Zaburzenia u dzieci i mlodzieży
Wykład 1. Pojęcie zaburzenia, kryteria diagnostyczne, klasyfikacje, rozpowszechnienie –
Psychologia zaburzeń zajmuje się zaburzeniami: poznawczymi, behawioralnymi, emocjonalnymi i społecznymi.
Wyjaśnienie pojęć: co to są zaburzenia rozwojowe i okres rozwojowy.
Co to jest zaburzenie psychologiczne?
Zaburzenie psychologiczne to funkcjonowanie (w obszarze intelektualnym, poznawczym, emocjonalnym, behawioralnym, motywacyjnym i/lub społecznym), które odbiega od normy lub ma cechy patologiczne. (Nie każde funkcjonowanie, które odbiega od normy lub ma cechy patologiczne jest zaburzeniem psychologicznym)
· norma statystyczna
· norma społeczno-kliniczna
· norma teoretyczna
Norma statystyczna oznacza poziom danej funkcji zbliżony do wyniku średniego (w granicach +/- jednego odchylenia standardowego). Określamy, że jest to prawidłowy rozwój danej funkcji (lub inaczej - poziom przeciętny danej funkcji). Wynik taki uzyskuje około 2/3 populacji dzieci.
· Wyniki wykraczające poza 1 odchylenie standardowe
· Od jednego do dwóch odchyleń standardowych od wyniku średniego – to poziom niższy niż przeciętny, pogranicze normy.
· Wyniki +/- dwa odchylenia standardowe od średniej uzyskuje około 95% populacji dzieci.
· Patologia: istotne odchylenie od poziomu przeciętnego to odchylenie większe od dwóch odchyleń standardowych od wyniku średniego danej funkcji (dla danej populacji).
Patologia i odchylenie statystyczne od normy to nie to samo!
1. Normalne opóźnienie rozwojowe.
2. Rozwojowe opóźnienie lub zatrzymanie.
3. Rozwojowa regresja lub pogorszenie
4. Behawioralne trudności utrzymujące się przez długi czas (przełomy rozwojowe)
5. Nagła zmiana niezgodna z rytmem rozwojowym (np. otwarty adolescent nagle zamienia się w nieśmiałego i samotnego).
6. Dysharmonie rozwojowe (kilka funkcji odbiegających od normy)
7. Zachowania jakościowo różne od normy. To znaczy takie zachowanie, które wcale nie występuje w normalnym rozwoju. (Np. większość dzieci żywo reaguje na opiekunów wkrótce po urodzeniu, ale dzieci autystyczne są obojętne, co nie jest normą rozwojową, np. brak kontaktu wzrokowego).
7 elementów nienormalności
Elementy czy też właściwości patologii, które są istotne przy określaniu, czy dane zachowanie lub osoba są nienormalne są następujące:
1. cierpienie
2. trudności w przystosowaniu /w tym - cierpienie innych
3. nieprzewidywalność i utrata kontroli
4. nieracjonalność i dziwaczność
5. wyrazistość i niekonwencjonalność
6. dyskomfort obserwatora
7. naruszanie ideałów i norm moralnych
W każdym przypadku patologii - przynajmniej jeden z wymienionych elementów się pojawi (musi się pojawić!). Im więcej tych elementów jest obecnych i im bardziej są one wyraźne, tym bardziej jesteśmy pewni, że dane zachowanie lub osoba należą do nienormalnych. Aby można było mówić o nienormalności, przynajmniej jeden z tych elementów musi być obecny. Nie musi to być jednak jakiś określony element. Także występowanie wszystkich tych elementów razem jest niezwykle rzadkie. Zanalizujmy je teraz bliżej.
