PP_2009_3poradnictwo genetyczne zespół retta.pdf

PRACE POGLĄDOWE

2009, VOL 39, NO 3, 193-199

PORADNICTWO GENETYCZNE W ZESPOLE RETTA.

CZĘŚĆ IV. UDZIAŁ RODZICÓW

GENETIC COUNSELLING IN RETT SYNDROME.

PART IV. PARENTAL ACTIVITY

Alina T. Midro, Renata Posmyk

Zakład Genetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Streszczenie

Od czasu, gdy odkryto, że zespół Retta jest spowodowany mutacją pojedynczego genu MECP2 położonego na chromosomie Xq28,

tak jak przy innych zespołach uwarunkowanego genetycznie, genetyka kliniczna także i w tym schorzeniu w pełni może realizować

poradnictwo genetyczne oferowane rodzinom. Rozwój dziecka jest kształtowany nie tylko odpowiednio do jego predyspozycji

genetycznych, ale także zależy od relacji środowiskowych począwszy od rodziców, przez najbliższą rodzinę, na różnych grupach

społecznych skończywszy. Rodzice i dziecko ze schorzeniem genetycznym, będąc podmiotem opieki wielospecjalistycznej, odgry-

wają też ważną rolę w rozwoju wiedzy o schorzeniach genetycznych i ustaleniu ich miejsca w świadomości społecznej i zdrowiu

publicznym. Aktywność rodziców w krajowych i międzynarodowych stowarzyszeniach na rzecz osób z zaburzeniami genetyczny-

mi kształtuje relacje społeczne, jeśli jest także wspomagana poprzez środki masowego przekazu, internet i bezpośrednie spotkania

ze studentami, pracownikami socjalnymi i innymi profesjonalistami w towarzystwach naukowych i zawodowych.

Słowa kluczowe: zespół Retta, poradnictwo genetyczne, stowarzyszenia rodziców, problemy medyczne, gen MECP2

Abstract

Since it is known that Rett syndrome is caused by mutations of a single gene named MECP2 localised on chromosome X, the

clinical genetics may help to realise genetic counselling offered for families, similarly as for families with other genetic disorder.

The future of a child is formed not only according to genetic contents but also by environmental relations starting from the parents,

through the close family, up to different social groups. Effectivity of medical care, paramedical care, national systems and collabo-

ration on European and over world interpersonal level is significant in the process of gaining the knowledge about many reasons

of different clinical and social problems and searching for effective solutions for solving these problems. Everything started from

physician cabinet, through meetings on rehabilitation turns and scientific conferences up to activities on national and international

parental support group to improve social relations supported through the mass media, educational work with students and activity

in the professional societies. Parents play important role in the development of knowledge about genetic disorders and their place

in the social consciousness and public health.

Key words: Rett syndrome, genetic counseling, parental support group, medical problems, gene MECP2

Wprowadzenie

oferowane rodzinom tak, jak w przypadku każdego innego

zespołu uwarunkowanego genetycznie (2). W ramach porady

genetycznej przekazywane są rodzicom informacje o istocie

schorzenia, prognozie dotyczącej jego przebiegu i o prawdo-

podobieństwie powtórzenia u kolejnego potomstwa. Elemen-

tom poradnictwa genetycznego w RTT poświecono szereg

wcześniejszych prac poglądowych, jednak gwałtowny rozwój

badań nad patogenezą RTT i jego uwarunkowaniami w trak-

cie rozwoju skłoniły autorów niniejszej pracy do określenia

niedocenianej w Polsce jeszcze relacji lekarz genetyk klinicz-

ny–rodzina w oparciu o przykłady współpracy ze stowarzy-

szeniami związanymi ze środowiskiem rodzin dzieci i osób

z RTT w Polsce i za granicą (3-10).

