intubacja_cz2.docx

Tym bardziej wyraźne im mniejsze jest dziecko. Stąd wynikają liczne odrębności w postępowaniu u dzieci.

Układ oddechowy – różnice w budowie anatomicznej

1. względnie duża głowa i krótka szyja
2. wąskie przewody nosowe – stanowią podstawową drogę oddychania noworodka
3. duży przesunięty ku tyłowi język, utrudniający intubację dotchawiczą
4. wysoko ustawiona krtań powodująca łatwe blokowanie głośni przez nasadę języka. Nagłośnia jest wąska, zwisająca i względnie długa, w kształcie litery U
5. fizjologiczne zwężenie podgłośniowe, które znajduje się poniżej strun głosowych, na poziomie chrząstki pierścieniowatej. Należy pamiętać o fakcie, że rozmiar rurki należy dobierać do średnicy tchawicy na wysokości zwężenia, która zależy od wieku dziecka liczonego od poczęcia, a nie od jego masy ciała,
6. tchawica jest krótka ok. 4 cm u noworodka i ok. 5,7 cm u dziecka 8-letniego, jej średnica jest względnie mała i wynosi ok. 6 mm u noworodka i 11 mm u dziecka 4-letniego.
7. wysoko ustawione rozwidlenie tchawicy (0,8 – 1,2 cm od zwężenia podgłośniowego) ® odległość pomiędzy chrząstką pierścieniowatą a rozwidleniem tchawicy może być bardzo niewielka, tak że intubacja dooskrzelowa nie jest czymś niezwykłym.
8. obydwa oskrzela główne odchodzą od tchawicy pod kątem 55 stopni, dlatego łatwo może się zdarzyć jednostronna intubacja do prawego lub lewego oskrzela.
9. odruch kaszlowy nie jest w pełni wykształcony.

Fizjologia oddychania

Ośrodek oddechowy u noworodków jest wybitnie wrażliwy na niekorzystne czynniki zewnętrzne – hipo i hipertermię oraz na niedotlenienie. Pod wpływem oziębienia ciała, a więc i mózgu, dochodzi do słabszej impulsacji ze strony ośrodka oddechowego i pojawiają się bezdechy.

Praca ośrodka oddechowego noworodka jest bardzo uzależniona od dowozu tlenu – komórki nerwowe potrzebują tak dużo tlenu dla swej prawidłowej funkcji, że w czasie niedotlenienia bardzo wcześnie dochodzi do zaburzeń czynności tego ośrodka.

Tak więc hipoksemia, w przeciwieństwie do dzieci i osób dorosłych, jest u noworodków bodźcem hamującym, a nie pobudzającym oddychanie.

U noworodków występuje również patologiczny odruch na drażnienie górnych i dolnych dróg oddechowych – następuje zatrzymanie oddechu.

Mechanika oddychania.

l      główny mięsień oddechowy ® przepona

l      objętość oddechowa ok. 8 ml/kg, brak pomocniczych mięśni oddechowych ® noworodek nie może pogłębić oddechu

l      wysoka podatność dróg oddechowych stwarzająca sprzyjające warunki dla zapadania się tchawicy i oskrzeli przy blokadzie dróg oddechowych

l      bardzo wysoka podatność klatki piersiowej

l      duży opór dróg oddechowych – 30 cm H2O/litr/min (u dorosłych 1,5 cm H2O/litr/min)

Podatność klatki piersiowej u noworodka jest bardzo wysoka, z wiekiem maleje. Podczas oddychania musi również zostać pokonany opór dróg oddechowych i tkanki płucnej. U małych dzieci z drogami oddechowymi o niewielkiej średnicy całkowity opór dróg oddechowych jest wyższy niż u większych dzieci i dorosłych.

Nawet niewielki obrzęk lub gromadzenie się wydzieliny w drogach oddechowych małych dzieci, np. w ostrym zapaleniu nagłośni lub zapaleniu tchawicy i oskrzeli może prowadzić do znacznej niedrożności i wzrostu oporu dróg oddechowych.

Intubacja dzieci powyżej 8-10 roku życia jest taka sama jak u dorosłych.

U noworodków i dzieci młodszych istnieje natomiast szereg przeszkód:

-trudności w ustaleniu osi intubacji

-trudności w uniesieniu nagłośni

-język i głowa dziecka są duże, szyja bardzo krótka

-krtań położona wyżej, ma kształt litery u

-powiększone migdałki mogą być przeszkodą

-najwęższe miejsce to okolica podnagłośniowa (okolica chrząstki pierścieniowatej)

Rozmiary łopatek laryngoskopowych stosowane u dzieci:

- 2,5 kg – 0  prosta

- 0-3 miesiące -1,0 prosta

- 3 m-ce – 3lata -1,5 prosta

- 3 -12 lat – 2,0 – prosta lub zakrzywiona

- 12-18 lat – 3,0 - zakrzywiona lub prosta

U noworodków i małych dzieci nie należy stosować rutynowo prowadnicy podczas intubacji.

Natychmiast po intubacji należy osłuchiwaniem skontrolować położenie rurki.

Intubacja wyłącznie po podaniu środka niedepolaryzującego.

Suksametonium stosujemy jedynie w takich przypadkach jak pełen żołądek czy przewidywana trudna intubacja.

Nie wolno stosować suksametonium u chłopców poniżej 2 roku życia. Przy konieczności szybkiej intubacji w tej grupie wiekowej stosujemy propofol 3 mg/kg + alfentanyl 10 mcg/kg, bez środka zwiotczającego.

Wybór rurki intubacyjnej

Rurki intubacyjne - powinny być cienkościenne, nie mogą się załamywać lub zaginać. U dzieci do 7 -8 roku życia używamy rurek bez mankietu, powyżej z mankietem.

Wskazówki praktyczne:

•         rurki z balonikiem stosuje się u dzieci od 6-8 lat

•         rurki o średnicy < 5,5 mm zawsze bez balonika

•         należy zawsze używać największej rurki, która łatwo przechodzi przez szparę między strunami głosowymi i może być wprowadzona przez światło chrząstki pierścieniowatej, może być niewielki przeciek powietrza, jeśli to nie upośledza wentylacji

•         łącznik powinien mieć co najmniej taką samą średnicę wewn. jak rurka

Noworodki i niemowlęta – lepsze uwidocznienie krtani przy użyciu łopatki prostej

Średnica wew. rurki w mm.=

Wzory do obliczania rozmiaru rurki intubacyjnej (wiek w latach)

•         T = (wiek + 16)/4

•         T = (wiek/3) + 3,5 (wzór dla dzieci poniżej 6,5 r.ż.)

•         T = (wiek/4) +4

lub

·                                 T= wzrost/20,

ew. orientacyjnie V palec dziecka lub prawy przewód nosowy – każdy sposób obliczeń ma charakter orientacyjny i należy  przygotować o jeden rozmiar większą i mniejszą od planowanej.

Wzór do obliczenia końca rurki zakładanej przez usta, do środk. części tchawicy= (wiek \ 2) + 12;

przy krótkotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez usta – można zaintubować szerszą rurką, co daje mniejsze opory przy przepływie powietrza;

przy długotrwałej intubacji wybieramy drogę intubacji przez nos, jest to sposób lepiej tolerowany, pozwala na lepsze umocowanie końca rurki; wzór do obliczenia końca rurki zakładanej przez nos do środk. części tchawicy= (wiek \ 2) + 15;

Tabela: Rozmiary rurek intubacyjnych*

Lub drugi