Warunki uznania elementu nienormalności za dowód patologii:
· brak odpowiedniego kontekstu
· trwałość objawów
· intensywność objawów
· częstość patologicznych objawów
· objaw nie jest wynikiem niedojrzałości emocjonalnej
· objaw nie jest wynikiem względnie typowych problemów dojrzewania
(opracowałam na podstawie: Rosenhan D.L, Seligman M.E.P. Psychopatologia PTP, 1994, T1: 5-20)
Patologia boli. Osoba znajdująca się w depresji czuje się podle. Wizja kolejnego takiego samego dnia wydaje się jej nie do zniesienia. Jesteśmy skłonni nazywać ludzi nienormalnymi, gdy przeżywają oni cierpienia psychologiczne, a im bardziej cierpią, tym bardziej pewni jesteśmy ich patologii. Jednak cierpienie nie jest warunkiem koniecznym patologii: nie musi być obecne w zachowaniu, które nazwiemy nienormalnym. Ktoś, kto telefonuje do prezydenta w środku nocy z pełnym przekonaniem, że zwierzchnik marzy o wysłuchaniu jego najnowszego planu rozbrojeniowego, może być wylewny, wesoły i pełen optymizmu A jednak taka osoba spostrzegana jest jako nienormalna, gdyż inne elementy patologii przesłaniają fakt braku cierpienia i przekonują nas, że mamy do czynienia z zachowaniem nienormalnym. Co więcej, cierpienie nie jest nawet wystarczającym warunkiem patologii, ponieważ cierpienie jest powszechne w normalnym życiu. Na przykład dziecko opłakuje śmierć ulubionego zwierzaka, tak samo jak my dorośli, jesteśmy w żałobie po śmierci naszych bliskich. Jeśli więc im elementy nienormalności nie są obecne, smutek i cierpienie nie zostają uznane za nienormalne. Cierpienie jest więc elementem, który bierze się pod uwagę przy diagnozowaniu patologii. Nie jest jednak jej warunkiem koniecznym ani wystarczającym. Okoliczności, którym owo cierpienie towarzyszy, decyduje o tym, czy jest ono spostrzegane jako normalne, czy też nie.
To, czy zachowanie jest funkcjonalne i adaptacyjne, w jakim stopniu umożliwia ono jednostce osiąganie pewnych celów — jest zasadniczym elementem w procesie diagnozy normalności bądź nienormalności. W biologii zasadniczą miarą adaptacyjności jest pozytywna odpowiedź na trzy ważne pytania: Czy dana cecha umożliwia zachowanie gatunku? Czy umożliwia ona dobre funkcjonowanie jednostki? Czy umożliwia ona dobre funkcjonowanie społeczności? Psychologowie mają tendencję do zadawania dwóch ostatnich pytań: W jakim stopniu dane zachowanie zapewnia dobre funkcjonowanie jednostki? I w jakim stopniu służy ono dobremu funkcjonowaniu społeczeństwa? Zachowania, które w sposób wyraźny kłócą się z jednostkowym lub społecznym dobrostanem nie są adaptacyjne i są ważnym czynnikiem diagnozy patologii. Przez dobre funkcjonowanie jednostki rozumiemy jej zdolność do pracy i utrzymywania satysfakcjonujących kontaktów z innymi ludźmi. Depresja i lęk utrudniają pracę, miłość i - prawie zawsze - zaburzają poczucie osobistego szczęścia. Lęk przed wychodzeniem z domu (agorafobia) może być tak silny, że każe cierpiącej jednostce pozostać w mieszkaniu, uniemożliwiając jej tym samym realizację wszelkich celów. Lęk taki bardzo zakłóca radość życia, zdolność do pracy i kontaktów z innymi. Im większe jest to zakłócenie, tym bardziej oczywista patologia. Nienormalne jest także utrudnianie dobrego funkcjonowania społeczeństwa. Mordercy i podpalacze nazywani są często psychopatami, co odzwierciedla społeczne przekonanie, że ich czyny są nienormalne. Czy jednak zachowania te są rzeczywiście nienormalne? Czy jest w nich wystarczająco wiele elementów nienormalności? A może te czyny są po prostu złe i bezprawne? „Psychopatyczny" gangster może dobrze radzić sobie w pracy, organizując kradzieże i morderstwa bez najmniejszych wyrzutów sumienia. Może być także czułym mężem, oddanym ojcem i miłośnikiem dostatniego życia. Jego zachowanie jest nieprzystosowawcze z punktu widzenia grupy, wywołując negatywną ocenę społeczną. To jednak, czy ostatecznie uznane ono zostanie za nienormalne, będzie zależało od tego, czy współwystępują także inne elementy patologii.
Kiedy zachowanie jednostki wydaje się być pozbawione sensu, mamy tendencję do nazywania tego zachowania i tej jednostki nienormalnymi. Osoby, które np. na przemian objadają się i wymiotują (bulimia), które mówią oczywiste bzdury, które robią wszystko by zasłużyć sobie na niechęć tych właśnie, na których miłości najbardziej im zależy - takie osoby prezentują niezrozumiałe i nieracjonalne zachowania, będące elementami patologii. Jednym z rodzajów dziwaczności, bardzo ważnym z punktu widzenia diagnozy patologii, są zaburzenia myślenia, główny objaw schizofrenii. Składają się na nie absurdalne i dziwaczne przekonania, spostrzeżenia nie mające podstaw w obiektywnej rzeczywistości oraz procesy umysłowe, nieskładnie błąkające się między oderwanymi od siebie myślami. Pamiętny przykład tego rodzaju zaburzeń zanotowano podczas pewnego eksperymentu formalnego. Zadaniem pacjenta było posegregowanie klocków o różnych kolorach i kształtach w odpowiednie grupy. Pacjent był pełen dobrej woli i chęci współpracy, miał jednak nieodpartą potrzebę segregowania także rzeczy znajdujących się na biurku, w posiadaniu eksperymentatora, jak również mebli w pokoju, rzeczy wyjętych z własnych kieszeni, wreszcie samego eksperymentatora, któremu polecił przerobienie się na drewno i pocięcie w klocki.