Zespół Retta (RTT), (OMIM# 312750) jest schorzeniem

neurorozwojowym uwarunkowanym genetycznie ze zmienia-

jącymi się wraz z wiekiem objawami klinicznymi i dotyczy

głównie dziewczynek (1). Występuje u ok. 10% dziewcząt

z poważnymi zaburzeniami poznawczymi w wieku szkol-

nym. Szacuje się, że w Polsce powinno być ok. 1000 dzieci

z tym zespołem. W rejestrze Polskiego Stowarzyszenia Pomo-

cy Osobom z Zespołem Retta, działającego od ponad 10 lat,

znajduje się aktualnie tylko ok. 100 rodzin, natomiast Inter-

national Rett Syndrome Association (IRSA) w USA skupia

ich ok. 5000. Wynika stąd, że znajomość tego zespołu, jego

diagnoza i sposoby postępowania są u nas jeszcze dalekie od

zadowalających.

Od 1999 r., kiedy określono, że RTT jest wywoływany spo-

radyczną mutacją pojedynczego genu MECP2 położonego na

chromosomie X w regionie Xq28, zostały opracowane mo-

lekularne testy diagnostyczne weryfikujące diagnozę klinicz-

ną. Pozwoliło to na realizowanie poradnictwa genetycznego

Rozpoznawanie kliniczne i jego weryfikacja

molekularna

Wiodącymi cechami klinicznymi jest prawidłowa budo-

wa ciała, z prawidłowym obwodem głowy przy urodzeniu,

spowolnienie rozwoju z cechami jego progresji po kilku

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3 193

Midro A.T. et al.

miesiącach życia. Niepokojące dla rodziców jest zazwyczaj

opóźnienie lub brak osiągania poszczególnych etapów roz-

woju psychoruchowego, jak raczkowanie, chodzenie czy

chwytanie oraz osłabienie reakcji emocjonalnych, a następ-

nie wystąpienie regresji w zakresie celowego używania rąk

i możliwości porozumiewania się za pomocą mowy czynnej.

Kolejnym etapem w rozwoju schorzenia jest wystąpienie

stereotypowych ruchów rąk i innych ruchów mimowolnych,

napady nieregularnego oddychania w formie albo hiperwen-

tylacji albo zatrzymania oddechu. Napięcie mięśniowe jest

początkowo obniżone, a potem wzmożone. Wiadomo, że

RTT cechuje znaczna zmienność objawów klinicznych za-

równo między poszczególnymi badanymi jak i w różnym

okresie wieku rozwojowego i w okresie dorosłości, co przed-

stawiono wcześniej (5-7). Mimo, że szereg objawów mógłby

sugerować obecność schorzenia neurodegenaracyjnego, to

badania mózgu takich zmian nie potwierdziły. Obniżenie się

liczby i gęstości synaps czy odmienna budowa kolców den-

drytycznych oraz zmniejszenia się objetości pojedynczych

neuronów, wskazywałyby raczej na zakłócenia transmisji sy-

naptycznej (11, 12).

We wrześniu 2001 r. IRSA (International Rett Syndrome

Asociation) zaprosiło naukowców, międzynarodowych eksper-

tów na sesję satelitarną kongresu Europejskiego Stowarzysze-

nia Neurologów Dziecięcych do Baden-Baden w Niemczech,

gdzie dokonano ostatniej rewizji i uaktualnienia dotychczaso-

wych kryteriów rozpoznawania RTT ( tab. I, II ). Uznano tam,

że RTT jest schorzeniem neurorozwojowym, a nie degene-

racyjnym, oraz określono, że identyfikacja mutacji w genie

MECP2 jest podstawą molekularnej weryfikacji RTT dla po-

nad 80% dziewcząt spełniających kliniczne kryteria klasycz-

nego RTT (13). Ostatnie odkrycia nowych możliwości badaw-

czych molekularnego podłoża RTT pozwoliły na rozszerzenie

algorytmu postępowania diagnostycznego, co przedstawiono

na rycinie 1 (14).

