19
Znieczulenie do zabiegów niekardiochirurgicznych u pacjentów obciążonych chorobą serca.
Anesthesia for noncardiac surgery in the patient with heart disease.
Marcin Wąsowicz#, Rafała Drwiła#*, Dorota Szczurek#*
# Oddział Intensywnej Terapii Kliniki Chirurgii Serca i Naczyń Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
* Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kierownik Kliniki: Prof. Dr hab. Antoni Dziatkowiak
Kierownik Katedry: Dr hab. Janusz Andres
Adres do korespondencji:
Marcin Wąsowicz, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Oddział Intensywnej Terapii Kliniki Chirurgii Serca i Naczyń Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków, Polska
Tel. 012-614-33-02, fax: 012-614-33-62, e-mail: wasowicz_pl@poczta.onet.pl
Wstęp
W ostatnich latach specjalizacja medyczna jaką jest anestezjologia zaczyna się przekształcać w szeroko rozumianą medycynę okołooperacyjną. Wielu z nas zaczyna być specjalistami w poszczególnych dziedzinach anestezji, mamy więc kardioanestezjologów, neuranestezjologów, anestezjologów pediatrycznych etc. Ci z nas, którzy na co dzień zajmują się chorymi operowanymi z powodu chorób serca dobrze znają ich patofizjologię, skutki ogólnoustrojowe i zaburzenia hemodynamiczne, do których te choroby mogą prowadzić. I tak np. znieczulenie pacjenta z niedomykalnością mitralną i miernie zaawansowanym nadciśnieniem płucnym nie powinno stanowić większego problemu dla kardioanestezjologa. Z kolei ci anestezjolodzy, którzy na co dzień nie zajmują się kardioanestezją ani nie pracują w szpitalu gdzie takich zabiegów się dokonuje nie spotykają się często z tą grupą chorych. Niestety mogą się spotkać z sytuacją kiedy dokonują znieczulenia do zabiegu niekardiochirurgicznego u pacjenta z zaawansowaną chorobą serca. Częstokroć jest to pacjent poddawany zabiegowi w trybie pilnym, niestabilny hemodynamicznie. Umiejętne poprowadzenie znieczulenia oraz odpowiednia opieka pooperacyjna mogą stanowić o powodzeniu operacji. Celem tego artykułu jest przedstawienie patofizjologii poszczególnych chorób serca, ich diagnostyki, oraz celów hemodynamicznych i odpowiedniego doboru znieczulenia jakie stają przed takim anestezjologiem znieczulającym chorego obciążonego chorobą serca do zabiegu niekardiochirurgicznego.
Zasady ogólne opieki okołooperacyjnej u pacjentów obciążonych chorobą serca.
W momencie gdy podejmowana jest decyzja o operowaniu chorego ze współistnieją
cą chorobą serca należy zdecydować czy zabieg należy podjąć w trybie natychmiastowym, pilnym (w przeciągu 48 h) czy też odroczonym. Ma to podstawowe znaczenie dla ryzyka operacji; w opublikowanej ostatnio pracy Mangano [28] dowodzi iż powikłania sercowe występują 2-5 razy częściej w czasie operacji podejmowanych w trybie pilnym w porównaniu do zabiegów planowych wykonywanych u chorych obciążonych kardiologicznie. Co więcej, jeżeli zabieg nie musi być dokonywany natychmiast można dokonać częściowej korekty np. w przypadku pacjenta ze zwężeniem zastawki aortalnej, u którego zabieg można odroczyć o dwa dni można uprzednio dokonać walwuloplasyki zmienionego ujścia tętniczego [42]. Jeżeli zabieg można odroczyć o parę tygodni jest to czas wystarczający na to aby dokonać korekcji chirurgicznej wady zastawkowej lub wszycia pomostów aortalno-wieńcowych [10]. Chorego powinno się wówczas przekazać do ośrodka wyższej referencji. Jeżeli zabieg będzie wykonywany w trybie natychmiastowym to najczęściej anestezjolog ma tylko czas na zebranie wywiadu, badanie fizykalne i ewentualne wykonanie podstawowych badań dodatkowych. Nie sposób nie wspomnieć o ocenie wskaźnika ryzyka sercowego Goldman’a [13] zmodyfikowanego później przez Detski’ego [8], który jednak nie znalazł szerszego zastosowania klinicznego. Podczas badania przedoperacyjnego należy określić rodzaj choroby serca, stopień jej zawansowania (tolerancje wysiłku wg. New York Heart Association-NYHA lub Canadian Cardiovascular Society functional classification - CCS), funkcje komór serca (obecność obrzęków, i poszerzenia żył szyjnych). O ile to możliwe powinno się wykonać zdjęcie rtg. klatki piersiowej i podstawowy 12 odprowadzeniowy elektrokardiogram. Niezwykle przydatnym badaniem u chorych obciążonych kardiologiczne jest też echokardiografia pozwalająca na ocenę kurczliwości lewej komory oraz stan zastawek serca i ewentualnych ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej. Szczegółowe zalecenia dotyczące oceny kardiologicznej pacjentów poddawanych niekardiochirurgicznym zabiegom operacyjnym czytelnik znajdzie w zaleceniach American College of Cardiolodgy i American Heart Association [19].
