Masaż w uszkodzeniach nerwów obwodowych.doc

Masaż w uszkodzeniach nerwów obwodowych

Układ nerwowy w ustroju człowieka zajmuje pierwszorzędne miejsce. Pozwala na zachowanie homeostazy poprzez podstawową własność jaką jest pobudliwość, tzn. umiejętność reagowania na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne. Umożliwia poprzez odbieranie i wysyłanie impulsów nerwowych na kontrolowanie innych układów narządów ustroju i zarządza różnymi mimowolnymi czynnościami naszego organizmu np. biciem serca, wymianą gazową, procesem trawiennym czy obroną przed chorobami, jak również czynnościami od nas zależnymi czyli przede wszystkim ruchem. Dla poprawnego regulowania niezbędny jest przepływ informacji pomiędzy ośrodkiem głównym czyli mózgiem a organami które wykonują polecenia.

Układ nerwowy dzielimy na dwie zasadnicze składowe : układ nerwowy autonomiczny oraz somatyczny. Układ nerwowy autonomiczny (AUN) zwany inaczej wegetatywnym traktowany jest jako niepodległy od woli człowieka. W układzie autonomicznym możemy wyodrębnić część współczulną oraz przywspółczulną które działają na siebie antagonistycznie. Główne jego ośrodki znajdują się w korze mózgu, podwzgórzu jak również w rdzeniu kręgowym. Funkcją tego układu uważa się za układ motoryczny trzewi tj. serce, gruczoły czy mięśnie gładkie. Doprowadzone do narządów wewnętrznych bodźce z tego układu potęgują lub osłabiają czynność danego narządu.

              Za kontakt ze środowiskiem zewnętrznym i szybką reakcję w zachodzących w nim zmianach jest układ nerwowy somatyczny. Unerwia on mięśnie szkieletowe i kieruje pracą gruczołów skórnych

Rodzaje uszkodzeń

Według Seddona

Neuropraksja polega na uszkodzeniu które prowadzi do przejściowego zablokowania przewodnictwa nerwowego. Bez uszkodzenia ciągłości aksonu. Pierwowzorem tego typu uszkodzenia jest niedowład po ucisku w czasie snu. Zaburzenie czynności nerwu może trwać godziny lub tygodnie ( rzadko aż do kilku miesięcy).

Aksonotmeza – jest to uszkodzenie nerwy które prowadzi do przerwania ciągłości aksonu przy zachowaniu osłonek nerwu. Przy zachowanych strukturach  osłonki regeneracja może jednak przebiegać w warunkach optymalnych.  Typowym przykładem dla tego rodzaju uszkodzenia jest stosowane wcześniej w schorzeniach płuc lecznicze miażdżenie nerwy przeponowego w celu przejściowego wyłączenia przepony.

Neurotmeza.- jest to uszkodzenie nerwu z całkowitym przecięciem włókien nerwowych oraz osłonek. Powstają zwykle w ranach ciętych. W większości przypadkach niezbędna jest interwencja chirurgiczna. W wielu przypadkach mamy do czynienia z mieszanymi rodzajami uszkodzeń przy czym decyzja o postępowaniu terapeutycznym zależy od zasadniczego rodzaju uszkodzenia.

Każdy z nerwów obwodowych ma określone pole czucia powierzchownego.

Rozległe ubytki czucia pozawalają na ustalenie, który z nerwów został uszkodzony a z mniejszego tego pola- na śledzenie procesu regeneracji.

Dermatom określa obszar skóry zaopatrywany przez jeden z korzeni nerwu rdzeniowego..

Przy uszkodzeniach nerwów obwodowych często dochodzi do zaburzenia ruchów czynnych i odruchów. Ubytki czynności ruchowej określamy na podstawie testowego badania mięśni- testem lovetta. Około 2 tygodni od uszkodzenia nerwu pojawia się zanik mięśni, który jest większy w  przypadkach całkowitego przerwania ciągłości nerwu.

