać skoku poza system rodzinny po to, by uzyskać własną tożsamość.

„Wczesny” Helm Stierlin: koncepcja delegacji

Delegacje to procesy interpersonalne polegające na spełnianiu przez „osobę delegowaną” misji czy zadań wyznaczonych przez „osobę delegującą” najczęściej rodziców. Zadania te wynikają z niespełnionych potrzeb i pragnień rodziców. Delegacja jest niezbędnym elementem rozwoju. Problem pojawia się kiedy jest ona niedostosowana do wieku dziecka i kiedy rodzi konflikt z otoczeniem lub jest wewnętrznie sprzeczna. Niepowodzenia w uwalnianiu od delegacji mogą prowadzić do jadłowstrętu psychicznego lub procesu psychotycznego.

Mara Selvini Palazzoli: model psychotycznych procesów w rodzinie

Opisała „grę bez początku”, toczoną z pokolenia na pokolenie, która w ostatecznej konsekwencji prowadzi do powstania psychozy.

I FAZA – „Aktywny prowokator” i „bierny prowokator” redukują przewagę drugiego ale nie dążą do zwycięstwa gry ( np. mąż- bierny prowokator- posłusznie wykonuje polecenia żony ale nie radzi sobie z nimi mimo najszczerszych chęci).

II FAZA – Dziecko mylnie odczytuje biernego prowokatora jako ofiarę i staje po jego stronie.

III FAZA – Dziecko dostrzegłszy, że konflikt rodziców trwa dalej i że było jedynie instrumentem, podejmuje wysiłek dokonania czegoś co musi być zauważone, nauczki dla rodziców.  W pesymistycznej wersji próba zmiany gry kończy się niepowodzeniem.

IV FAZA – Dawny bierny prowokator odwraca się od dziecka na skutek jego rebelii i zwraca się w stronę aktywnego prowokatora, którego uprzednio dziecko uważało za wspólnego wroga.

V FAZA – Wybuch psychozy- dziecko czuje się zdradzone, opuszczone i bezradne. Możliwością rewanżu i paradoksalnego zwycięstwa są objawy psychotyczne.

VI FAZA – Dramatyczny protest psychotyczny może doprowadzić do transformacji wewnątrzrodzinnych co spowoduje z kolei ustąpienie psychozy. Częściej jednak wokół objawów pacjenta każda z osób wypracowuje sobie własne strategie postępowania, co prowadzi do wzmocnienia objawów i ich chronicyzacji. Objawy zaczynają być częścią gry rodziców w której stale jest pat.

3)       TRENDY AKTUALNE – KONCEPCJE CYRKURALNE

      Gianfranco Cecchin: w stronę społecznego konstrukcjonizmu

Zauważył on że terapeuta nie jest w stanie być obiektywnym metaobserwatorem ale staje się istotnym fragmentem systemu i  wpływa na to co się dzieje. Istotny element takiego spojrzenia to świadomość istnienia różnych kontekstów i rezygnacja z pojęcia jednej prawdy obiektywnej. Zadaniem terapeuty jest sprawdzić jak wzajemnie sprzeczne prawdy mają się do siebie, jakie maja znaczenia i jak tworzą mapę.

Yrjo Alanen: orientacja na potrzeby pacjenta

Istotą podejścia do leczenia psychoz było zestawienie różnych metod terapeutycznych tak, aby optymalnie dostosować je do potrzeb pacjenta i jego rodziny. Wśród wielu metod, praca z rodziną stanowi znaczną część aktywności. Psychoza jest tutaj rozumiana jako chwilowa utrata integracji procesów umysłowych oraz interakcji. Współpraca z rodziną umożliwia integrację intrapsychiczną i interpersonalną utraconą poprzez poprzez psychozę. Stosowanie interwencji systemowych w ostrej fazie choroby jest ambitnym przedsięwzięciem, ma jednak kluczowe znaczenie dla powiązania objawów psychotycznych z problemami życiowymi pacjenta i jego rodziny.

Herlm Stierlin: przeciw dekontekstualizacji i „ekskomunice”

Ekskomunika jest to wykluczanie psychotycznego członka rodziny jako szalonego i nieosiągalnego drogą rozumienia empatycznego. Zwykle proces ten przebiega w fazach. Najpierw młody człowiek zaczyna zachowywać się „jakoś inaczej” co przyciąga uwagę rodziców. Koncentracja na tych zachowaniach wzmacnia je i dochodzi do szukania pomocy u profesjonalisty. Osoba zdiagnozowana jako psychotyczna przestaje być traktowana poważnie, gdyż to co mówi i myśli wydaje się być szalone(dekontekstualizacja). Izolacja ta prowadzi do jeszcze większego nasilenia objawów i do hospitalizacji. Celem terapii jest odwrócenie tego procesu poprzez  uczenie słuchania pacjenta oraz wprowadzenie do rozmowy tego co na pierwszy rzut oka jest dziwaczne i niezrozumiałe. Zachowania oceniane wcześniej jako psychotyczne , teraz powiązane z kontekstem zaczynają mieć swój sens. Umożliwia to przejęcie odpowiedzialności i  koncentrację na zdrowych zachowaniach.