Wybór metody znieczulenia oraz leków do tego służących zostanie omówiony podczas dyskusji poszczególnych chorób serca. Z pewnością bardzo ważną częścią znieczulenia pacjenta ze współistniejącym schorzeniem układu krążenia jest właściwy dobór monitorowania śródoperacyjnego. Okazuje się iż intensywny nadzór hemodynamiczny podczas zabiegu może zredukować powikłania kardiologiczne u pacjentów poddanych dużym zabiegom niekardiochirurgicznym [38]. Podstawowym parametrem monitorowanym musi być elektrokardiografia (EKG). Ciągła analiza zapisu EKG pozwala na stałą obserwację rytmu serca, jego zaburzeń oraz zmian ST. Najbardziej praktyczne, czułe i swoiste zestawienie odprowadzeń (pod kątem wychwytywania świeżego niedokrwienia m. sercowego) to równoczasowe monitorowanie odprowadzenia II i V5 [9, 49]. Większość zabiegów, które odbywają się w trybie nagłym wiąże się z dużymi przesunięciami płynów ustrojowych co zwykle prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych. W związku z tym wydaje się koniecznym i zasadnym aby pacjentów z chorobami serca, których poddaje się zabiegom niekardiochirurgicznym monitorować hemodynamicznie w sposób inwazyjny. Niezbędne minimum monitorowania hemodynamicznego to krwawy pomiar ciśnienia tętniczego, który uzyskujemy nakłuwając tętnicę promieniową lub udową, oraz pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego, który uzyskujemy wprowadzając kaniulę do jednej z żył centralnych. Krwawy pomiar ciśnienia tętniczego pozwala na śledzenie efektywności każdego skurczu serca, ponadto analiza krzywej ciśnienia pozwala pośrednio ocenić stan wypełnienie łożyska naczyniowego [52], wreszcie stały dostęp do naczynia tętniczego umożliwia uzyskanie badania gazometrycznego krwi tętniczej. Kaniula umieszczona w żyle centralnej poza możliwością pomiaru wypełnienia łożyska naczyniowego, stwarza dostęp do podawania leków wazoaktywnych częstokroć koniecznych do wspomagania pracy serca i układu krążenia. Nie mniej ważny parametr, który wymaga bezwzględnego monitorowania w tej grupie chorych to stały pomiar temperatury ciała [45. Szczególnie niebezpieczna jest hipotermia, która sprzyja zaburzeniom rytmu serca, dysfunkcji układu naczyniowego, kwasicy i zaburzeniom elektrolitowym, co dodatkowo wpływa depresyjnie na pracę mięśnia sercowego [43, 50]. Omawiając monitorowanie podczas znieczulenia pacjentów ze schorzeniami serca nie sposób nie wspomnieć o konieczności ciągłego monitorowania saturacji krwi tętniczej przy pomocy pulsoksymetru oraz końcowo wydechowego poziomu dwutlenku węgla (ETCO2) przy pomocy kapnografu. Kapnometria pozwala również na pośrednią ocenę rzutu serca a szczególnie jego nagłego spadku. W populacji pacjentów z niską frakcją wyrzutową, lub zawansowaną wadą serca wydaje się zasadnym zastosowanie cewnika Swan-Ganz’a, który pozwala na ocenę rzutu serca, oporów systemowych i płucnych oraz saturację mieszanej krwi żylnej. Pomimo krytyki i prób zastąpienia cewnika Swan-Ganz’a innymi, nieinwazyjnymi urządzeniami i pomiarami cewnik nadal pozostaje tzw. złotym standardem monitorowania hemodynamicznego najbardziej obciążonych pacjentów [33, 42]. Ośrodki specjalistyczne dysponują częstokroć echokardiografią przezprzełykową, która daje ocenę pracy serca w tzw. czasie rzeczywistym.