Weryfikacja rozpoznania klinicznego rozpoczyna się od

poszukiwań najczęstszych mutacji genu MECP2 kodującego

białko MeCP2 ( methyl-CpG-binding protein 2 ), uwzględniając

T ABELA I: Kryteria diagnostyczne klasycznej formy RTT

T ABLE I: Diagnostic criteria for classical RTT

Kryteria obowiązkowe

Necessary criteria

Kryteria pomocnicze

Supportive criteria

Kryteria wykluczające

Exclusion criteria

• prawidłowy okres pre- i perinatalny / normal prenatal

and perinatal history

• prawidłowy rozwój psychomotoryczny w ciągu 6

pierwszych miesięcy w większości przypadków, choć

czasem może być opóźniony od urodzenia / normal

psychomotor development for the first 6 months of life

(sometimes delay from the birth)

• prawidłowy obwód główki po urodzeniu / normal

head circumference at birth

• postnatalna deceleracja wzrostu główki u większości

badanych / postnatal deceleration of head growth in

most individuals

• utrata celowego używania rąk w wieku około 2 lat

loss of purposeful hand skills arround 2 years

• nabycie stereotypii ruchowych rąk, takich jak:

ugniatanie, klaskanie, wkładanie do buzi, mycie rąk

hand stereotypies (hands clapping, mouthing, „hand

washing”)

• zauważalne wycofywanie się z kontaktów

społecznych / evolving social withdrawal

• zaburzona komunikacja interpersonalna

communication dysfunction

• utrata wyuczonych słów oraz zaburzenia sfery

poznawczej / loss of acquired speech, and cognitive

impairment

• pojawienie się zaburzeń w oddychaniu

(hyperwentylacja, zatrzymywanie

oddechu, forsowne wydalanie powietrza

bądź śliny, połykanie powietrza)

