A.B., lat 78 przyjęta na oddział neurologii z powodu udaru niedokrwiennego lewej półkuli mózgu. Obecnie jest na emeryturze. Pacjentką opiekuje się córka.
A.B. jest przytomna i zorientowana co do miejsca, czasu i sytuacji. Przy czynnościach dnia codziennego wymaga pomocy osób drugich. U pacjentki występuje afazja mieszana.
Pacjentka choruje na nadciśnienie tętnicze; Ciśnienie tętnicze wynosi 140/90; tętno miarowe, dobrze wyczuwalne o częstości 89u/min.
Oddech bez zapachu, bez szmerów, o częstości 18 oddechów/min.
W układzie pokarmowym nie zaobserwowano zmian. Pacjentka przyjmuje posiłki chętnie. Stolec oddaje regularnie, o prawidłowej konsystencji.
4.04.2008r. do pęcherza moczowego założono cewnik Foley`a na stałe. Mocz w ilości 1500 ml na dobę, o zabarwieniu słomkowym, bez zapachu.
Skóra zarumieniona, bez wyraźnych zmian patologicznych w jej obrębie. Błony śluzowe jamy ustnej wilgotne.
Pacjentka z niedowładem połowiczym prawostronnym. A.B. nie porusza się samodzielnie.
Pacjentka współpracuje z zespołem terapeutycznym.
Diagnoza pielęgniarska
Problem
Planowanie
Realizacja
Ocena działań pielęgniarskich
Lęk, niepokój spowodowany stanem zdrowia.
Cel: Zniwelować lęk.
Wytłumaczyłam pacjentce cel podejmowanych wszystkich działań terapeutycznych.
Poinformowałam rodzinę o możliwości kontaktu z chorą.
Nie zaistniałą potrzeba podaży leków uspakajających.
Niepokój pacjentki zmniejszył się. Problem wymaga dalszej obserwacji.
Niewydolność pacjenta w zakresie samoobsługi z powodu niedowładu prawostronnego.
Cel: Poprawić wydolność pacjenta w zakresie samoobsługi.
2. Pomoc w zmianie bielizny osobistej.
3. Przygotowanie posiłku.
4. Współpraca z rehabilitantem.
Pomogłam pacjentce w wykonaniu toalety ciała i zmienić bieliznę osobistą.
Przygotowałam posiłek dla chorej.
Współpracowałam z rehabilitantem.
Pacjentka jest zaangażowana w proces leczenia. Chętnie sama próbuje wykonywać czynności dnia codziennego.
Chętnie wykonuje ćwiczenia zlecone przez rehabilitanta.
Problem wymaga dalszej obserwacji.
Utrudniona komunikacja z pacjentem.
Cel: Ułatwić komunikację z pacjentem.
Zniwelować lęk.
1. Kilkakrotne powtarzanie istotnych informacji, poleceń.
2. Empatyczna postawa wobec pacjenta.
3. Utrzymywać kontakt wzrokowy podczas rozmowy.
4. Współpraca z logopedą.
Podczas rozmowy, powtarzałam istotne polecenia i informacje kilkakrotnie.
Otrzymywałam kontakt wzrokowy z pacjentkom.
Współpracowałam z logopedą.
Pacjentka chętnie współpracuje z logopedą. Próbuje śpiewać pieśni kościelne.
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia z powody wysokich wartości ciśnienia tętniczego.
Cel: Zapobiegać wystąpieniu powikłań ze strony układu krążenia.
Podałam leki wg zlecenia lekarza.
Kontrolowałam podstawowe parametry życiowe takich jak: ciśnienie tętnicze, tętno, oddechy oraz zabarwienie powłok skórnych.
Nie zaobserwowano niepokojących zmian w układzie krążenia.
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu cewnikowania pęcherza moczowego.
Cel. Zapobiegać powstawaniu powikłań spowodowanym cewnikowaniem pęcherza moczowego.
Wykonałam pielęgnację okolicy cewki moczowej.
Skontrolowałam jakość i ilość wydalanego moczu.
Opróżniłam worek z moczem.
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego
( zapalenie płuc).
Cel: Zapobiegać skutkom długotrwałego unieruchomienia.
1. Oklepywanie.
2. Gimnastyka oddechowa.
3. Pozycja wysoka lub półwysoka.
4. Wietrzenie sali.
5. Ocena częstości i charakteru oddechów.
Oklepałam pacjentkę.
Zaopatrzyłam pacjentkę w butelkę i rurkę do ćwiczeń oddechowych. Wyjaśniłam istotę i cel wykonywania ćwiczeń oddechowych.
Zaproponowałam przyjęcie pozycji półwysokiej.
Wietrzyłam sale.
Oceniłam częstość i charakter oddechów.
Częstość oddechów wynosi 18 na minutę. Nie zaobserwowałam żadnych zmian w obrębie układu oddechowego.
Możliwość wystąpienia powikłań takich jak: odleżyny, przykurcze, zaniki mięśniowe; powikłania zatorowo – zakrzepowe.
Cel: Zapobieganie skutkom długotrwałego unieruchomienia
Pomagałam pacjentce zmieniać pozycję, co 2h.
Zaopatrzyłam pajetkę w materac przeciwodleżynowy.
Masowałam i natłuszczałam miejsca narażone na powstanie odleżyn
Pacjentka chętnie wykonuje ćwiczenia wskazane przez rehabilitanta.
WilczaPani