Pacjenci obciążeni kardiologicznie, którzy byli poddani dużemu zabiegowi chirurgicznemu, bezwzględnie po operacji powinni być objęci opieką oddziału intensywnej opieki medycznej. Wynika to konieczności kontynuacji ciągłego monitorowania pracy serca i stanu hemodynamicznego tych chorych przez 3-4 dni po zabiegu operacyjnym. Okazuje się iż szczyt tzw. pooperacyjnej systemowej odpowiedzi zapalnej przypada 48-72 h po zabiegu [43]. W tym samym okresie najczęściej dochodzi do pooperacyjnego zawału mięśnia sercowego, istotnych hemodynamicznie zaburzeń rytmu i ostrej zastoinowej niewydolności mięśnia sercowego [11,33]. W przypadku pacjentów obciążonych chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego bardzo często mamy do czynienia z tzw. cichym niedokrwieniem mięśnia sercowego (możliwe do wychwycenia podczas ciągłego monitorowania odcinka ST), które jak nazwa wskazuje nie daje objawów w postaci bólu zamostkowego a wiąże się bardzo często z pooperacyjnym zawałem mięśnia sercowego [27, 47]. Zawał mięśnia sercowego, który występuje po operacji wiąże się z bardzo dużą śmiertelnością (70 % nie przeżywa 2 lat po zabiegu operacyjnym) [28, 38] co gorsze jego leczenie nie może być agresywne z uwagi istnienie świeżej rany operacyjnej. Najczęstsze przyczyny niemego niedokrwienia występującego w okresie pooperacyjnym to zaburzenia hemodynamiczne, dysfunkcja uszkodzonego śródbłonka naczyniowego, dysfunkcja układu autonomicznego, stany nadkrzepliwości krwi oraz hipoksemia [11, 44, 56]. Spadek saturacji krwi tętniczej bardzo często jest związany z wystąpieniem obniżek lub uniesień odcinka ST krzywej EKG [56]. Okazuje się iż to niebezpieczne dla chorego zjawisko często ma miejsce w godzinach nocnych w 2-3 dobie po zabiegu, a więc w momencie gdy chorzy ci nie otrzymują już suplementacji tlenu. Jest to kolejny argument, który przemawia za koniecznością przedłużonego leczenia i monitorowania w okresie pooperacyjnym. Ciągły zapis i analiza krzywej EKG, ciśnienia tętniczego, wypełnienia łożyska naczyniowego oraz utlenowania krwi tętniczej pozwala na szybkie wychwycenie i leczenie ewentualnych zaburzeń. Nie mniej ważne w okresie pooperacyjnym jest pamiętanie o właściwej profilaktyce zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, oraz profilaktyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia (pacjenci z wadami zastawkowymi).
Część szczegółowa: postępowanie anestezjologiczne w poszczególnych stanach chorobowych
Wady zastawkowe
Zaawansowana wada zastawki aortalnej lub mitralnej prowadzi do znacznej dekompensacji pracy serca a co za tym idzie do spadku jego rezerw. Z czasem nie jest ono w stanie odpowiedzieć zwiększeniem rzutu na wzrost zapotrzebowania organizmu na tlen [58]. Aby uprościć opis zaopatrzenia anestezjologicznego pacjentów z wadami zastawkowymi autorzy skupią się na trzech głównych czynnikach warunkujących skuteczność pracy serca. Są to obciążenie wstępne (preload) czyli objętość końcowo-rozkurczowa lewej komory, obciążenie następcze (afterload) czyli opór jaki musi pokonać lewa komora podczas skurczu i częstość pracy serca. Na obciążenie wstępne wpływamy regulując wypełnienie łożyska naczyniowego (infuzja płynów, leki rozszerzające łożysko żylne oraz manipulując pozycją stołu operacyjnego), obciążenie następcze z kolei regulujemy wpływając na opór systemowego łożyska naczyniowego. Celem lepszego zrozumienia patofizjologii najczęstszych wad zastawkowych autorzy pracy zamieszczają na końcu manuskryptu krzywe zależności ciśnienia i objętości.
Zwężenie zastawki aortalnej.