Zakładamy, że zachowanie innych ludzi cechuje pewna stałość w czasie, dzięki czemu możemy przewidywać ich reakcje w różnych sytuacjach. Oczekujemy także, że ludzie w znacznym stopniu kontrolują samych siebie. Bycie jednego dnia kochanym, a drugiego nienawidzonym jest bardzo zagrażające. Nie wiadomo jak na to zareagować i czego oczekiwać. Nasza potrzeba sprawowania kontroli nad otoczeniem i zachowania własnej wolności opiera się na założeniu, że ludzie są przewidywalni. W przewidywalnym świecie istnieje stałość i możliwość kontroli. W nieprzewidywalnym świecie czujemy się bezbronni i zagrożeni. Uznanie zachowania za niekontrolowalne zależy od spełnienia dwóch warunków. Pierwszy zachodzi wtedy, gdy nagle pękają zwykłe hamulce i zasady kierujące zachowaniem. Drugi warunek zachodzi wtedy, gdy nie znamy przyczyny wystąpienia danego zachowania. Wyobraź sobie, że spotykasz kogoś kto w złości wścieka się i wykrzykuje na ulicy. Mogą istnieć uzasadnione i społecznie akceptowane przyczyny takiej złości. Jeśli jednak tych przyczyn nie znamy w danym momencie nie potrafimy ich dociec, z pewnością uznamy, że osoba cierpi na brak samokontroli i tym samym określimy jej zachowanie jako nienormalne. Nie wszystkie jednak przypadki utraty kontroli są nienormalne. Kontrola elastyczna, umiejętność utrzymania bądź wycofania kontroli w zależności od własnej woli i wymagań sytuacji, jest zasadniczą cechą dobrego funkcjonowania psychologicznego. Są takie sytuacje, np. współżycie seksualne, kiedy to brak umiejętności wycofywania kontroli jest nie tylko wyrazem istniejących problemów, ale przede wszystkim może rodzić nowe poważne kłopoty.
Mówiąc ogólnie, ludzie akceptują i uważają za konwencjonalne zachowania, jakie sami chcieliby przejawiać. To co w danym społeczeństwie uważane jest za konwencjonalne i przyjęte, stale się zmienia. Ci, którzy przewodzą takim zmianom są zawsze bardziej widoczni niż reszta z nas (wciąż jeszcze konwencjonalna), i biorą na siebie ryzyko uznania za dewiantów, czyli nienormalnych. To co rzadkie, jest tym samym bardziej widoczne. Zachowania, które są rzadkie i jednocześnie niepożądane, będą się wydawały szczególnie widoczne i tym samym będą uznawane za nienormalne. Nie ma przy tym większego znaczenia, czy dane zachowanie rzeczywiście jest rzadkie, wystarczy, że jako takie jest spostrzegane. Tak więc, istnieje wiele odmian fantazji erotycznych bądź agresywnych, które w gruncie rzeczy są całkiem częste, a jednak spostrzegane są jako rzadkie i tym samym nienormalne. Nie jest jednak tak, aby rzadkość sama w sobie była koniecznym warunkiem patologii. Depresja i stany lękowe są przecież całkiem powszechne, a mimo to uznawane są za nienormalne. Jednak zachowanie, które jest zarówno rzadkie, jak i społeczne niepożądane, jest po prostu o razu spostrzegane jako nienormalne. Natomiast zachowanie rzadkie, ale społecznie pożądane, uznawane jest za „dar losu" i jest traktowane jako nienormalne tylko w sensie statystycznym. Rzadki jest geniusz. Równie rzadka jest kryształowa moralność. Jeśli jednak są one nienormalne, to jest to nienormalność, do której dąży większość z nas.