breathing disturbances during waking

hours

• zgrzytanie zębami (bruksizm) / bruxism

• zaburzenia rytmu snu od wczesnego

dzieciństwa / impairment of sleeping

pattern from early infancy

• zmiany napięcia mięśniowego ulegające

ewolucji w kierunku zanikania mięśni

i dystonii / abnormal muscle tone

associated with muscle wasting and

dystonia

• zaburzenia naczynioruchowe obwodowe

peripheral vasomotor disturbances

• postępująca skolioza/kifoza w okresie

dzieciństwa / progressive scoliosis

kyphosis

• opóźnienie wzrostu / growth retardation

• hipotroficzne małe i zimne stopy, małe,

wąskie cienkie ręce / hypotrophic small

and cold feet and/or hands

• powiększenie narządów

wewnętrznych lub choroba

spichrzeniowa / organomegaly

or other evidence of a storage

disorder

• retinopatia / retinopathy

• atrofia nerwu wzrokowego lub

zaćma / optic atrophy or cataract

• okołoporodowy lub

poporodowy uraz mózgu

history of perinatal or postnatal

brain damage

• obecność zidentyfikowanych

chorób metabolicznych lub

innych postępujących zaburzeń

neurologicznych / confirmed

inborn error of metabolism or

neurodegenerative disorder

• schorzenia neurologiczne

nabyte w wyniku przebycia

ciężkich infekcji czy urazów

głowy / acquired neurological

disorder due to severe head

trauma or infection

T ABELA II: Kryteria diagnostyczne fenotypów wariantowych

T ABLE II: Diagnostic criteria for variant RTT

Sześć kryteriów głównych

Six main criteria

Jedenaście kryteriów pomocniczych

Eleven supportive criteria

1. Nieobecność lub redukcja czynności rąk / Reduction

or absence of hand skills

2. Redukcja lub utrata mowy / L o ss or reduction of

speech (including babble) and stereotypies

3. Monotonny wzór stereotypii ruchowych rąk / Hand

stereotypies

4. Redukcja lub utrata zdolności komunikacyjnych / Loss

or reduction of communication skills

5. Deceleracja przyrostu obwodu główki od pierwszego

roku życia / deceleration of head growth from early

childhood

6. Profil RS: po fazie regresji następuje odzyskanie

współdziałania kontrastujące z powolną regresją

neuromotoryczną / Regression followed by recovery of

interaction

1. Nieprawidłowości w oddychaniu / Breathing irregularities

2. Połykanie powietrza / Abdominal bloating or air swallowing

3. Zgrzytanie zębami / Bruxism

4. Pogrubiony głos / Coarse voice

5. Utrudnione poruszanie się / Abnormal locomotion

6. Skolioza/kifoza / Kyphosis or scoliosis

7. Amyotrofia kończyn dolnych / Lower limb amyotrophy

8. Zimne, małe, sinawe stopy / Cold, discoloured and usually hypotrophic feet

9. Zaburzenia snu, czasem z wybuchami krzyku w nocy / Night time

screaming and other sleep disturbances

10.Niespodziewane napady śmiechu/krzyku, podwyższony próg bólowy /

Inexplicable episodes of screaming or laughing/ apparently diminished

sensitivity to pain

11.Intensywny kontakt wzrokowy/fiksowanie oczu / Intense eye contact and/or

eye pointing

194 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3

Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część IV. Udział rodziców

Rozpoznanie kliniczne zespołu Retta (w tym formy klasyczne i warianty atypowe)

Clinical diagnosis of RTT (incl. classical or atypical variants)

Badanie przesiewowe technika PCR (mutacje w eksonie 3 i 4 w genie MECP2 )

PCR-based mutation screening of exons 3& 4 of MECP2

Tak

Patogenna mutacja zidentyfikowana

Nie

Yes

Pathogenetic mutation identified

Dalsze poszukiwanie dużych mutacji lub małych mutacji w eksonie 1 i 2

Futher screening of MECP2 for large deletions or small mutations in exons 1 & 2

Weryfikacja molekularna zakończona

Tak

Patogenna mutacja zidentyfikowana

Melecular testing complete

Yes

Pathogenic mutation identified

Nie

Tak

Yes

Drgawki noworodkowe lub napady padaczkowe

w pierwszych 6 miesiącach życia

Seizures or infantile spasm in the 1 st 6 months of life

Screening na obecność mutacji CDKL5

CDKL5 mutation

Nie

Tak

Yes

Patogenna mutacja zidentyfikowana

Pathogenic mutation

Nie

Rozważyć możliwość poszukiwania mutacji

w obrębie innego genu

Consider other candidate gene mutation screening

R YC . 1. Sposób postępowania diagnostycznego w zespole Retta według Williamson i Christodoulou (14)

F IG . 1. Genetic testing strategy for RTT adapted from Williamson i Christodoulou (14)

2 jego izoformy w zależności od miejsca, w którym rozpo-

czyna się odczyt informacji genetycznej genu. W następnej

kolejności bada się mutacje genu CDKL 5 położonego w locus

Xp22, a w przypadku wyniku negatywnego – można potem

oceniać inne geny kandydujące, np. gen FOXG1 czy gen ne-

tryny NTNG1 (15-19). Ważnym elementem interpretacji wy-

ników jest rozstrzygniecie, które z ujawnionych zmian, kolej-

ności czy podstawienia nukleotydów, mają charakter patogen-

nej mutacji, a które – polimorfizmu. Badania polimorfizmu

MECP2 w polskiej populacji zostały opracowane przez nasz

ośrodek we współpracy z grupą niemiecką kierowaną przez

Laccone i wsp. (20). Dzięki zastosowaniu techniki badawczej

MLPA ( multiplex ligation-dependent probe amplification )

można dzisiaj też identyfikować występowanie dużych dele-

cji/duplikacji różnych eksonów genu MECP2 i otaczającego

regionu Xq28 oraz różnych eksonów genu CDKL5 i przy-

ległych regionów Xq22. Nadal nie należy pomijać badania

inaktywacji chromosomu X przy prognozowaniu przebiegu

schorzenia bądź wyjaśniania form dziedzicznych, jak podsu-

mowano wcześniej (7).

