Z. P., lat 48 został przyjęty na oddział opieki paliatywnej dnia 28.12.2007 r. W lipcu 2007r. był hospitalizowany na oddziale neurologii w Grudziądzu, gdzie rozpoznano guz III komory mózgu z wodogłowiem wewnętrznym. Zastosowano leczenie operacyjne, założono zastawkę drenującą.
Z. P. przed chorobą prowadził działalność gospodarczą . Mieszka w domku jednorodzinnym wraz z żoną. Sytuacja materialna pacjenta jest dobra.
Pacjent nie jest zorientowany co do miejsca, czasu i sytuacji. Brak kontaktu logicznego. Reaguje na ból otwieraniem oczu.
Stan ogólny bardzo ciężki. Ciśnienie tętnicze 100/ 60; tętno miarowe, dobrze wyczuwalne o częstości 76u/min.
Założono rurkę tracheostomijną. Oddech bez zapachu, nieregularny o częstości 13 oddechów na minutę, słyszalne rzężenia spowodowane zaleganiem gęstej wydzieliny w drzewie oskrzelowym.
Pacjent przyjmuje dietę miksowaną, posiłki zjada chętnie.
Do pęcherza moczowego założono cewnik Foley`a na stałe. Ostatnia wymiana cewnika Foley`a miała miejsce 5 dni temu. Mocz w ilości 1500 ml na dobę, o zabarwieniu słomkowym, bez zapachu.
Pacjent z niedowładem 4 – kończynowym (tetraplegia). Skóra blada, szorstka. W okolicy kości ogonowej odleżyna III stopnia, o średnicy 2cm.
Diagnoza pielęgniarska
Problem
Planowanie
Realizacja
Ocena działań pielęgniarskich
Duszność spowodowana zaleganiem wydzieliny w drogach oskrzelowych.
Cel: Zniwelować duszność. Ułatwić ewakuację wydzieliny z dróg oskrzelowych.
1. Odessanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego.
2. Oklepywanie pacjenta.
3. Przyjęcie pozycji półwysokiej.
4. Nawilżanie powietrza.
Odessałam wydzielinę z drzewa oskrzelowego.
Oklepałam pacjenta.
Ułożyłam pacjenta w pozycji półwysokiej.
Założyłam w sali nawilżacz powietrza.
Po odessaniu wydzieliny z drzewa oskrzelowego pacjent czuje się lepiej.
Problem wymaga dalszej obserwacji.
Ból głowy.
Cel. Zniwelowanie bólu.
1. Godzinowa podaż leków p/bólowych wg zlecenia lekarza.
Podałam leki wg zlecenia lekarza (morfina).
Możliwość wystąpienia powikłań takich jak: zatkanie rurki wydzieliną, krwawienie, infekcje, odma, zwężenie tchawicy.
Cel: Zapobiegać powstaniu powikłań spowodowanych założeniem rurki tracheostomijnej.
1. Pielęgnacja skóry wokół stomii.
2. Wymiana rurki tracheostomijnej.
3. Wymiana opatrunku wokół stomii raz dziennie i w razie potrzeby.
4. Wymiana tasiemki stabilizującej rurkę tracheostomijną.
5. Toaleta drzewa oskrzelowego (odsysanie wydzieliny).
6. Nawilżanie powietrza.
7. Ocena skóry wokół rurki tracheostomijnej pod kątem krwawienia i oznak zapalenia.
8. Toaleta jamy ustnej.
9. Spuszczenie powietrza z mankietu i ponowne jego wypełnienie na zlecenie lekarza.
Wymieniłam opatrunek oraz tasiemkę wokół stomii.
Wykonałam toaletę drzewa oskrzelowego.
Założyłam nawilżacz powietrza w sali.
Oceniłam wygląd skóry wokół rurki tracheostomijnej.
Wykonałam toaletę jamy ustnej.
Odessałam zalegającą wydzielinę z jamy ustnej.
Niewydolność pacjenta w zakresie samoobsługi z powodu niedowładu czterokończynowego.
Cel: Poprawa wydolności pacjenta w zakresie samoobsługi.
Nakarmiłam i napiłam pacjenta.
Wykonałam toaletę ciała.
Zmieniłam bieliznę pościelową.
Rehabilitant wraz z pacjentem wykonywał ćwiczenia bierne.
Pacjent nie współpracuje przy wykonywaniu czynności dnia codziennego.
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego
( zapalenie płuc)
Cel: Zapobiegać skutkom długotrwałego unieruchomienia
Zaopatrzyłam pacjenta w butelkę z wodą oraz rurkę. Poinstruowałam jak ma wykonywać ćwiczenia oddechowe.
Ułożyłam pacjenta w pozycji półwysokiej
Oceniłam częstość i charakter oddechów.
Oddech bez zapachu, nieregularny o częstości 13 oddechów na minutę. Problem wymaga dalszej obserwacji.
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu cewnikowania.
Cel. Zapobiegać powstawaniu powikłań spowodowanym cewnikowaniem pęcherza moczowego.
1. Pielęgnacja okolicy cewki moczowej.
2.Wymiana worków z moczem.
3. Kontrola jakości i ilości oddawania moczu.
4. Wymiana cewnika Foley`a zaplanowano za 9 dni (tj. 16.08.2008r.).
Wykonałam pielęgnację cewki moczowej.
Kontrolowałam jakość i ilość oddanego moczu.
Mocz w ilości 1500 ml na dobę, o zabarwieniu słomkowym, bez zapachu.
Możliwość wystąpienia odparzeń w okolicy krocza i pośladków.
Cel: Zapobieganie powstawaniu odparzeń.
Po oddaniu stolca, dokładnie umyłam i osuszyłam okolice pośladków.
Natłuściłam pośladki i okolice krocza oliwką.
Możliwość wystąpienia powikłań takich jak: odleżyny, przykurcze, zaniki mięśniowe; powikłania zatorowo – zakrzepowe.
Cel: Zapobiegać skutkom długotrwałego unieruchomienia.
Zmieniałam pozycję ciała pacjenta, co 2h.
Ścieliłam łóżko, gdy zaszłą taka potrzeba.
Pacjent posiada materac przeciwodleżynowy.
Masowałam i natłuszczałam miejsca narażone na powstanie odleżyn.
WilczaPani