        Michael White: podejście narracyjne

White unika słowa schizofrenik, aby zapobiegać zniewoleniu pacjenta przez oczekiwania, gdyż często definicja społeczna tworzy rzeczywistość na zasadzie samospełniającego się proroctwa. Na postępowanie terapeutyczne w podejściu narracyjnym składa się kilka podstawowych technik:

Eksternalizacja problemu – polega na „wyprowadzeniu problemu poza osobę”, dzięki czemu problemem staje się problem, a nie osoba, która go ma

Skracanie czasu – pomaga rodzinom głębiej zrozumieć, w jaki sposób w danym momencie podtrzymują u osoby zdiagnozowanej styl życia „zapędzonego w kozi róg”.

Pytania komplementarne – dostarczają rodzinie podwójnego opisu problemów doświadczanych jako uciążliwe.

Podważanie wyobrażeń społecznych na temat tego, co znaczy być normalnym.

Karykatura – wprowadzana jest osoba grająca role osoby zdiagnozowanej, karykaturalnie przedstawiajac wszystkie problemy i przyzwyczajenia.

Podsumowanie

-          traktowanie języka jako tworzącego znaczenie dla faktów

-          wrażliwość na interpersonalny i społeczny kontekst psychozy

-          rodzina traktowana jako system

-          usunięcie na drugi plan piętra biologicznego

-          terapeuta zakłada, że wie lepiej co jest potrzebne rodzinie do prawidłowego funkcjonowania

CZĘŚĆ II :    PSYCHOEDUKACJA

1)       KONCEPCJA WSKAŹNIKA UJAWNIANYCH UCZUĆ (UU)

Geoge Brown i jego współpracownicy poszukiwali czynnika rodzinnego, który byłby sprzężony z niekorzystnym przebiegiem choroby. W tym celu udało im się skonstruować specjalny kwestionariusz – Camberwell Family Interview (CFI). Zgromadzone w ten sposób dane pozwoliły na stworzenie Wskaźnika Ujawnianych Uczuć, który oddaje klimat rodzinny. Składa się on z trzech skal: krytycyzmu, emocjonalnego uwikłania i wrogości.  Teoria ta mówi o tym że z w rodzinach z wysokim wskaźnikiem UU , czyli ze szczególnie silnymi bądź wrogimi związkami emocjonalnymi, było najwięcej nawrotów u pacjentów którzy po leczeniu zostali wypisani do domu. Metoda ta miała jednak swoje wady. Sam wywiad jest czasochłonny żmudny i trudny do oceny a umiejętność tej oceny posiadają wyłącznie osoby które przeszły przez odpowiednie szkolenie. Nadal nie wiadomo także w jaki sposób postawa opisywana przez wysoki Wskaźnik UU może wywołać objawy psychotyczne. Istnieje hipoteza że emocjonalne uwikłanie, które jest predyktorem nawrotów może odpowiadać za lepsze społeczne przystosowanie pomiędzy nawrotami. Koncepcja UU spotkała się z krytyką ze strony rodzin pacjentów, które czuły się obwiniane przez profesjonalistów gdyż nawrót choroby traktowały jako swój błąd.    

2)       ZASADY PSYCHOEDUKACJI

Terapeuci odstąpiwszy od szukania patologii rodziny podjęli współpracę w celu obniżenia ryzyka nawrotu u pacjentów mieszkających z rodzinami o wysokim Wskaźniku UU. Zajęcia proponują zarówno elementy psychoterapii jak i szkolenia stąd nazwa psychoedukacja. Punktem wyjścia jest teza, że rodzina nie jest przyczyną zachorowania, zaburzenie ma w zasadniczym stopniu podłoże biologiczne, a rodzinna powinna być sojusznikiem w walce z chorobą.  Praktycznie wszystkie programy psychoedukacyjne zawierały wspólne składowe:

       -      wczesne włączenie rodziny do leczenia aby odbarczyć  ją z poczucia winy

-          program edukacyjny i zalecenia jak postępować z chorobą

-          treningi rozwiązywania problemów

-          interwencje kryzysowe

W efekcie zmienia się nastawienie członków rodziny do pacjenta i wtórnie lepszy jest przebieg choroby . Zmiany te dotyczą:

-          integrowania doświadczenia psychozy przez chorego i jego bliskich

-          akceptacja możliwości nawrotów

-          akceptacja farmakoterapii

-          doceniania obciążających wydarzeń jako czynników spustowych nawrotu choroby

-          odróżniania cech osobowości od objawów choroby

Rodzaj metod psychoedukacyjnych uzależniony jest od fazy leczenia. W fazie ostrej poza intensywnym leczeniem pacjenta buduje się przymierze terapeutyczne z rodziną poprzez odbarczanie emocjonalne i dostarczenie wiedzy o chorobie. W fazie powracania do zdrowia pomaga się rodzinie budować umiejętności minimalizujące ryzyko wczesnego nawroty u krewnego. W trzeciej  fazie stabilizacji choroby na różnych poziomach remisji mogą mieć zastosowanie wszystkie powyższe formy oddziaływań. Wobec części lepiej rokujących pacjentów psychoedukacja może okazać się szkodliwa gdyż stygmatyzuje osobę leczoną przez co utrudnia procesy rozwojowe i emancypację w obrębie rodziny. W takich sytuacjach oraz wobec rodzin opornych na psychoedukację stosuje się terapię systemową.

3)       EFEKTYWNOŚĆ PSYCHOEDUKACJI W SCHIZOFRENII

Badania te grupują się w dwóch generacjach:

-          pierwsza generacja (lata 70-te) – badania jednoznacznie wykazały wyższość psychoedukacji stosowanej łącznie z leczeniem farmakologicznym od rutynowego leczenia ambulatoryjnego

-          druga generacja – badania wskazują że efektywność psychoedykacji jest funkcja typu, zakresu i postaci stosowanych interwencji, miejsca leczenia i innych zmiennych

4)       PODSUMOWANIE

Szkoły systemowe zachęcają do głębszego rozumienia procesu rodzinnego oraz proponują wiele nowatorskich technik terapeutycznych(klimat konfrontujący). Model psychoedukacyjny zauważa biologiczny wymiar choroby i konieczność uwzględniania brzemienia emocjonalnego jakie dźwiga rodzina oraz przedstawia konkretne sposoby jak poprzez redukcję naduwikłania i krytycyzmu obniżyć ryzyko nawrotu u chorego(klimat rozumiejący). Wyzwaniem pozostaje łączne wykorzystanie tego co najlepsze w obu systemach.

CZĘŚĆ III : WSPÓŁPRACA Z RODZINĄ JAKO DIALOG- DOŚWIADCZENIA WŁASNE

                      Poniżej zostanie przedstawiony model działania, którego istotą jest zaniechanie oceny które z podejść- systemowe czy psychoedukacyjne- jest lepsze i przyjęcie, że o wyborze metody bezpośrednio lub pośrednio powinna decydować rodzina.

1)      PRZESŁANKI TEORETYCZNE

       I Ogólna teoria systemów (OTS)

Podstawowym założeniem jest wielość pięter, między którymi zachodzą istotne współzależności. Uwzględnienie jednocześnie wszystkich pięter jest praktycznie niemożliwe, zadaniem jest więc wybór pietra w danym momencie „najbardziej potrzebującego pomocy”.

      II Idea wieloobrazu (wieloseryjność rzeczywistości) 

Zgoda na wielość subiektywnych rzeczywistości, respektowanie kilku opisów. Schizofrenia z perspektywy: pacjenta(własny los), rodziny(relacje z chorym), psychiatry(objawy), terapeuty(problem rodziny), obce osoby(tajemnicza, groźna choroba).

      III Optymalna różnica

Zgodnie z zasadą konstruktywnej różnicy dialog prowadzi do zmiany jeśli przekaz nie jest identyczny z dotychczasową wiedzą ani nie jest zbyt niezwykły w stosunku do tego co zastane.

IV Kontekst czasu i miejsca

Objaw jest interakcyjny: nie tylko zachowanie pacjenta prowokuje środowisko ale środowisko poprzez swoją odpowiedź prowokuje zachowanie pacjenta.

      -      oddział stacjonarny-liczne rytuały, lekarz w roli eksperta i jednoznaczny język medyczny dają poczucie bezpieczeństwa. Personelowi grozi tu jednak redukcjonizm, konserwatyzm a wtórnie wypalenie zawodowe.

-          oddział dzienny- leczenie i chorowanie zostaje wpisane w system rodzinny i zaczyna tam pełnić określone funkcje: status quo, regulatora odległości emocjonalnej, władzy, zwolnienia z obowiązków, zwolnienie z „delegacji”.