Prawidłowe białko MeCP2 reguluje ekspresję innych ge-

nów. Może połączyć się bezpośrednio ze zmetylowanym DNA

za pomocą domeny MBD, natomiast za pomocą domeny zwa-

nej TRD może tworzyć kompleks białkowy, który wpływa na

modyfikację struktury chromatyny czyniąc ją bardziej zwartą

albo też tworzyć bezpośrednio jej architekturę (5-8, 21). Obec-

nie poznawane są liczne geny docelowe, których ekspresja

podlega zarówno pozytywnej jak i negatywnej kontroli białka

MeCP2. Na ten temat nagromadziło się bardzo dużo nowych

danych, których omówienie przekracza znacznie niniejsze

opracowanie. Jest to o tyle ważne, że znajomość działania

T ABELA III: Czynniki genetyczne wpływające na ciężkość scho-

rzenia i zakres możliwości rozwojowych dziewczynek

T ABLE III: Genetic factors influencing on the disorder course and

developmental possibilities of girls

1. Rodzaj genów z mutacją: MECP2 , CDKL5 (STK9) , FOXG1 ,

NTNG1 / Type of mutated gene: MECP2 , CDKL5 (STK9) ,

FOXG1 , NTNG1

2. Rodzaj, wielkość i położenie mutacji danego genu

Type size and localization of mutation

3. Tło genetyczne / Genetic background

4. Stopień inaktywacji chromosomu X / Type of inactivation

of X chromosome

5. Inne / Others

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3 195

Midro A.T. et al.

białka MeCP2 w regulacji ekspresji genów poszczególnych

szlaków sygnałowych otwiera możliwości celowanej terapii

farmakologicznej poprawiającej poszczególne objawy klinicz-

ne wchodzące w skład RTT (22).

poglądu. Do problemów omówionych wcześniej należy dodać

belgijską analizę Demetera, który opracował wyniki danych

wprowadzanych przez rodziców dziewczynek z RTT do spe-

cjalnie skonstruowanego kwestionariusza (6, 7, 33). Na tej

podstawie można było określić, że dziewczynki, aczkolwiek

w bardzo wolnym tempie, mogą zmieniać swoje zachowanie

pod wpływem odpowiedniego działania stymulującego, czy-

li są zdolne do uczenia się i rozwoju, a także do wyrażania

swoich emocji adekwatnych do sytuacji. Jednocześnie wyniki

tej pracy wykazały, jak ważny jest udział rodziców w kre-

owaniu właściwego obrazu dzieci będących pod ich bezpo-

średnią obserwacją. Sposób komunikacji z dzieckiem może

odbywać się za pomocą intensywnego kontaktu wzrokowego

i na tej podstawie są opracowywane metody komunikacji al-

ternatywnej. Ostatnie badania grupy brazylijskiej wykazały

jednak, że dziewczynki z RTT nie są zdolne do odróżniania

każdego koloru czy kształtu pokazywanych przedmiotów.

Wnioski płynące z tych badań należałoby uwzględnić przy

opracowywaniu indywidualnych sposobów postępowania re-

walidacyjnego wspomagajacy rozwoj dziewczynek z zespo-

łem Retta (34).

Z lekarskiego punktu widzenia ważne jest, czy odpowied-

nio wcześnie zostało postawione rozpoznanie RTT i podjęte

działania wspomagające rozwój. Okres gwałtownego regresu

przyspieszony niejednokrotnie przez infekcje i inne oddzia-

ływania stresowe zbiega się często z przełomowym okresem

rozwoju dziecięcego – przejścia z fazy odbioru doświadczeń

do możliwości ich przewidywalności. Ocenia się, że zdolności

poznawcze okresu poprzedzającego to przejście w warunkach

fizjologicznych będą rzutowały na zdolności poznawcze okre-

su następującego po przejściu okresu regresu (35). Niewątpli-

wie wczesna interwencja terapeutyczna metodami rehabilitacji

dostosowanymi do sytuacji dziecka wraz z działaniami wy-

chowawczymi warunkują optymalny jego rozwój. W wyniku

diagnozy zakresu niepełnosprawności określa się zazwyczaj

indywidualne potrzeby dziecka, które należałoby zaspokajać

wspomagając ich rozwój. Istotna część opieki specjalistycznej

nad osobami w różnym wieku rozwojowym i wspomagania

ich rozwoju należą do kompetencji pedagogów specjalnych,

terapeutów i psychologów klinicznych uzbrojonych w narzę-

dzia diagnozowania zaburzeń w różnych sferach sprawności

umysłowej; osoby te działają najczęściej we współpracy z ro-

dziną lub opiekunami domów i zakładów specjalnych. Dia-

gnozowanie i następnie prowadzenie takiej terapii odbywa się

zazwyczaj bez wnikania w biologiczne podstawy powstałych

zaburzeń. Z lekarskiego punktu widzenia jest to forma terapii

objawowej i jej skuteczność bądź niepowodzenia mogą mieć

związek ze specyfiką schorzenia genetycznego u dziecka.