O uszkodzeniu może również świadczyć zaburzenie naczynioruchowe, wydzielnicze i odżywcze tj osłabione tętno, zblednięcie lub zasinienie skóry, brak wydzielania potu. Wskutek porażeń oraz zaburzeń odżywczych szybko powstają przykurczenia, dlatego w najwcześniejszych okresach porażeń włączamy zabiegi fizykalne i stosujemy różnego rodzaju łuski gipsowe i aparaty ortopedyczne, których celem jest niedopuszczenie do zniekształceń i ich utrwalenia się. Stosowanie aparatów ortopedycznych oraz zabiegów fizykalnych może prowadzić do owrzodzeń i oparzeń ze względu na zniesione czucie czy upośledzenie trofiki tkanek.

Warunkiem powrotu funkcji ruchowej, wskutek regeneracji nerwu, jest zachowanie komórki ruchowej i łączności z nią uszkodzonego odcinka nerwu, przynajmniej za pośrednictwem zachowanej osłonki łącznotkankowej. Całkowita regeneracja następuje w tych przypadkach dopiero po wielu miesiącach w zależności od rozległości uszkodzenia, ponieważ włókna osiowe odrastają z szybkością około 1mm na dobę, a sam proces regeneracji rozpoczyna się po upływie około 50 dni od uszkodzenia.


BADANIE

Celem badania powinno być ustalenie który nerw został uszkodzony, jaki jest charakter uszkodzenia oraz na jakim na jakim poziome uszkodzenie nastąpiło. W tym celu dokonuje się analizy rozległości zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego oraz badania testowego mięśni. W ramach badania czucia powierzchownego badamy czucie dotyku, rozdzielczość czucia i stereognozje czyli zdolność rozpoznawania wielkości, kształtu przedmiotów za pomocą zmysłu dotyku.

Główne zasady usprawniania.

Prawidłowa pozycja i zapobieganie rozciąganiu porażonych mięśni. Najpierw łuski gipsowe potem dopiero aparaty ortopedyczne najskuteczniejsze są aparaty sprężynowe np. typu Capenera.

Posługiwanie się przez chorego porażoną kończyną zarówno w okresie przedoperacyjnym  jak i w okresie powrotu czynności sprzyja powrotowi czucia dotyku a zwłaszcza prawidłowej orientacji. Dlatego stosowane aparaty ortopedyczne nie mogą zakrywać powierzchni dotykowych ręki i palców

Elektroterapia Zapobieganie zanikom mięśniowym jest prawdopodobnie skuteczne, jedynie  wtedy, gdy stosuję  się elektroterapię (elektrostymulacje) codziennie, przy czym każdy z mięśni powinien otrzymać 40 bodźców na minutę, a ich ogólna liczba powinna wynosić od 100 do 200.

Ćwiczenia czynne Należy je podjąć z chwilą pojawienia się wystarczającej siły mięśniowej. Najlepszym sposobem realizacji są odpowiednio dobrane czynności w ramach terapii zajęciowej.

Zastosowanie w poszczególnych przypadkach.

Kończyna Górna

Porażenie Erba- spowodowane jest uszkodzeniem piątego  i czasami części szóstego korzonka szyjnego (górna część splotu ramiennego) Najczęściej występuje w wyniku urazu porodowego spowodowanego rozciągnięciem tkanek pomiędzy głową a barkiem dziecka. U osób dorosłych porażenie może wystąpić w wyniku obrażeń.
Porażeniu wiotkiemu ulegają mm odwodzące , rotacja wew. Ramienia i zginanie w łokciu kiedy to ruchy w obrębie miesni przedramienia SA zachowane

Stosowane zabiegi

W przypadku noworodków, jeśli opiekę rozpoczęto, zaraz po urodzeniu, poza kontrolowaniem szyny i jej zmianą w miarę wzrostu dziecka nie stosuje się leczenia metodami fizycznymi. Zapobieganie przykurczom , można wykonywać delikatne ruchy bierne.  U dorosłych w okresie porażenia terapia spoczynkowa. W okresie kompensacji-

Fizykoterapia- promienie podczerwone z niebieskim filtrem, galwanizacje miejscową, jonoforezę, prądy, interferencyjne, diadynamik. Podstawowym zabiegiem jest elektrostymulacja.

