Choroba parkinsona, postepowanie terapeutyczne.doc

Fizjoterapia

Fizjoterapia, mimo że nie może wpłynąć na przebieg choroby, jest niezbędna do zachowania przez chorego zdolności do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. Ten element leczenia jest często za­niedbywany przez chorych, a przecież choroba w istocie swojej pogarsza sprawność ruchową i utrzymanie jak najdłużej ogólnej sprawności fizycz­nej. Nauka właściwych sposobów zachowania w różnych sytuacjach jest tak samo ważna jak leczenie farmakologiczne. Należy zachęcać chorego, w jego własnym interesie, do uczestniczenia we wszelkich formach życia społecznego, czy to towarzyskiego, czy religijnego, czy wreszcie sporto­wego. Ważna jest możliwie duża różnorodność zajęć, pod warunkiem, że nie będą zbyt wyczerpujące. Im bardziej różnorodne będą przejawy ak­tywności danej osoby, tym większe szansę na skuteczność leczenia. Ale jako absolutne minimum należy przyjąć wykonywanie przez pacjenta gim­nastyki leczniczej w domu, tzn. ćwiczenie ruchów tułowia, ramion i dłoni, wprawianie się we wstawaniu i chodzeniu, wykonywanie niezbędnych co­dziennych zajęć, a także ćwiczenia głosu i wymowy.

Fizjoterapia nie tylko przynosi ulgę w niektórych dolegliwościach zwią­zanych z chorobą, ale też zapobiega wtórnym deformacjom stawów, ich usztywnieniu i unieruchomieniu. Rozpoczęta we wstępnym stadium cho­roby fizjoterapia może w znacznej mierze opóźnić towarzyszące chorobie wady postawy i upośledzenie ruchów, a w rezultacie odwlec inwalidztwo na bardzo długi czas.

Zapobieganie postępującemu zniedołężnieniu zależne jest zarówno od możliwości chorego, jak i od jego motywacji. Fizjoterapia powinna więc za­cząć się jak najwcześniej i być stosowana regularnie jak tylko jest to moż­liwe. Bezcenną pomoc w tej formie leczenia stanowić może rodzina chore­go jeśli zostanie odpowiednio poinstruowana.

Fizjoterapia oraz balneofizykalne metody leczenia są nieodłącznym składnikiem leczenia choroby Parkinsona [53, 34].

22

Leczenie fizykalne i balneologiczne:

• gimnastyka lecznicza

• zapobieganie usztywnieniom stawów:

- kręgosłupa

- obręczy kończyny górnej

- biodra

• ćwiczenia automatycznych wzorców ruchowych

• wspomaganie rozpoczynania ruchów

• aktywacja regulacji postawy z zamiarem osiągnięcia określonego celu

• poprawa płynności ruchów oraz napędu poprzez zastosowanie sty­mulacji intero- i eksteroreceptorów

• masaże

• okłady borowinowe

• pływanie

Ogólne cele fizjoterapii w chorobie Parkinsona

• uniknięcie skutków unieruchomienia

• ograniczenie zmienności napięcia mięśniowego

• poprawa sprawności w zakresie dowolnych czynności ruchowych

-siła

- szybkość

- czas reakcji

• poprawa jakości życia

• poprawa interakcji socjalnych (grupa)

• gimnastyka lecznicza w okresie „on"

• pokonywanie objawów przymrożenia poprzez stosowanie bodźców optycznych, akustycznych i ewentualnie dotykowych

• powtórna nauka czynności utraconych

• zastąpienie ruchów automatycznych przez ruchy dowolne (np. ćwi­czenia postawy)

Szczegółowe cele ćwiczeń fizycznych:

• wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za prawidłową postawę ciała (mięśnie grzbietu, brzucha pośladków i ud)

• zapobieganie przykurczom mięśni obręczy barkowej i mięśni zgina-czy stawów biodrowych

• zachowanie elastyczności kręgosłupa

• poprawa wentylacji płuc i zachowanie prawidłowej ruchomości klat­ki piersiowej

- poprawa perystaltyki jelit, co zapobiega zaparciem

- ułatwienie zasypiania i uzyskanie głębszego i dłuższego snu

- utrzymanie ogólnej sprawności fizycznej na jak najwyższym poziomie

- poprawa samopoczucia psychicznego poprzez zwiększenie poczu­cia pewności siebie

- utrzymanie samodzielności w czynnościach codziennych na jak naj­wyższym poziomie.