Stenoza zastawki aortalnej spowodowana jest najczęściej chorobą reumatyczną lub ma tło wrodzone (zastawka dwupłatkowa). Najczęstsze objawy to bóle dławicowe, omdlenia i cechy niewydolności krążenia. Anatomiczne utrudnienie odpływu z lewej komory prowadzi do upośledzenia podatności lewej komory i jej przerostu koncentrycznego [39]. Dlatego „normalne” wartości ciśnienia zaklinowania w rzeczywistości mogą świadczyć o hipowolemii. Ponieważ wartość obciążenia następczego jest stała w stenozie aortalnej (zwężona zastawka) zmniejszenie oporu systemowago (SVR) nie powoduje poprawy pracy serca, wręcz przeciwnie może doprowadzić do spadku zapatrzenia mięśnia sercowego w krew (szczególnie strefy podwsierdziowej) [46]. Co więcej nadmierny przerost lewej komory może powodować utratę rezerwy w postaci odpowiedniego obciążenia wstępnego (wypełnienia lewej komory). Podstawowym celem hemodynamicznym podczas znieczulenia pacjenta ze stenozą aortalną to zachowanie dobrego wypełnienia (wręcz supramaksymalnego) łożyska naczyniowego ponieważ tylko w ten sposób utrzymujemy odpowiednie ciśnienie rozkurczowe [23]. Równie ważne jest utrzymanie wolnego rytmu serca oraz wysokiego obciążenia następczego. Zamierzenia te możemy najłatwiej osiągnąć stosując znieczulenie ogólne (z zastosowaniem anestezji zbalansowanej). Do wprowadzenia możemy użyć etomidatu lub midazolamu, leki najodpowiedniejsze do podtrzymania znieczulenia to fentany (sufentanyl) i midazoalm ewentualnie niewielkie dawki halotanu, który dodatkowo będzie stabilizował wolny rytm serca (należy jednakże unikać rytmu węzłowego eliminującego z pracy lewy przedsionek) [34]. Środki zwiotczające, który będziemy stosować podczas znieczulania pacjenta ze stenozą aortalną muszą się cechować brakiem wpływu sympatykomimentycznego i nie powinny uwalniać histaminy (grozi to spadkiem afterload). W związku z tym należy wybrać vecuromium, piprecuronim lub doxacurium [26]. Jeśli anestezjolog decyduje się na wykonanie znieczulenia regionalnego należy dawkować leki bardzo powoli (np. w znieczulenie zewnątrzoponowym) i niezwykle starannie wypełnić łożysko naczyniowe. Zastosowanie anestezji regionalnej nie oznacza iż można zrezygnować z konieczności inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego [46]. Trzeba podkreślić iż wybór tej metody znieczulenia u pacjenta ze zwężeniem zastawki aortalnej wymaga bardzo dużego doświadczenia i należy je stosować tylko przy bezwzględnych przeciwwskazaniach do znieczulenia ogólnego (np. znaczna otyłość i znacznie zawansowana choroba obturacyjna płuc).
Niedomykalność aortalna rozwija się zwykle latami co pozwala sercu na przystosowanie się do zwiększonej objętości. Ostra niedomykalność aortalna nie może być skompensowana z powodu nagłego wzrostu obciążenia wstępnego i chory taki znajduje się w ostrym obrzęku płuc. W związku z tym pacjent taki musi mieć w pierwszej kolejności wymienioną zastawkę aortalną i nie będzie omawiany w niniejszym opracowaniu. Najczęstszą przyczyną niedomykalności aortalnej jest choroba reumatyczna lub proces zapaleny wsierdzia, rzadziej niedomykalność aortalna spowodowana jest kiłą, zespołem Marfana bądź zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa [39]. Niedomykalność zastawki prowadzi do przeładowania lewej komory w rozkurczu, następstwami tego procesu są powiększenie lewej komory i jej przerost ekscentryczny [23]. Komora taka jest niezwykle podatna w związku z czym objawy dusznicowe są rzadkie gdyż serce zużywa relatywnie mniej tlenu. Stopień zwrotnego cofania się krwi do lewej komory jest warunkowany rytmem serca oraz obciążeniem następczym. Trzeba także pamiętać iż w niedomykalności aortalnej objętość wyrzutowa (SV) może być dwa razy większa od normalnej [58]. Najważniejsze cele hemodynamiczne w niedomykalności aortalnej to utrzymanie dość szybkiej akcji serca (powyżej 90 ud./min.) i niskiego oporu następczego [46]. Jeśli serce wymaga wspomagania inotropowego najlepiej do tego celu nadaje się dobutamina lub inhibitory fosfodiesterazy, które przyspieszają rytm serca a zarazem zmniejszają obciążenie następcze. Anestetyki dożylne wskazane w niedomykalnosci aortralnej to etomidat, midazolam i opioidy, aczkolwiek należy pamiętać iż opioidy skojarzone z benzodiazepianmi mogą dać bradykardię [16]. Korzystne może być zastosowanie anestetyków wziewnych –isofluranu lub sevofluranu gdyż dają one tachykardię i zmniejszają afterload, unikać natomiast należy halotanu i enfluranu. Środki zwiotczające stosowane w niedomykalności aortalnej to pankuronium, mivakurium oraz atracurium [26]. Anestezja regionalna nie jest przeciwwskazana w niedomykalności lewego ujścia tętniczego, należy unikać jednakże bloków zbyt wysokich, które mogą dawać odruchową bradykardię tak niebezpieczną w tej chorobie, bezwzględnie obowiązuje także inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne.
Gorączka reumatyczna jest najczęstszą przyczyną powstawania tej wady. Zwężenie lewego ujścia żylnego powoduje zmniejszenie wypełnienia lewej komory [39]. Lewy przedsionek ulega powiększeniu aczkolwiek w okresie początkowym ciśnienie w tętnicy płucnej nie wzrasta [58]. Wraz z zaawansowaniem wady ciśnienie w łożysku małym ulega podwyższeniu, błona środkowa tętniczek krążenia małego przerasta co prowadzi do nadciśnienia płucnego i wtórnie do cech niewydolności prawej komory [15]. Typowe objawy kliniczne u takiego pacjenta to duszność, powtarzające się obrzęki płuc, w momencie dokompensacji serca pojawia się migotanie przedsionków co jeszcze bardziej pogarsza rzut serca. Najważniejsze cele hemodynamiczne to utrzymanie optymalnego wypełnienia lewej komory za co głównie odpowiada wolny rytm serca, a także dobre wypełnienie (preload) i nie zmniejszanie obciążenia następczego. Jednocześnie należy unikać pogorszenia nadciśnienia płucnego zapewniając właściwą wentylację (unikanie hyperkarbii, hipoksji i kwasicy) [23, 58]. Optymalne anestetyki dożylne, których możemy użyć w stenozie zastawki mitralnej to etomidat i opioidy. Obydwa leki zapewniają minimalne wahania hemodynamiczne, opioidy dodatkowo stabilizują wolny rytm serca poprzez swoje działanie symatykolityczne. Trzeba jednakże pamiętać iż zastosowane w zbyt wysokiej dawce mogą działać zbyt depresyjnie na układ krążenia co może zmniejszyć obciążenia następcze. W podtrzymaniu znieczulenia korzystne działanie może mieć halotan i enfluran (zastosowane w niewielkich dawkach) z uwagi na swe działanie stabilizujące rytm serca. Środki zwiotczające, które powinniśmy zastosować znieczulając chorego ze zwężeniem lewego ujścia żylnego to wekuronium (zabiegi krótkie i średnio długie) lub pipecuronium albo doxacurium do zabiegów długich [26]. Znieczulenie przewodowe jest raczej przeciwskazane u chorych ze stenozą mitralną z uwagi na swe działanie zmniejszające zarówno obciążenie wstępne jak i następcze. Jeśli istnieje taka konieczność możemy zastosować cewnik zewnątrzoponowy stosując opioidy i niewielkie stężenia środków znieczulenia miejscowego (np. 0,125 % bupiwacaina plus fentanyl).
Pacjenci z ostrą niedomykalnością mitralną (spowodowaną najczęściej przez zapalenie wsierdzia lub przez zawał mięśnia sercowego) wymagają natychmiast zabiegu kardiochirurgicznego. W związku z tym w niniejszym opracowaniu omówiona zostanie tylko przewlekła niedomykalność lewego ujścia żylnego. Najczęstsze przyczyny to choroba reumatyczna mięśnia sercowego, stan po przebytej infekcji mięśnia sercowego lub stan po zawale mięśnia sercowego (dysfunkcja mięśnia brodawkowatego). Serce chorego na niedomykalność mitralną posiada zwykle znacznie powiększony lewy przedsionek (częstokroć 50% objętości wyrzutowej lewej komory wraca do przedsionka) [15]. W związku z tym podatność lewej komory jest zwykle znacznie zwiększona (EF=80%) i prawidłowa frakcja wyrzutowa (60-70 %) może wskazywać w rzeczywistości na upośledzenie jej kurczliwości [39]. Długotrwała niedomykalność zastawki mitralnej może prowadzić do nadciśnienia płucnego [58].
Podstawowe cele hemodynamiczne jakie anestezjolog powinien osiągnąć podczas znieczulenia to zmniejszenie obciążenia następczego oraz uzyskanie szybkiego rytmu serca (przynajmniej powyżej 90 ud./min) [23]. W ten sposób ogranicza się ilość krwi, która się cofa do lewego przedsionka. Jeśli pacjent wymaga wspomagania inotropowego lekami z wyboru będzie dobutamina i inhibitory fosfodiesterazy. W najcięższych przypadkach wskazane jest użycie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP), która dodatkowo zmniejszy obciążenie następcze. Pacjent z zaawansowaną niedomykalnością mitralną będzie stanowić duże wyzwanie dla anestezjologa, tym bardziej iż często wada ta współistnieje z innymi chorobami serca (np. niedomykalność spowodowana stenozą aortalną lub choroba wieńcową) co dodatkowo utrudnia wybór właściwych założeń hemodynamicznych [15]. Środki znieczulenia dożylnego, które taki pacjent najlepiej toleruje to opioidy i etomidat. Częstokroć można się wspomóc anestetykami wziewnymi, które wywołują tachykardię a zarazem zmniejszają obciążenie następcze tj. isofluran lub sevofluran). Środek zwiotczający o najkorzystniejszym działaniu w niedomykalności mitralnej to pankuronium [26].