Masaż – opracowanie łopatki- stosujemy głaskania rozcierania i ugniatania podłużne, nie przekraczając wyznaczonej przez grzebienie łopatki linii. Możemy masować kkd do stawu ramiennego- wskazane wibracje. W późniejszym okresie gdy widzimy oznaki regeneracji możemy przystąpić do opracowywania tkanek powyżej linii grzebieni łopatek. W okresie adaptacji wszystkie techniki poza oklepywaniem. Dużo ugniatania poprzecznego jak i podłużnego. Możemy dołączyć klasyczne opracowanie karku i mięśnia czworobocznego po stronie uszkodzonej. W przypadku obrzęku możemy stosować drenaż limfatyczny.

Kineza

Ćwiczenia odwodzenia w pozycji leżącej na grzbiecie i na brzuchu

Ćwiczenia nawracania w ułożeniu na wznak i na zdrowym boku

Ćwiczenia odwracania w pozycji leżącej, a w późniejszym okresie siedzącej, z ułożeniem kończyny tak przy unieruchomieniu w okresie porażenia

Ćwiczenia zginania stawu łokciowego w pozycji leżącej a w późniejszym okresie siedzącej

Porażenie typu Klumpkego czyli uszkodzenie dolnej części splotu C8 TH1

Porażone są ruchy w obrębie ręki, przedramienia. Palce są szponiaste, a kciuk leży w płaszczyźnie pozostałych palców. Występuje zanik i zwiotczenie całej ręki.

Masaż-w okresie kompensacji masażem obejmujemy dłoń, staw promieniowo nadgarstkowy, przedramię, staw łokciowy i ramię. Samego miejsca uszkodzenia nie masujemy, aby nie zaburzyć procesu regeneracji, czy dodatkowo nie uszkodzić nerwu. Poniżej miejsca uszkodzenia szczególnie ważny jest masaż dłoni- delikatnie rozcieranie wszystkich palców, delikatne ugniatanie mm kłębu i kłębika oraz uciski jednoczesne oraz wibrację poprzeczną. Po pojawieniu się oznak regeneracji zwiększamy intensywność masażu i wprowadzamy techniki o charakterze pobudzający;- w obrębie przedramienia – ugniatania poprzeczne i uciski naprzemienne; w obrębie ramienia- delikatne ugniatania poprzeczne i podłużne

Porażenie nerwu Łokciowego C6 -TH1

Nerw łokciowy najczęściej ulega uszkodzeniu w obrębie łokcia. Przyczyną są najczęściej zwichnięcia stawu, rozerwanie w czasie złamania bądź długotrwały ucisk. Charakteryzuje to ustawieniem szponowatym palców 4 i 5. Porażone jest odwodzenie i przywodzenie palców, przywodzenie kciuka, odwodzenie palca 5, zginanie dalszych paliczków 4 i5 palca, oraz zginanie nadgarstka łokciowe.