-          Leczenie ambulatoryjne- zadaniem terapeuty jest kontrolowanie na ile zachowanie pacjenta jest zdeterminowane biologicznie a na ile zależy od kontekstu rodzinnego. Jeżeli rodzina prowokuje objawy dla swych celów to jest to powód do rozpoczęcia terapii systemowej tak aby umożliwić rodzinie radzenie sobie bez prowokowania objawów. Zazwyczaj dekompensacja psychotyczna ma miejsce kiedy rodzina powinna przejść do kolejnej fazy(np. pustego gniazda) ale nie jest na to jeszcze gotowa.

2)      SPOSOBY WSPÓŁPRACY Z RODZINĄ

      Konsultacja z rodziną

Celem konsultacji jest sformułowanie kontraktu między konsultantem a rodziną. W grę wchodzą dwie drogi: psychoedukacja(preferowana wobec rodzin zainteresowanych aspektem medycznym) oraz interwencje systemowe(wobec tych których mapa jest interpersonalna). Kiedy członkowie rodzin różnią się co do zamiaru sytuacja wymaga dalszej negocjacji. Możliwe jest też zaniechanie pomocy jeśli rodzina nie jest zainteresowana pomocą z zewnątrz., a poziom zagrożenia uniemożliwia otwarcie się wobec obcych.

      Psychoedukacja członków rodziny

Dzieli się na dwa etapy. W pierwszym etapie kiedy pacjent jest intensywnie leczony najpierw odbarcza się rodzinę z poczucia winy a następnie szkoli się ją jak rozmawiać ujawniając przeżycia urojeniowe tak by nie zranić i jednocześnie nie potwierdzać fałszywych przekonań chorego.  W drugim etapie w grupie wraz z rodzicami uczestniczą też pacjenci, już bez ostrych objawów psychotycznych. Głównym zadaniem jest przezwyciężenie nadopiekuńczych postaw rodziców oraz roszczeniowych pacjenta, przazwyciężanie izolacji społecznej a często także ze stałym bądź chwilowym pożegnaniem aspiracji dotyczących pacjęta. Wadą psychoedukacji jest etykietyzacja pacjęta, która może doprowadzić do uwikłania pacjenta we wtórne zyski a rodziców pozbawić naturalnych sposobów radzenia sobie z dysfunkcjonalnością dziecka.

      Interwencja systemowa

Kluczowym elementem początkowych spotkań jest klimat akceptacji, zrozumienia i respektu, gdyż rodzina pełna jest zwykle niepokoju o przyszłość, poczucia winy i zmęczenia. Istotnym elementem spotkań terapeutycznych jest wprowadzenie takich zmian, dzięki którym zniwelowane by zostały objawy pseudochroniczne. Aby zmiana w systemie była możliwa nikt nie może na niej tracić.

3)      ANALIZA WYBRANYCH PRZYPADKÓW ( cytowane sesje terapeutyczne)

4)      PERSPEKTYWA KONSTRUKCJONIZMU SPOŁECZNEGO

       Piętra systemowe

Unikanie skrajnej jednostronności, uwzględnianie biologicznego, psychologicznego i rodzinnego wymiaru schizofrenii- to spojrzenie wielowymiarowe, którego podstawy stanowi ogólna teoria systemów. Dzięki temu można zawiesić rywalizację o to co prawdziwsze, szukać zależności między piętrami systemu, oraz respektować częściową autonomie poszczególnych pięter.

      Epistemologia konstrukcjonistyczna

Punktem wyjścia epistemologi konstukcjonistycznej jest twierdzenie że rzeczywistość jest tworzona przez język. Przykładowo to czy ktoś zostanie uznany za szalonego czy nie jest kwestią dominującego w danym czasie sposobu nazywania i opisywania zjawisk.

       Dialog map

Konstrukcjonizm akcentuje subiektywizm poznania i obrazów światów, konsekwencją jest uznanie że mapy pacjenta i jego rodziny tak samo prawdziwe jak mapy psychiatry. O przewadze jednej mapy nad drugą decyduje nie to na ile jest prawdziwa lecz to która z nich jest bardziej użyteczna.

Schizofrenia istnieje, schizofrenia nie istnieje

Zgodnie z tezą, że język tworzy rzeczywistość  schizofrenia istnieje bądź nie istnieje w zależności od potrzeby. Jakość terapii polega na umiejętności rozróżnienia, kiedy lepiej uznać istnienie schizofrenii a kiedy lepiej uznać, że nie istnieje.

4