NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO
1. •Porażenna (81 %)
2. •Mechaniczna (12 %): 1) z zatkania (obturatio),
3. 2) z zadzierzgnięcia (strangulatio), 3) z niedokrwienia,
NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA-przyczyny
•Zrosty otrzewnowe lub zlepy jelitowe -33%
- po przebytych zabiegach jamy brzusznej, - po zabiegach ginekologicznych i procesach zapalnych żeńskich narządów płciowych
•Przepukliny-28%
-zewnętrzne,
- wewnętrzne (ubytek w krezce lub sieci)
•Nowotwory-20%
(pierwotne nowotwory jelit, wysiew do jamy otrzewnej, nowotwory jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej uciskające na jelito)
•Skręt esicy i kątnicy -6%
•Pierwotne niedokrwienie jelit -2-3%
•Skręt jelita cienkiego -1%
NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA -przebieg
•Niedrożność ostra ( w czasie od kilku godzin do kilku dni a przebieg jest gwałtowny )
•Niedrożność przewlekła ( może rozwijać się powoli z postępującym niedożywieniem, zaparciami i innymi objawami choroby przewlekłej)
NIEDROŻNOŚĆ JELITA:
•Cienkiego - 70%
•Grubego - 30%
PRZYCZYNY NIEDROŻNOŚĆI JELITA CIENKIEGO:
75 % z zadzierzgnięcia 25 % -z zatkania
30 % przepukliny 15 % guzy
30 % zrosty 5 % kamienie żółciowe
10 % wgłobienie 5 % inne
5 % skręt
NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA JELITA GRUBEGO
z zadzierzgnięcia 25 % z zatkania 75 %:
1) skręt 10 % 1)Pierwotny rak j. grubego 60 %,
-esicy 50-70% 2) zap. uchyłków
kątnicy 20-40% 3) guzy zapalne, -rzadko okrężnicy poprzecznej i zgięcia śledzionowego 4) nowotwory uciskające z zewnątrz
2) wgłobienie 5) zbite masy kałowe,
3) uwięźnięta przepuklina (2- 15 % ) 6) kamienie żółciowe
NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA przyczyny
•ZAPALENIE OTRZEWNEJ
-bakteryjne
-chemiczne
•ODRUCHOWA ATONIA JELIT
-kolka żółciowa,
-kolka nerkowa,
-OZT,
-złamanie kręgosłupa,
-pourazowy krwiak pozaotrzewnowy,
-guz uraz mózgu,
-zatrucie
•POOPERACYJNA ATONIA JELIT
•WTÓRNA NIEDROŻNOŚĆ PORAŻENNA
DIAGNOSTYKA:
•WYWIAD
•BADANIE PRZEDMIOTOWE
•PRZEGLĄDOWE ZDJĘCIE RTG JAMY BRZUSZNEJ
CHARAKTERYSTYCZNY ZESPÓŁ OBJAWÓW:
•Ból brzucha
•Zatrzymanie gazów i stolca
•Nudności, wymioty
•Wzdęcie brzucha
BÓL BRZUCHA:
•Jest najczęstszym objawem niedrożności.
•Ostra niedrożność z zatkania:
-napadowe bóle kolkowe o charakterze falującym (narasta osiągając max. natężenie po czym ustępuje ), częstość i długość napadów zależą od lokalizacji (wysoka- co kilka min.; niska- co kilkanaście min.) -przy długo trwającej niedrożności ból staje się ciągły, tępy z nieregularnymi napadami kolki.
-wydłużające się przerwy między napadami bólu kolkowego ( narastające rozciąganie ściany jelita i jej obrzęk ) mogą być mylnie interpretowane jako poprawa stanu.
•Niedrożność z zadzierzgnięcia:
-ból od początku zlokalizowany, ciągły, często współistnieje ból w plecach.
•Niedrożność z niedokrwienia:
-ból silny, ciągły w zależności od obszaru niedokrwienia zlokalizowany lub rozlany
NUDNOŚCI, WYMIOTY:
•Mogą być pierwszym objawem niedrożności-charakter odruchowy- w niedrożności z zadzierzgnięcia
•Niedrożność wysoka: -obfite, uporczywe, z domieszką żółci, od początku razem z bólem.
•Długotrwała (2-3 doby) niedrożność niska j. cienkiego i j. grubego (przy niewydolnej zastawce Bauhin’a) -brunatna treść (wymioty „kałowe”- przerost flory jelitowej)
•Niezbyt częste po próbie wdrożenia żywienia doustnego: w niedrożności porażennej
ZATRZYMANIE GAZÓW, STOLCA
•W wysokiej niedrożności może przez pewien czas oddawać z powodu przyspieszonej perystaltyki
•W niepełnej niedrożności - oddawanie małych ilości gazów przy współistnieniu pozostałych objawów
•W niedrożności porażennej - rzadko całkowite zatrzymanie gazów i stolca
•Wypróżnianie z krwią: wgłobienie jelita, rak jelita, zap. uchyłków okrężnicy
•W niedokrwieniu jelita - stolce „malinowe”
WZDĘCIE BRZUCHA:
•Zależy od długości jelita przed przeszkodą:
-wysoka niedrożność (niewielkie wzdęcie ograniczone do nadbrzusza ),
-niska niedrożność (znaczne wzdęcie całego brzucha)
•Niedrożność porażenna- wzdęcie pojawia się wcześnie ,
•Jest objawem późnym, ale charakterystycznym dla niedrożności.
NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO:
BADANIE FIZYKALNE:
OGLĄDANIE:
•Lokalizacja i symetria wzdęcia:
-w nadbrzuszu - niedrożności wysokiej,
-kuliste wzdęcie całego brzucha- w niedrożności porażennej lub niedrożności j. grubego z niewydolną zastawką Bauhina,
-okalające - w niedrożności jelita grubego z wydolną zastawką j. grubego
•„Stawianie się pętli jelit”
- widoczne napinające się w fazie wzmożonej perystaltyki, rozdęte pętle jelit.
OSŁUCHIWANIE:
•Niedrożność mechaniczna -powtarzająca się żywa fala perystaltyczna, narastająca od tonów niskich do wysokich, z nasilaniem bólu brzucha, -z czasem aktywność motoryczna słabnie, pojawiają się tony metaliczne, -”CISZA W BRZUCHU” w długotrwałej niedrożności mechanicznej, w rozlanym zap. otrzewnej w przebiegu niedrożności
•Niedrożność porażenna -perystaltyka osłabiona, słyszalne pojedyncze tony (co 3-5 min.
OBMACYWANIE:
•Guz w jamie brzusznej, patologiczny opór (wgłobienie, skręt esicy)
•w fazie początkowej brzuch miękki nie bolesny na ucisk, czasem bolesność uciskowa w miejscu przeszkody,
•rozlana bolesność uciskowa
- pojawia się wcześnie w niedrożności z zadzierzgnięcia
- przy znacznym rozdęciu jelit w niedrożności z zatkania, w niedrożności porażennej,
•objawy otrzewnowe- objawy martwicy jelita
BADANIE per rectum:
•Do 20% przypadków niedrożności j. grubego- rak odbytnicy, naciek w miednicy mniejszej
•bolesność uciskowa jamy Douglasa - wczesny objaw podrażnienia otrzewnej
•50 % nowotworów j. grubego to nowotwory odbytnicy.
CISNIENIE TĘTNICZE, TĘTNO, TEMPERATURA CIAŁA:
•OBJAWY ODWODNIENIA: szybkie, słabo wypełnione tętno przy niskim ciśnieniu tętniczym , stojący fałd skórny, zapadnięte gałki oczne, suche śluzówki, słabo wypełnione żyły szyjne
•TEMPERATURA: -zwykle prawidłowa lub nieznacznie podwyższona.
DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA
ZDJĘCIE PRZEGLĄDOWE JAMY BRZUSZNEJ W POZYCJI STOJĄCEJ
•1) Poziomy płyn/gaz lub „sznur paciorków (pęcherzyki gazu układają się między fałdami Kerkhringa przy nadmiernym nagromadzeniu płynu w pętlach jelita)
•2) Rozdęcie jelit w odcinku przed przeszkodą, i zapadnięcie pętli jelitowych obwodowo od przeszkody)
•3) W niedrożności typu zamkniętej pętli- ( poziomy płynu i gazu w wyizolowanej pętli przy zadzierzgnięciu oraz w skręcie esicy i kątnicy )
•4) Ocena rozdęcia kątnicy i wydolności zastawki Bauhin’a ( rozdęta kątnica - najczęstsze miejsce przedziurawienia)
•5) W niedrożności z zadzierzgnięcia - objaw pseudo guza lub „ziarnka kawy
•6) W niedrożności z niedokrwienia - zatarta struktura błony śluzowej, pogrubienie zarysów ściany jelita, drobne pęcherzyki gazu pod błoną śluzową i w układzie żyły wrotnej
•7) W niedrożności porażennej - rozdęcie wszystkich jelit i żołądka, nieregularne ułożenie krzyżujących się pętli(obraz plastra miodu)
•8) Powietrze pod kopułami przepony
( przedziurawienie w przebiegu niedrożności)
POSTĘPOWANIE WSTĘPNE
•1) Założyć sondę nosowo- żołądkową
- zapobiega zachłyśnięciu, zmniejsza wzdęcie, łagodzi nudności i wymioty
•2) Resuscytacja płynowa :
-ocena odwodnienia, poziomu elektrolitów, gazometria,
-wkłucie dożylne i rozpocząć przetaczanie krystaloidów (PWE, płyn Ringera, 0,9% NaCl) i 5% Glc
•3) Wprowadzić cewnik Foleya do pęcherza i kontrolować diurezę godzinową
•4) W razie współistnienia ch. serca, płuc lub nerek- wkłucie centralne i kontrola OCŻ
LECZENIE NIEDROŻNOŚCI MECHANICZNEJ- CHIRURGICZNE
•Lokalizacja miejsca, likwidacja przyczyny, wyciąć zmieniony martwiczo odcinek,
•Leczenie chorego z niepowikłaną niedrożnością – przywrócić drożność
•Powikłana- strangulacja, martwica: ( wyciąć zmieniony martwiczo odcinek, z przywróceniem ciągłości)
Śmiertelność
1. Niepowikłana niedrożność jelita cienkiego 1 %
2. 2. Strangulacja, martwica 30-50 %
piter.sz84