Z tego względu zaleca się, aby terapeuci mieli świadomość

przyczyny niepełnosprawności i mogli modyfikować swoje

działania znając mocne i słabe strony zachowania dzieci wy-

wołane odmiennością biologiczną (36). Jednocześnie należy

dodać, że rozwój dziewczynek z RTT charakteryzuje się dużą

zmiennością, na którą oprócz wspomnianych wyżej czynni-

ków wychowawczych i psychologicznych składają się też

czynniki ściśle genetyczne.

We wspomaganiu rozwoju dzieci z zespołami uwarunko-

wanymi genetycznie konieczne jest połączenie działań le-

karzy genetyków z różnymi przedstawicielami specjalności

medycznych oraz niemedycznych. Ważne jest, aby dzielić się

wzajemnie doświadczeniami oraz wzajemnie uczyć się spe-

cyficznego języka poszczególnych specjalności. Chodzi o to,

aby dotychczasowa wielodyscyplinarność działania mogła

przyjmować także formy interdyscyplinarności w sferze ge-

netyki klinicznej. Ważne, aby pomoc, do której poszczególni

specjaliści są zobowiązani, odpowiadała rzeczywistym po-

Relacje z rodzicami

Przekazywanie diagnozy

Relacje genetyka klinicznego z rodzicami zaczynają się

w gabinecie lekarskim, gdzie rodzina zgłasza się ze swoimi

problemami w związku z odmiennym rozwojem dziecka, po-

dejrzeniem RTT lub postawioną diagnozą RTT. Przychodząc

do poradni genetycznej rodzina oczekuje od lekarza pełnej

wiedzy o danym zespole, jak i umiejętności przekazywania

informacji w sposób zrozumiały dla odbiorcy, z uwzględnie-

niem braku dyrektywności swego działania.

Już podczas przekazywania samej diagnozy RTT należy pa-

miętać, że informacja o genetycznych przyczynach zaburzeń

u dziecka wywołuje szereg reakcji psychologicznych u ro-

dziców, które wchodzą w skład zespołu kryzysowego (1, 2,

6, 23). W takich sytuacjach rodzice i niejednokrotnie dalsza

rodzina (dziadkowie, rodzeństwo) wymagają odpowiedniej

pomocy psychologicznej i wsparcia. Jedną z konsekwencji

braku pomocy rodzinie jest zagrożenie dziecka wykluczeniem

czy społeczną izolacją. Mimo swoich ograniczeń wywołanych

zmianą genetyczną, dziecko musi uzyskiwać doświadczenia

warunkujące dalszy jego rozwój. Zaniechanie przez rodziców

ich zwykłych działań wychowawczych, a nawet opiekuńczych

i brak odpowiedniej stymulacji rozwoju psychoruchowego

dziecka może być przyczyną wtórnego opóźnienia rozwoju

umysłowego (24, 25). Ważna jest tu postawa rodziców wo-

bec siebie samych oraz wobec najbliższego środowiska spo-

łecznego. Najbardziej korzystna dla dziecka jest postawa jego

akceptacji i przywrócenie rodzicom zaufania do własnych

kompetencji wychowawczych i opiekuńczych. Jest to proces

dynamiczny i na jego przebieg ma wpływ szereg czynników

(26-28).