Ludzie, którzy są bardzo zależni od innych, nadmiernie schlebiający lub wrodzy, wywołują u obserwatorów poczucie dyskomfortu. Takie zachowanie poprawia często własne samopoczucie tych osób, ale u innych wywołuje bolesne konflikty psychologiczne. W pewnym sensie przypominają oni ludzi, którzy stopniowo głuchną i w związku z tym nastawiają radio na maksymalną siłę dźwięku. Wówczas znowu dobrze słyszą, ale spowodowany przez nich hałas jest dla innych nie do zniesienia. Dyskomfort towarzyszy nam najczęściej wtedy, gdy mamy do czynienia z osobą łamiącą niepisane lub immanentne zasady postępowania. Są to takie zasady, których nikt nas nigdy nie uczy, ale poznajemy je intuicyjnie i odgrywają, ważną rolę w naszym zachowaniu. Pogwałcenie tych zasad wywołuje rodzaj dyskomfortu, a stąd już tylko krok do diagnozy patologii. Na przykład w niektórych kulturach istnieje niepisana zasada, że wyłączając atak złości lub współżycie seksualne, odległość między naszą własną twarzą a twarzą osoby, z którą jesteśmy w kontakcie ni powinna być mniejsza niż 20-25 cm. W przypadku przekroczenia tej niewidocznej granicy immanentna zasada zostanie złamana, a partner będzie się czuł niezręcznie. Podobnie istnieją niepisane zasady dotyczące płynności mówienia (nie należy się jąkać) czy też okrywania okolic genitalnych, osoba łamiąca te zasady pozostawia po sobie wrażenie nienormalnej.
Bywają sytuacje kiedy dane zachowanie jest skierowane nie przeciwko naszemu przekonaniu, co jest przyjęte i co wypada, ale przeciwko normom moralnym i ideałom, które uważa się za obowiązujące w świecie poprawnie myślących i słusznie postępujących ludzi. Uważa się, że ludzie powinni postępować w dany sposób, niezależnie od tego, czy istotnie tak robią. Tym samym za normalne uznaje się postępowanie zgodne z owymi powinnościami, za nienormalne zaś postępowanie z nimi nie zgodne. Tak więc wykonywanie pracy jest normalne, powstrzymywanie się od niej jest nienormalne (chyba że uzasadnia to bogactwo, bezrobocie lub stan zdrowia). Normalne jest kochać, być wiernym, spolegliwym a nienormalne nie czynić tego - niezależnie od faktu, że trudno w dzisiejszych społeczeństwach znaleźć dowody istnienia tych cnót. Nienormalne jest być zbyt agresywnym lub zbyt powściągliwym, zbyt nieśmiałym lub zbyt pewnym siebie, zbyt ambitnym lub zbyt mało ambitnym. Nie jest normalną wiara w szatana i nie jest normalny brak wiary w szlachetną istotę nadprzyrodzoną. Tak więc, jeśli chodzi o wierność ideałom, to pod określeniem nienormalności kryje się ogromny zakres zachowań, począwszy od oczywistego zła, a skończywszy na zwykłej nieporadności.
Norma teoretyczna
optymalny lub idealny model funkcjonowania psychologicznego
Definicja zdrowia - definicja pozytywna
Definicja zdrowia podana przez Światową Organizację Zdrowia: Zdrowie jest stanem pełnego dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brakiem choroby lub niepełnosprawności. Zdrowie –– zdolność do aktywnego i twórczego działania, zdolność samorealizacji.
(opracowałam na podstawie: Rosenhan D.L, Seligman M.E.P. Psychopatologia, 1994, T1: 21-26)
6 kryteriów optymalności
1. pozytywne nastawienie do siebie (samoakceptacja wynikające z wiedzy o swoich ograniczeniach i możliwościach)
2. wzrost i rozwój osobisty (wykorzystanie swoich możliwości, wyznaczanie sobie odległych celów)
3. autonomia (pewien stopień emocjonalnej niezależności od otoczenia, własne standardy, szacunek wobec własnej osoby, zamiast szukania aprobaty innych)
4. adekwatne spostrzeganie rzeczywistości (umiejętność konfrontowania naszego spostrzegania z rzeczywistością, i pomyłek w postrzeganiu dostrzeganie własnej niewiedzy)
5. kompetencja w działaniu (kompetencja w pracy, miłości, zabawie; spełnianie wymagań otoczenia oraz własnych oczekiwań – poczucie skuteczności)
6. pozytywne stosunki interpersonalne (umiejętność i radość bycia z innymi, dawanie i branie wsparcia i miłości, szanowanie innych).
Korzyści wynikające ze znajomości norm
1. Statystyczne ujęcie normy wykorzystujemy dla określenia rozmiaru i głębokości stwierdzonych zaburzeń
2. Kliniczno-społecznym znaczeniem normy posługujemy się opisując symptomy zaburzeń u badanego dziecka
3. W procesie terapeutycznym odwołujemy się do teoretycznego wzorca normy, wskazując cele terapii oraz oceniając jej efekty
Klasyfikacje zaburzeń psychicznych
· Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 [The International Classification of Diseases] WHO 1993 [World Health Organization]
· ...
Kasiaaga1