Formularz Zgłoszeniowy na VII Rajd Energetyka
6-8 maja 2011, Stronie Śląskie
Nr zgłoszenia (wypełnia Organizator)...................
WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI !!!
Imię:
Nazwisko:
Nr albumu:
Rok studiów i kierunek:
PESEL:.
Nr tel. komórkowego:
E-mail kontaktowy:
…………………………………………………………………
Rozmiar koszulki (zakreślić): S / M / L / XL
*(Ilości koszulek w poszczególnych rozmiarach są ograniczone. W przypadku braku danego rozmiaru koszulek, uczestnik dostanie koszulkę w innym rozmiarze po ustaleniu z Organizatorem.)
Rodzaj noclegu: Łóżko (75zł) / Podłoga (65zł)
Dojazd: We własnym zakresie / Zorganizowany
Oświadczam, że posiadam aktualne ubezpieczenie NNW.
Data i podpis Uczestnika
...................................................
Oświadczam, że zapoznałam(em) się z regulaminem wyjazdu, zobowiązując się do jego przestrzegania.
Podpis Organizatora:
hermiasta