Zgłoszenie_ _ _ _ _ _/_ _ _ _ _ _ (wypełnia PIP) ...........................................................................
(miejscowość i data)
........................................
(pieczęć pracodawcy)
1) rozpoczynającego działalność
2) zmieniającego działalność1
Pełna nazwa pracodawcy:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica/Aleja/Plac:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy – Poczta:
Nr telefonu:
Nr faksu:
Dane podmiotu gospodarczego (według Głównego Urzędu Statystycznego):
1. REGON2
2. Rodzaj przeważającej działalności (według PKD):
– opis:
3. Rodzaj przeważającej działalności (według EKD):
4. Szczególna forma prawna:
5. Forma własności
Miejsce/miejsca prowadzenia działalności (adres/adresy, nr telefonu/telefonów):
(data)
(podpis)
Pracodawca rozpoczynający działalność jest zobowiązany w terminie 30 dni od dnia jej rozpoczęcia zawiadomić na piśmie właściwego terytorialnie inspektora pracy Państwowej Inspekcji Pracy i państwowego inspektora sanitarnego Państwowej Inspekcji sanitarnej o miejscu, rodzaju oraz zakresie prowadzonej działalności (art. 209 § 1 Kodeksu pracy, dalej: kp). Obowiązek ten ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia zdrowia pracowników (art. 209 § 2 kp).
1 – poza pełną nazwą pracodawcy wypełnić tylko te pozycje, w których informacje uległy zmianie
2 – przyłożyć pieczęć lub wypełnić odpowiednie pola
1
Szkolenia bhp w firmie©
zakbhpdg