Pacjent z dusznicą bolesną to chory bardzo często znieczulany prze anestezjologa [14, 27]. Choroba wieńcowa to jedno z najczęstszych schorzeń w populacji dorosłych. Jak już wspomniano zabiegi wykonywane w trybie pilnym u chorych obciążonych dusznicą bolesną wiążą się ze znacznym ryzykiem wystąpienia okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego [31, 33]. W związku z tym o ile to tylko możliwe i zabieg nie musi być wykonywany natychmiast należy zobiektywizować stan zaawansowania choroby wieńcowej (próba wysiłkowa, stres echo, scyntygrafia perfuzyjna z talem, koronarografia) i ewentualnie dokonać przezskórnej plastyki tętnic wieńcowych lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego [33]. Znieczulając pacjenta z choroba wieńcową szczególnie ważny jest właściwy dobór odprowadzeń EKG (II i V5), które zapewniają optymalną czułość w wychwytywaniu świeżego niedokrwienia. Taktyka jaka podejmie anestezjolog znieczulając pacjenta z choroba wieńcową jest zależna w dużej mierze od kurczliwości mięśnia sercowego (frakcji wyrzutowej). Dokonując znieczulenia chorego, którego serca kurczy się słabo (EF<40%) należy wybrać technikę wysokoopioidową (tzw. stress free anesthesia) zapewniającą zmniejszenie aktywacji układu współczulnego (tachykardii i wzrostu ciśnienia tętniczego, które jest niezależnym czynnikiem mogącym się przyczynić do świeżego niedokrwienia) [37, 48, 54]. Do indukcji znieczulenia należy użyć leków minimalnie upośledzających kurczliwość (etomidat, midazolam). Jeśli znieczulamy pacjenta z dobrą frakcja wyrzutową możemy zastosować tzw. anestezję zbilansowaną pamiętając jednak o kontroli rytmu serca. Możemy się wówczas wspomagać anestetykami wziewnymi pamiętając jednak o tym iż halotan „uwrażliwia” mięsień sercowy na arytmogenne działanie katecholamin (zarówno enodo- jak i egzogennych), nie znalazły natomiast potwierdzenia teorie o proniedokrwiennym (wywoływanie tzw. zespołu podkradania) działaniu isofluranu, który jest obecnie powszechnie stosowany w chirurgii wieńcowej [48]. Środki zwiotczające, które stosujemy u pacjentów obciążonych chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego powinny być pozbawione aktywności sympatykomimetycznej (pankuronium). Trzeba także pamiętać o zapewnieniu właściwego dowozu tlenu do mięśnia sercowego podczas znieczulenia poprzez unikanie hipoksemii, utrzymanie poziomu hemoglobiny nie niższego aniżeli 9 mg%, utrzymanie właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego (właściwe obciążenie wstępne i reologia przepływu krwi). Nie mniej ważna jest także protekcja mięśnia sercowego podczas znieczulenia; wydaje się iż lekami z wyboru są B-blokery, kórych zastosowanie w okresie okołooperacyjnym zmniejsza istotnie ryzyko zawału okołooperacyjnego [29, 55]. Niezbędna jest także kontrola poziomu potasu (uważany jest za najważniejszy lek przeciwarytmiczny u chorych obciążonych chorobą niedokrwienną serca). Znieczulenie przewodowe z powodzeniem może być stosowane u pacjentów z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego. Szczególnie przydatne jest zastosowanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego, które po zabiegu pozwala na precyzyjną kontrolę bólu pooperacyjnego co zapobiega tachykardii i hipoksemii, ma poza tym działanie antyzakrzepowe [6]. Natomiast przekonanie iż znieczulenie przewodowe w porównaniu do znieczulenia ogólnego niesie mniejsze ryzyko świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego nie znalazło potwierdzenia [5].