Prognoza rozwoju umysłowego dziecka i kompetencje

wychowawcze rodziców

Jak wiadomo, warunkiem harmonii rozwojowej każdego

dziecka jest zaspokajanie zarówno jego potrzeb fizycznych

jak i potrzeb psychicznych (29). Wśród ważnych czynników

wpływających na rozwój psychiczny wymienić należy potrze-

bę akceptacji, potrzebę miłości i potrzebę bezpieczeństwa, któ-

re mogą być najlepiej zrealizowane w najbliższym otoczeniu

– w rodzinie dziecka. Zaburzenia funkcji ośrodkowego i auto-

nomicznego układu nerwowego u osób z zespołem Retta czy-

nią realizację tych zadań szczególnie trudną. Rodzice zadają

sobie podstawowe pytania: Jak wychowywać kogoś, o kim się

mówi, że jest z upośledzeniem umysłowym, że będzie „nie-

wyuczalną roślinką”, po której nie należy się niczego spodzie-

wać (z relacji rodziców z pierwszych kontaktów z polskimi

lekarzami – niepublikowane dane własne) i, na szczęście, nie

zawsze akceptują takie wyroki specjalistów.

Stopień uszkodzenia układu nerwowego może być indy-

widualnie zmienny. Wpływają na to nie tylko czynniki gene-

tyczne, ale i pozagenetyczne, na które składają się relacje oto-

czenia z dzieckiem i dostrzeganie, czy też odczytywanie jego

potrzeb i możliwości na podstawie ruchów ciała czy wyrazu

twarzy. Początkowo oceny zdolności poznawczych i emocjo-

nalnych dzieci za pomocą różnych skal behawioralnych nie

były zachęcające i porównywane do poziomu rozwojowego

dzieci poniżej 1 r.ż. (30, 31). Dopiero zmiana spojrzenia na

rozwój intelektualny dziecka pod kątem możliwości realiza-

cji potrzeb poznawczych przyczyniła się do weryfikacji tego

196 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3

Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część IV. Udział rodziców

trzebom osób z danym schorzeniem i ich rodzinom . Informa-

cje uzyskiwane przez psychologów, terapeutów i pedagogów

pracujących z dziećmi z odmiennym rozwojem umysłowym

powinny być wykorzystywane w poradnictwie genetycznym

do celów prognostycznych. Potrzeba oceny genetycznych

przyczyn zaburzeń w postępowaniu rewalidacyjnym i wy-

chowawczym osób z niepełnosprawnością intelektualną nadal

nie jest jeszcze doceniana w większości ośrodków w Polsce.

Autorzy niniejszej pracy chcieliby zasygnalizować, że takie

działania na rzecz osób z niepełnosprawnością intelektualną

są potrzebne zarówno dzisiaj jak i w przyszłości, kiedy ko-

lejne pokolenia osób wymagać będą również pomocy i pro-

gnozy genetycznej.

Badania rodzinne

Badania rodzinne wiążą się z określeniem prawdopodo-

bieństwa powtórzenia się RTT w danej rodzinie. Najczęściej

obserwowane są formy sporadyczne RTT. W takich rodzinach

prawdopodobieństwo urodzenia kolejnego dziecka z RTT nie

jest podwyższone w stosunku do ryzyka populacyjnego wad

rozwojowych. Dotąd nie poznano w Polsce rodziny z powtó-

rzeniem się RTT u kolejnego potomstwa, aczkolwiek w macie-

rzystej poradni autorów niniejszej pracy w Białymstoku jedna

z pacjentek z RTT odziedziczyła mutację genu MECP2 po

matce niewykazującej odchyleń fenotypowych. W takim przy-

padku wielkość prawdopodobieństwa powtórzenia się RTT

u rodzeństwa jest wysoka. Brak objawów RTT u matki, mimo

obecności mutacji genu MECP2 , może być wynikiem selek-

tywnej inaktywacji chromosomu X ze zmutowanym genem

MECP2 w regionie Xq28. W obserwowanej rodzinie urodził

się z pierwszej ciąży zdrowy chłopiec. Diagnostyka prenatal-

na w stosunku do poczętego dziecka przy niezwykle rzadkich

formach rodzinnych jest dostępna, gdy znany jest wynik mole-

kularny zmiany genetycznej u probanta. W przypadku agrega-

cji rodzinnej RTT może być odziedziczone w wyniku mozaiki

germinalnej ze zmutowanym genem MECP2. Obecnie nie ma

jednak metody pozwalającej wcześniej wykryć ten stan. Wiel-

kość prawdopodobieństwa powtórzenia się RTT w niezwykle

rzadkich formach rodzinnych jest u rodzeństwa wysoka (7).