Zasady wykonywania ćwiczeń:

- warunkiem powodzenia rehabilitacji jest systematyczność i sumien­ność. Ćwiczenia należy wykonywać codziennie. Najlepiej wybierać taką porę dnia, kiedy sprawność jest stosunkowo wysoka i samopo­czucie dobre, a więc w okresie optymalnego działania leków,

- każdy chory powinien mieć ćwiczenia dobrane dla siebie pod kątem aktualnej sprawności i możliwości ruchowych, stopnia zaawansowa­nia choroby itd.,

- ilość powtórzeń poszczególnych ćwiczeń od kilku do dwudziestu w zależności od indywidualnej tolerancji,

- czas trwania ćwiczeń w zależności od indywidualnych możliwości, stopnia wytrenowania mięśni oraz ogónej kondycji powinien wynosić od kilkunastu minut do 30 minut. Przy dobrym samopoczuciu można wykonywać gimnastykę 2 x dziennie,

- ruchy powinny mieć charakter płynny i łagodny,

- niektóre ćwiczenia wymagają pomocy drugiej osoby. Pomoc taka może być potrzebna np. wtedy, gdy ćwiczący ma trudności z zapocząt­kowaniem ruchu, samodzielnym uzyskaniem pełnego zakresu ruchu. Osoba pomagająca nie powinna używać nadmiernej siły:

- niektóre ćwiczenia rozciągające przykurczone mięśnie mogą spra­wiać ból. Nie należy się tym zrażać, a wręcz przeciwnie trzeba mieć świadomość, że właśnie te mięśnie są szczególnie zagrożone, a po­przez regularne wykonywanie ćwiczeń doprowadzamy do zlikwido­wania przykurczu. W efekcie ból podczas wykonywania ćwiczeń z czasem ustąpi,

- ćwiczyć na twardym, nie uginającym się podłożu,

- wygodny, nie krępujący ruchów strój.

Oprócz gimnastyki leczniczej wskazane są również inne formy aktywności ruchowej. Szczególną wartość mają spacery na świeżym po­wietrzu. Tempo spaceru powinno być powolne, a dystans i czas spaceru nie powinny powodować znacznego zmęczenia. Na dużą uwagę zasługu­ją spacery wieczorne - przed snem. Ułatwiają one zaśnięcie i sprawiają,

23

że sen jest głębszy i zdrowszy, co w tej chorobie ma szczególne znacze­nie. Jeśli pozwala na to ogólna sprawność, to wskazana jest również jaz­da na rowerze zwykłym lub stacjonarnym. Zaleca się również ćwiczenia w ciepłej wodzie oraz pływanie [50, 33].

W leczeniu usprawniającym chorych z chorobą Parkinsona zastosowa­nie mają między innymi metoda Bobath dla dorosłych i metoda PNF [26].

Metoda Bobathów

Została ona opracowana specjalnie dla chorych z uszkodzeniem pierw­szego neuronu ruchowego (np. hemiplegia). W badaniach wstępnych ty­powych dla tej metody przeprowadzona jest analiza stanu aktualnego (ruch, percepcja itd.) i powstałych anomalii, umożliwiająca wybór odpo­wiednich metod terapeutycznych. Leczenie opiera się na wstrzymywaniu nienormalnych odruchów oraz na ponownej nauce normalnych, np. przez ich utorowanie. Spowodowane przez zaburzenie układu nerwowego roz­regulowanie napięcia mięśniowego powinno być korygowane przez ak­tywną zmianę patologicznych wzorców ruchowych.

Poprawa koordynacji przebiegu ruchu następuje dzięki:

• poprawie regulacji napięcia

• wspieraniu percepcji

• zapobieganiu nieprawidłowym wzorcom ruchowym

• utorowaniu fizjologicznych wzorców ruchowych.

Metoda PNF

Metoda ta prowadzi do utorowania ruchów przez funkcjonalną jedność nerwów i mięśni. Utorowanie daje się stymulować przez:

A. Eksteroreceptywne bodźce (przez skórę, oczy, słuch)

• stymulacja dotykowa przez kontakt manualny na skórze przy stoso­waniu chwytu lumbrikalnego

• stymulacja wizualna przez kontakt wzrokowy z terapeutą z ćwiczący­mi częściami ciała

• stymulacja werbalna przez polecenie przygotowujące (dokładny opis ruchów) i polecenie wykonania (krótki ścisły opis)

B. Proprioreceptywne bodźce (przez układ ruchu)

• rozciąganie: wywołać odruchy przez rozciąganie i krótkotrwałe nad­mierne rozciągnięcie grupy mięśni. Zapoczątkuje to ruchy w stawie i napięcie ćwiczonej grupy mięśni

24

• stymulacja stawu przez pociąganie i przybliżanie (nacisk). Podczas pociągania rozciągamy powierzchnie stawów biorących udział w ru­chu. Natomiast podczas przybliżenia dokonuje się ściskania po­wierzchni tworzących dany staw.

Celem metody PNF jest:

- koordynacja fizjologicznych przebiegów ruchów,

- wyeliminowanie patologicznych wzorców ruchu,

- normalizacja napięcia mięśniowego,

- wzmocnienie mięśni osłabionych,

- rozciąganie mięśni przykurczonych.