Kardiomiopatie to grupa chorób serca o różnej etiologii, które dają objawy zastoinowej niewydolności krążenia [25, 40]. Możemy je podzielić na rozstrzeniową (zastoinową), przerostową i restrykcyjną. Mechanizm niewydolności krążenia jest różny w każdej z nich. I tak odpowiednio: w kardiomiopatii rozstrzeniowej mamy do czynienia z upośledzeniem funkcji skurczowej lewej komory [12, 24, 30], natomiast w kardiomiopatii restrykcyjnej i przerostowej mamy do czynienia z zaburzeniem jej podatności [12, 53]. W zależności od mechanizmu i patofizjologii pracy lewej komory anestezjolog musi dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia. W kardiomiopatii rozstrzeniowej musimy choremu zapewnić utrzymani obciążenia wstępnego i następczego przy równoczesnym utrzymaniu właściwej kurczliwości serca [35]. Znieczulając tych chorych nie należy się wahać przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu wspomagania inotropowego. Jednym z kluczowych momentów znieczulenia jest indukcja, która należy przeprowadzić wolno i płynnie. Znieczulenie powinno być oparte o technikę „wysokoopioidową” uzupełnioną o niewielkie dawki benzodiazepin, do wprowadzenia można także użyć niewielkich dawek etomidatu. W celu uniknięcia bradykardii, którą mogą dać opioidy, szczególnie skojarzone z benzidiazepinami można zastosować pankuronium jako środek zwiotczający mięśnie poprzecznie prążkowane. Anestetyki wziewne nie znajdują raczej zastosowania w tej grupie pacjentów. Trzeba także pamiętać iż z uwagi na mały rzut serca większość leków znieczulenia ogólnego jest metabolizowana wolniej aniżeli u zdrowych pacjentów [32].
Znieczulenie chorego z kardiomiopatią restrykcyjną jest podobne w swej istocie do znieczulenia chorego z tamponadą serca. Należy zapewnić zwiększone ciśnienie napełniania lewej komory oraz tachykardię (nie przekraczającą jednakże 120 ud./min). Najczęściej wybieramy technikę znieczulenia ogólnego opartą o opiody, hypnomidat i pankuronium, aczkolwiek można także rozważyć zastosowanie znieczulenia przewodowego, które częstokroć powoduje u tych chorych słabsze obniżenie obciążenia wstępnego aniżeli wentylacja mechaniczna użyta podczas znieczulenia ogólnego [6].
Pacjentów z kardiomiopatią przerostową możemy podzielić na dwie grupy tj. chorych u których mamy do czynienia z równomiernym przerostem lewej komory i chorych, u których następuje przerost przegrody międzykomorowej co zawęża drogę odpływu z lewej komory (tzw. idiopatyczne zwężenie pod zastawka aortalną). Znieczulenie tych pacjentów powinno być podobne do znieczulenia chorych z zaawansowaną stenozą aortalną [58]
Opis typów rozruszników serca przekracza ramy niniejszego opracowania. Anestezjolog znieczulający pacjenta z rozrusznikiem powinień wiedzieć z jakim typem rozrusznika ma do czynienia (opisuje to najczęściej tzw. kod rozrusznika gdzie pierwsza litera oznacza miejsce stymulacji, druga miejsce sterowania, trzecia rodzaj odpowiedzi na bodziec stymulujący, czwarta informuje o tym czy w rozruszniku możemy zmieniać rytm pracy i wreszcie piąta opisuje funkcje dotyczące właściwości antytachyarytmicznych urządzenia) [59] , czy jest to rozrusznik zamontowany na stałe czy ma do czynienia ze stymulacja tymczasową [59]. Musi być także świadom tego iż wiele urządzeń stosowanych na sali operacyjnej może doprowadzić do dysfunkcji rozrusznika i w związku z tym należy być przygotowanym do szybkiego rozpoczęcia stymulacji tymczasowej [20]. Urządzenie obecne na niemal każdej sali operacyjnej, najczęściej powodujące dysfunkcję rozrusznika to elektrokoagulacja [17, 18]. Zabiegi, które wiążą się z dużym ryzykiem wystąpienia zaburzeń pracy rozrusznika serca to kardiowersja lub defibrylacja, litotrypsja i wreszcie badanie przy użyciu magnetycznego rezonansu jądrowego [59].
Pacjentka ciężarna
Znieczulenie chorego ze współistniejącą chorobą serca zawsze będzie stanowić wyzwanie dla anestezjologa i wymaga niemałego doświadczenia [41]. Zadanie to jest jeszcze trudniejsze gdy mamy do czynienia z ciężarną kobietą. Trzeba przypomnieć iż że zmiany fizjologiczne w ciąży stanowią duże obciążenie dla układu sercowo-naczyniowego i mogą przyczynić się do dekompensacji stanu chorej, która uprzednio nie miała żadnych objawów choroby serca [2, 4]. Poród i okres połogu są jeszcze dodatkowym obciążeniem dla układu krążenia [7], wreszcie anestezjolog musi zawsze zdawać sobie sprawę z faktu iż pod jego opieką jest matka i jej dziecko [7]. Jeszcze nie tak dawno choroba serca była jednym z przeciwwskazań do ciąży z uwagi na ogromną śmiertelność w tej grupie pacjentek [22, 57]. Obecnie postęp medycyny przyczynił się do znacznego zrewidowania tego poglądu, powstała także zupełnie nowa grupa pacjentek tj. pacjentki ciężarne ze skorygowaną chorobą serca [57]. W związku z tym coraz częściej anestezjolodzy stają przed koniecznością znieczulania pacjentek ciężarnych obciążonych chorobą serca. Pomimo bardzo intensywnego nadzoru hemodynamicznego tej grupy chorych, często podczas zabiegu operacyjnego dochodzi do ostrej dekompensacji układu krążenia co wymaga natychmiastowej operacji kardiochirurgicznej [3]. W związku z tym, o ile to tylko możliwe zabiegi chirurgiczne (najczęściej cesarskie cięcie) powinny być wykonywane w ośrodkach kardiochirurgicznych co umożliwia optymalne zabezpieczenie tych chorych.
Pacjenci operowani z powodu chorób naczyń o tle miażdzycowym.
Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na ryzyko okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego [38]. Do dziś powszechnie cytowane są badania Hetzer’a., który wykonał koronarografię u 1000 pacjentów zakwalifikowanych do zabiegów naczyniowych spowodowanych miążdzycą naczyń tętniczych [21]. Okazało się iż u 69% chorych stwierdzono zmiany w naczyniach wieńcowych, 25 % pacjentów wymagało korekcji chirurgicznej tych zmian. Ponadto chorzy ci bardzo często cierpią na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę [28, 33]. Dane te wskazują na konieczność niezwykle starannego przygotowania i prowadzenia okołooperacyjnego tej grupy chorych [33]. Jeśli to tylko możliwe należy przed zabiegiem naczyniowym dokonać oceny stanu naczyń wieńcowych i jeśli zwężenia są istotne to ich korekcji (CABG lub PTCA) [10, 36]. Jeśli pacjent taki musi być operowany w trybie nagłym nie będzie błędem przyjęcie założenia iż chory taki ma istotne zwężenie (nia) w tętnicach wieńcowych (nawet jeśli nie zgłaszał objawów klinicznych choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego). Poza optymalizacją hemodynamiczną , niezwykle korzystne w tej grupie chorych jest zastosowanie B-blokerów, które znacznie zmniejszają ryzyko wystąpienia okooperacyjnego zawału mięśnia sercowego [29, 55]. Po operacji pacjenci ci bezwzględnie powinni przebywać na oddziale intensywnej terapii przez 3-4 dni po zabiegu [56].
W powyższym opracowaniu autorzy starali się w zwięzły sposób przedstawić zasady postępowania okołooperacyjnego u pacjentów obciążonych chorobą serca poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym. Opisana została patofizjologia najczęstszych chorób serca, cele hemodynamiczne jakie stoją przed anestezjologiem znieczulającym pacjenta obciążonego daną chorobą serca oraz najwłaściwszy dobór leków, które tym celom mają służyć. Kolejno przedyskutowane zostały choroby zastawki aortalnej, mitralnej, choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, kardiomiopatie, pacjenci z rozrusznikiem serca. Dodatkowo opisano szczególne populację pacjentów tj. pacjentki ciężarne obciążone chorobą serca oraz pacjentów poddawanych zabiegom naczyniowym. Autorzy pracy uważają iż zalecenia te dotyczą głównie zabiegów podejmowanych w trybie natychmiastowym. Jeśli pacjent może być operowany w trybie pilnym (48 h) lub elektywnym chorzy ci powinni być przekazani do ośrodków wyższej referencji, które dysponują większym doświadczeniem i większymi możliwościami monitorowania śródoperacyjnego oraz opieki pooperacyjnej. Zawsze należy także rozważyć możliwość korekcji chirurgicznej choroby serca przed podjęciem zabiegu niekardiochirurgicznego.
Ilustracje :
Stenoza Aortalna
Niedomykalność Aortalna
Stenoza Mitralna
Niedomykalność Mitralna
Piśmiennictwo
1. Benotti J.R., Grossman W.: Restrictive cardiomyopathy, Ann Rev. Med. 1984, 35, 113.
2. Bhagwat A.R,. Engel P.J.: Heart disease and pregnancy. Cardiol Clin. 1995, 13, 163.
3. Brown G., O’Leary M., Douglas I i wsp. Perioperative management of a case of severe peripartum cardiomyopathy. Anaesth. Intensive Care 1992, 20, 80.
4. Capeless E.L., Clapp J.F.: Cardiovascular changes in early phase of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1989, 161, 1449.
5. Christoperson R., Beattie C., Frank S.M. i wsp.: Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lowe extremity vascular surgery. Perioperative I...
sukienka