Masaż

Przypadku obrzęku stosujemy drenaż limfatyczny. Początkowo leczenie polega na wykonywaniu masażu poniżej i powyżej miejsca uszkodzenia.  W pobliżu uszkodzenia masaż wykonujemy delikatnie i wolno bez nadmiernego rozciągania tkanek. Stopniowo wprowadzamy opracowanie rozcięgna dłoniowego. Polega ono na wykonywaniu dużej ilości rozcierań Poniżej miejsca uszkodzenia istotny jest masaż dłoni. Wykonujemy: głaskania całej dłoni, delikatne rozcierania wszystkich palców a szczególnie 4 i5, delikatne ugniatania podłużne m. kłębika oraz uciski międzykostne. Masaż tkanek powyżej miejsca uszkodzenia ma mieć działanie przede wszystkim odżywcze. Stosuję się: głaskania, rozcierania powierzchowne, uciski jednoczesne i wibrację poprzeczną. Tkanki nie objęte porażeniem masujemy słabiej niż porażone. Po pojawieniu się oznak regeneracji nerwu dołączamy opacowanie miejsca uszkodzenia poprzez delikatne głaskania podłużne i okrężne oraz okrężnych rozcierań powierzchownych. W dalszym okresie główny nacisk kładzie się na zwiększenie masy i siły oraz uaktywnienie przepływu krwi przez mięśnie porażone. Do masażu w miejscu uszkodzenia stopniowo włączamy ugniatanie podłużne i poprzeczne. W miejscach oddalonych, przy masażu mięśni porażonych wykorzystujemy już wszystkie techniki z wyjątkiem oklepywań.

W przypadku uszkodzeń nerwów obwodowych kończyny górnej obowiązują podobne metody masażu z uwzględnieniem funkcji, miejsca oraz poszczególnych mięśni unerwianych przez nerw uszkodzony.

Nerw pośrodkowy najczęściej ulega uszkodzeniu przy zranieniach przedramienia. Ustaje zginanie palców w stawach pomiędzy bliższymi a środkowymi paliczkami, kciuk nie może być przeciwstawny i dowodzony, zmniejsz się działanie nawracające przedramienia i zginanie w stawie promieniowo- nadgarstkowym, powstaje tzw. ręka małpia lub ręka kaznodziei. Nerw pośrodkowy prowadzi dużą ilość włókien współczulnych, stąd często obserwuje się znaczne zaburzenia w ukrwieniu pierwszych trzech palców.

Nerw promieniowy – wyłączenie wszystkich rozgałęzień nerwu promieniowego ma miejsce, gdy do zranienia dochodzi w obrębie dołu pachowego, gałązki mięśniowe bowiem do m. trójgłowego ramienia dochodzą od nerwu na poziomie dolnej krawędzi dołu pachowego. Tak więc uszkodzenia nerwu w obrębie ramienia nie pociąga za sobą porażenia prostowania przedramienia. Przy zaciśnięciu ręki w pięść obserwuje się „trikowe” prostowanie nadgarstka. Zaburzenia czucia występujące przy uszkodzeniu nerwu promieniowego nie odgrywają większej roli. <Ręka opadająca>

Porażenie nerwu strzałkowego wspólnego L4- S2

W razie uszkodzenia tego nerwu stwierdzamy w czasie chodu bezwładne opadanie stopy- tzw. Stopę opadającą. Często dochodzi do porażenia tego nerwu w przypadku złamania okolicy główki strzałki. Przy urazach nerwu kulszowego zwykle nerw strzałkowy wspólny bywa uszkodzony ciężej niż nerw piszczelowy. Obniżone jest czucie na grzbiecie stopy. Uszkodzenia nerwu strzałkowego powierzchownego powoduje szpotawe ustawienie stopy: niemożliwe staje się unoszenie brzegu bocznego. Wysokie uszkodzenie nerwu strzałkowego głębokiego uniemożliwia prostowanie stopy i palców. Chory nie może stanąć „na pięcie”. Stopa opada, a chód jest ptasi.