Nieodzownym elementem leczenia jest systematycznie prowadzona rehabilitacja ruchowa.

Muzykoterapia

Muzykoterapia jest jedną z form rehabilitacji ruchowej. Taniec obejmuje muzykę, rytm, ruchy seryjne, znajomość swojej osobowości, powiązania między ciałem i przestrzenią oraz zdolność współpracy z innymi. Dlatego taniec może działać efektywniej w łagodzeniu objawów parkinsonizmu ta­kich jak dyskinezja, sztywność, a nawet drżenie, niż inne konwencjonalne metody. Program treningowy, wykorzystujący nagrania dźwiękowe z ryt­miczną muzyką, zwiększa szybkość chodu i długość kroków oraz zmienia wzorce elektromiograficzne z mięśnia piszczelowego przedniego i obszer­nego bocznego. Taniec pozwala czuć się normalnym, pomaga zapomnieć o chorobie, podczas gdy w tym samym czasie polepsza się ich stan fizycz­ny i psychiczny [52].

Terapia zajęciowa

Głównym celem terapii zajęciowej jest wyuczenie chorego czynności życia codziennego, związanych z samoobsługą i higieną osobistą.

Domowe zadania zalecane do ćwiczenia kończyn górnych:

• zapinanie guzików o różnych rozmiarach i kształtach,

• pisanie odręczne (np. krzyżówki, pisanie na papierze w linie, podpisy­wanie się, wypełnianie zadanych kształtów),

•sięganie, chwytanie i picie z kubków o różnej wielkości, kształcie i ciężarze (np. chińskie filiżanki, kubki na kawę, kubki polistyrenowe) co pozwala na zastosowanie chwytów o różnej sile,

• przelewanie wody z jednego kubka do drugiego (trudne przy znacz­nej bradykinezji),

25

• odkręcanie i zakręcanie różnej wielkości, wypełnionych słoików,

• podnoszenie słoików i pudełek o różnym ciężarze na półki umieszczo­ne na różnych wysokościach,

• podnoszenie ziaren ryżu kciukiem i palcem wskazującym a następnie wkładanie ich do kieliszka na jajko,

• podnoszenie słomki między kciukiem a palcem wskazującym i wkła­danie jej do puszki,

• elementy ubierania się takie jak wkładanie swetra przy udziale pole­ceń słownych, takich jak „prawa ręka, lewa ręka, głowa naciąganie",

• wykręcanie numeru telefonu do rodziny, przyjaciół i współpracowni­ków (siedząc),

• składanie papieru na przykład serwetek i umieszczanie ich w koper­tach.

Z powodu bradykinezji, zdolność sięgania po rzeczy i manipulowania przedmiotami zostaje upośledzona u wielu osób z chorobą Parkinsona, a zadania sekwencyjne, takie jak ubieranie się, dbanie o higienę i swój wy­gląd oraz jedzenie chorzy wykonują niezwykle powoli ruchami, które mają zbyt mały zakres. Chorzy używają nadmiernej siły uchwytu podczas wyko­nywania precyzyjnych zadań np. podnoszenie ołówka. Zaburzenie poczu­cia odległości w chorobie Parkinsona okazuje wiązać się z upośledzonymi mechanizmami „odruch - korzyść" (ang. reflex - go/n mechanisms), które są także zaangażowane w powstawanie sztywności [3, 1].

Poza tym osoby z chorobą Parkinsona potrzebują więcej czasu, niż przeciętnie, na podniesienie przedmiotu zwłaszcza o małym ciężarze. Wskazana jest współpraca chorego, terapeuty zajęciowego i fizjoterapeu­ty celem poprawienia sprawności manualnej.

Dlatego bardzo ważne jest wprowadzenie ćwiczeń polegających na takim chwytaniu, jakie wykonuje się rutynowo np. chwytanie i manipulo­wanie przedmiotami podczas ubierania się, jedzenia, dbania o swój wy­gląd, kąpania się, obowiązków domowych, aktywności wypoczynkowej i zadań związanych z pracą.

Jeszcze bardziej kłopotliwe od sięgania i chwytania przedmiotu jest odręczne pisanie, które wymaga stałej koncentracji tak, aby nie doprowa­dzić do postępującego zmniejszania znaków i szybkości pisania. Po prze­prowadzeniu wielu badań okazało się, iż papier w linie ułatwia chorym pisanie, przypuszczalnie działając jako sygnał określający amplitudę tej sekwencji czynności.

Obserwacje sugerują, że skupienie uwagi na pisaniu dużych znaków, również może umożliwić niektórym chorym przezwyciężenie mikrografii.

26

Sienkiewicz [40] uważa, że ...