Problem rodzinnego występowania RTT został przedstawiony

w filmie z Julią Roberts pt. „Milczące anioły”, który staraniem

Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pomocy Osobom z Zespo-

łem Retta został nagrany w języku polskim i służy promocji

problemów rodzin dziewczynek RTT.

R YC . 2. Dziewczynki z zespołem Retta wraz z naukowcami na

turnusie rehabilitacyjnym połączonym z konferencją naukową

w Ciechocinku 2003

F IG . 2. Girls with Rett syndrome

Rodzice pomagają specjalistom w różny sposób, np. wyra-

żają zgodę na pobieranie materiału do badań naukowych, do-

starczają szeregu informacji do baz danych, wspierają badania

naukowe. Sami podejmują działania mające na celu podnie-

sienie świadomości społecznej problemów rzadkich schorzeń

genetycznych, poprzez aktywny udział w organizacjach poza-

rządowych.

W roku 2006 r. została zorganizowana przez Ogólnopolskie

Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zespołem Retta oraz the

Rett Syndrome Europe (RSE) międzynarodowa konferencja

„Wiedzieć więcej o zespole Retta”, podczas której możliwa

była wymiana doświadczeń rodziców i naukowców z całej

Unii Europejskiej. Bardzo istotny był udział w konferencjach

naukowych rodziców, a także obecność dzieci na specjalnych

warsztatach diagnostycznych i konsultacjach ze specjalistami

z kraju i z zagranicy.

Akcje rodziców przyczyniły się do lepszego zrozumienia

trudnych problemów, z jakimi spotyka się rodzina, w której

jest dziecko z RTT. Dają możliwość wytyczania perspektywy

lepszej opieki nad każdym chorym dzieckiem oraz szansę na

poprawę jakości życia poszczególnych rodzin (26).

Lekarze powinni brać udział w działalności stowarzyszeń

rodziców i przekazywać swoje doświadczenia z tej współpra-

cy do świata medycznego i świadomości społecznej. Informa-

cja fachowa przekazywana rodzicom i ogółowi społeczeństwa

winna być dostosowana do poziomu odbiorcy oraz odpowia-

dać aktualnemu poziomowi wiedzy medycznej. Chociaż te

ostatnie zadania nie należą do powszechnie uznawanych obo-

wiązków lekarzy, zdaniem autorów niniejszej pracy, są przez

część lekarskiej społeczności akceptowane i pojmowane jako

zwykła ludzka powinność i działanie w imię ogólnoludzkiego

poczucia solidaryzmu.

Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pomocy Osobom

z Zespołem Retta

Poradnictwo genetyczne, które często jest procesem dłu-

gotrwałym prowadzi niejednokrotnie do nawiązania relacji

lekarz–rodzina, w ramach której lekarz uzyskuje wiedzę do-

tyczącą doświadczeń innych rodziców – swoistych ekspertów

rozwoju własnego dziecka.

Ogromną rolę wspomagającą tę działalność odegrało w kra-

ju Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zespo-

łem Retta założone w 1997 r. Podjęło ono szereg akcji in-

formujących środowisko rodzin z zespołem Retta, a także

środowisko medyczne i szersze środowisko społeczne, przy

pomocy ulotek, spotkań integracyjnych rodzin pacjenta z RTT

ze specjalistami, turnusów rehabilitacyjnych powiązanych

z konferencjami naukowymi i szkoleniami (4, 28, 37) (ryc. 2).

Zmiany zachodzą powoli, po 12 latach od utworzenia stowa-

rzyszania w widoczny sposób rośnie świadomość społeczna

istnienia tych problemów, a wraz z nią nadzieja na szybsze

ich rozwiązanie.

Uwagi końcowe

Spotkania naukowców z rodzicami na turnusach rehabili-

tacyjnych i rodziców z naukowcami na konferencjach nauko-

wych są nowym znakiem czasu. Coraz częściej dostrzegalne

są efekty wspólnej pracy w krajowych i międzynarodowych

stowarzyszeniach oraz organizacjach pożytku publicznego.

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3 197

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: