ekuz_1.doc

1. DANE OSOBY WYJEŻDŻAJĄCEJ:

1.1 PESEL:

1.2 Data urodzenia:

1.3 Obywatelstwo:

1.4 Imię (imiona):

1.5 Nazwisko:

1.6 Adres zamieszkania:

1.6.1 Ulica:

1.6.2 Nr domu:

1.6.3 Nr lokalu:

1.6.4 Gmina:

1.6.5 Kod pocztowy:

1.6.6 Miasto:

1.6.7 Państwo:

1.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:

2. TYTUŁ DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA:

□         Osoba zatrudniona;

□         Osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą;

□         Osoba prowadząca rolniczą działalność gospodarczą;

□         Osoba pobierająca świadczenia emerytalno–rentowe;

□         Osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna;

□         Student, zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez uczelnię;

□         Osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny;

□         Inne:              

3. DANE OSOBY OPŁACAJĄCEJ SKŁADKĘ:

(należy wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy osobą wyjeżdżającą jest osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny)

3.1 PESEL:

3.2 Data urodzenia:

3.3 Obywatelstwo:

3.4 Imię (imiona):

3.5 Nazwisko:

3.6 Adres zamieszkania:

3.6.1 Ulica:

3.6.2 Nr domu:

3.6.3 Nr lokalu:

3.6.4 Gmina:

3.6.5 Kod pocztowy:

3.6.6 Miasto:

3.6.7 Państwo:

3.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:

4. CEL WYJAZDU:

□         Pobyt czasowy w innym państwie członkowskim;

□         Delegowanie na podstawie formularza E 101 lub E 102 do pracy w innym państwie członkowskim;

□         Poszukiwanie pracy w innym państwie członkowskim na podstawie formularza E 303;

□         Praca w charakterze pracownika transportu międzynarodowego;

□         Praca w charakterze pracownika dyplomatycznego lub konsularnego;

□         Wyjazd na studia w innym państwie członkowskim;

□         Uczęszczanie do szkoły podstawowej, gimnazjum lub szkoły średniej w innym państwie członkowskim;

□         Podjęcie pracy stałej/o charakterze sezonowym[1] w innym państwie członkowskim z dniem:              

□         podczas urlopu bezpłatnego w Polsce, udzielonego mi w dniach: od               do               (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych);

□         podczas urlopu płatnego w Polsce udzielonego mi w dniach: od               do               (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych);

5. INFORMACJE DOTYCZACE WYJAZDU:

5.1 Kraj:

5.2 Okres pobytu: od               do              

6. SPOSÓB ODBIORU EKUZ:

□  Osobiście.

□  Za pośrednictwem osoby upoważnionej.

(należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem)

□  Pocztą na adres zamieszkania.

□  Pocztą na adres:

Odebrałem/łam EKUZ osobiście

w dniu              

Podpis