Masaż-Przy pojawieniu się zmian skórnych i owrzodzeń podudzi kończyny chorej nie masujemy. W masażu wykonujemy wszystkie techniki klasyczne. Przy uszkodzeniu okołoporodowym masażem obejmujemy całą kończynę. Jeżeli do uszkodzenia doszło w okolicy główki strzałki, początkowo omijamy to miejsce. Masażem obejmujemy stopę, staw skokowy i dolne 2/3 podudzia i udo. Masaż ma charakter odżywczy. Stosujemy głaskania, delikatne rozcierania i uciski jednoczesne.  Stopniowo włączamy mocniejsze rozcierania i ugniatania podłużne. Od chwili pojawienia się oznak regeneracji różnicujemy masaż mięśni zdrowych – tutaj techniki rozluźniające od masażu mięśni porażonych- stopniowo wprowadzamy techniki pobudzające: ugniatanie poprzeczne czy wibrację podłużną. Masażem obejmujemy również miejsce uszkodzenia. Stopniowo od technik lekkich i powierzchownych(głaskania i powierzchowne rozcierania) przechodzimy do technik mocniejszych ( delikatne ugniatania podłużne oraz uciski)

Porażenie nerwu udowego L2-L4

Przy uszkodzeniu nerwu udowego wypada czynność prostowania kończyny w stawie kolanowym i występują rozległe zaburzenia czucia w skórze przedniej powierzchni uda i przyśrodkowej powierzchni goleni. Zranienia nerwu nie są częste i towarzyszą zwykle uszkodzeniom dużych naczyń krwionośnych. Jeżeli jest to możliwe należy dążyć do rekonstrukcji nerwu.

Masaż

W obrębie mięśni tylnej i bocznej strony uda stosujemy masaż o charakterze rozluźniającym z wykorzystaniem: głaskań, delikatnych rozcierań, powolnych lecz głębokich ugniatań podłużnych. Na stronie przedniej i przyśrodkowej uda wykonujemy głaskanie, rozcierania powierzchowne, uciski jednoczesne i wibrację poprzeczną. Stopniowo zwiększamy siłę i czas trwania masażu, szczególnie w obrębie przedniej i przyśrodkowej strony uda, a po pojawieniu się oznak regeneracji wprowadzamy sukcesywnie techniki o działaniu pobudzającym: intensywne, głębokie rozcierania, ugniatanie poprzeczne, uciski naprzemienne , wibrację i roztrząsanie. Do masażu dołączamy rozluźnianie i gimnastykę rzepki. Masażem obejmujemy stopę, staw skokowy, podudzie, i staw kolanowy. Od chwili kiedy pacjent zaczyna chodzić, należy dołączyć opracowanie stawy biodrowego i odcinka lędźwiowo- krzyżowego kręgosłupa.

W przypadku uszkodzeń nerwów obwodowych kończyny dolnej obowiązują podobne metody masażu z uwzględnieniem funkcji, miejsca oraz poszczególnych mięśni unerwianych przez nerw uszkodzony

Nerw pośladkowy górny

              Jego uszkodzenie powoduje osłabienie ruchów odwodzenia w stawie biodrowym (chód kaczkowaty, objaw Trendelenburga)

Nerw pośladkowy dolny

              Jego uszkodzenie powoduje osłabienie ruchów prostowania kończyny w stawie biodrowym, co uniemożliwia wchodzenia na schody, skakanie, wstawanie

Nerw kulszowy

              Może ulec uszkodzeniu przy przesunięciu kości udowej ku tyłowi, np. w zwichnięciach stawu biodrowego lub przy złamaniach kości udowej z przemieszczeniem, a także w nowotworach i stanach zapalnych. Jeżeli wystąpi  całkowite przerwanie ciągłości nerwu kulszowego, następuje porażenie wszystkich unerwianych przez niego mięśni i brak czucia. Bardzo utrudnia zginanie kończyny w stawie kolanowym i obrót na zewnątrz, powoduje opuszczenie stopy.

Nerw piszczelowy

Porażenie nerwu piszczelowego uniemożliwia ruchy zgięcia podeszwowego stopy i palców, wspinanie się na palce oraz ich odwodzenie. Zaznacza się szponiaste ustawienie palców, a wskutek przykurczu mięśni prostowników wykształca się stopa piętowa. Czuciowo unerwia skórę tylnej powierzchni goleni, pięty i podeszwy oraz stawy goleni i stopy. Mogą wystąpić zaburzenia czucia w obrębie podeszwy.