Bole krzyża T. M. Domżał.pdf

neurologia

Teofan M. Domżał

Bóle krzyża

¿a siê, ¿e zmiany te s¹ wyrazem zu¿y-

cia, o którego postêpie decyduj¹ prze-

ci¹¿enia, urazy, przebyte choroby oraz

czynniki genetyczne determinuj¹ce

wartoœæ tkanki ³¹cznej. W wielu przy-

padkach zmiany zwyrodnieniowe pro-

wadz¹ do zmian strukturalnych

w kr¹¿ku miêdzykrêgowym, które s¹

odpowiedzialne za patogenezê bólu.

Artyku³ niniejszy dotyczy takiego w³a-

œnie bólu krzy¿a, gdzie nie ma ubyt-

kowych objawów neurologicznych

i nie stwierdza siê ¿adnej konkretnej

przyczyny poza obecnoœci¹ zmian

zwyrodnieniowych.

Jedną z najczęściej spotykanych w praktyce lekarskiej kli-

nicznych postaci bólu jest ból pochodzenia kręgosłupowe-

go, a w szczególności ból w dolnym odcinku kręgosłupa,

zwany pospolicie bólem krzyża. Trudno o dobrą definicję

dla tego cierpienia. Przyjęto u nas nazywać bólem krzyża

każdy ból zlokalizowany w dolnym odcinku kręgosłupa

lub wywodzący się z tego odcinka, który może promienio-

wać do pośladków lub kończyny dolnej po jednej lub obu

stronach.

Kiedy ból taki pojawia siê pierwszy

raz w ¿yciu, najczêœciej nie wiadomo

jaka jest jego przyczyna i jaki bêdzie

dalszy rozwój dolegliwoœci. W takich

przypadkach wstêpne rozpoznanie: ból

krzy¿a, wydaje siê najbardziej stosow-

ne i nie przes¹dzaj¹ce o przyczynie.

Równie¿ w póŸniejszym okresie, kie-

dy ból staje siê przewlek³y lub powta-

rzaj¹ siê jego nawroty i nie mo¿na wy-

kryæ ¿adnej przyczyny poza zmianami

zwyrodnieniowym w krêgos³upie, ta-

kie rozpoznanie te¿ mo¿e byæ uzasad-

nione. Synonimami tego okreœlenia,

u¿ywanymi czêsto w praktyce, s¹: lê-

dŸwioból, lumbago, postrza³, dyskopa-

tia, zapalenie korzeni (nie korzonków!

– nie ma takiej nazwy w anatomii),

a angielskim odpowiednikiem jest low

back pain. Nale¿y jednak d¹¿yæ do u¿y-

wania jednej nazwy, poniewa¿ synoni-

my wprowadzaj¹ zamieszanie i dez-

orientuj¹ pacjenta.

bóle miêœniowe. Ból w takich przy-

padkach mo¿e byæ dominuj¹cym ob-

jawem w zespole innych, sk³adaj¹-

cych siê na obraz choroby krêgos³u-

pa lub jego s¹siedztwa. Obraz

kliniczny takiego zespo³u tworz¹ ob-

jawy neurologiczne, jak ból, ubytki

czucia, niedow³ady lub pora¿enia, ob-

jawy korzeniowe, objawy krêgos³u-

powe widoczne przedmiotowo

i w obrazie radiologicznym oraz ob-

jawy choroby powoduj¹cej zespó³.

Rozpoznanie jest stawiane wg przy-

czyny bólu [8].

Jakie może być pochodzenie

i mechanizmy

bólu kręgosłupa?

W budowie tej podstawowej osio-

wej struktury cia³a bierze udzia³ wie-

le elementów, z których jedne s¹ bar-

dziej, a inne mniej unerwione. W ka-

nale krêgowym lub obok, znajduj¹ siê

korzenie nerwowe, nerwy oraz wiele

bogato unerwionych struktur anato-

micznych, mog¹cych byæ Ÿród³em bó-

lu. Nie ma natomiast zakoñczeñ bólo-

wych w samym trzonie krêgowym.

Ból pochodziæ mo¿e z receptorów

znajduj¹cych siê w okostnej, stawach,

wiêzad³ach, naczyniach, oponach,

os³onkach nerwowych, miêœniach,

a przede wszystkim w pierœcieniu

w³óknistym kr¹¿ka miêdzykrêgowe-

go, którego elementy w najwiêkszym

stopniu ulegaj¹ procesowi zu¿ycia

i zwyrodnienia. Ból pochodz¹cy z tych

struktur jest bólem obwodowym, re-

ceptorowym, nazywanym te¿ bólem

nocyceptywnym (nazwê wprowadzi³

Sherrington dla czucia bodŸca szko-

dliwego, od ³ac. nocere – szkodziæ).

Ból nocyceptywny jest najbardziej po-

wszechnym i naturalnym bólem, po-

niewa¿ powstaje z podra¿nienia fizjo-

logicznych elementów przeznaczo-

nych do takiej funkcji, dlatego czasem

nazywany jest bólem fizjologicznym.

Stoi on na stra¿y zachowania ci¹g³o-

œci tkanek organizmu, informuj¹c o za-

gro¿eniu lub uszkodzeniu. Jest ko-

nieczny dla prawid³owego funkcjono-

wania organizmu i ¿ycie bez niego jest

kalectwem.

U ponad 90 proc. chorych z ostrym

bólem i 70 proc. z przewlek³ym, nie

stwierdza siê ¿adnych zmian poza

zwyrodnieniowymi, widocznymi

w obrazie radiologicznym, które czy-

ni siê odpowiedzialnymi za ból i na

które medycyna wci¹¿ nie ma sposo-

bu. W takich przypadkach ból jest je-

dynym objawem klinicznym, a jego

usuniêcie jest równoznaczne z wyle-

czeniem. Ten rodzaj bólu jest powo-

dem wizyty 40 proc. chorych w gabi-

netach neurologicznych, reumatolo-

gicznych i ortopedycznych, a tak¿e

jednym z najczêstszych powodów wi-

zyt w gabinetach lekarzy ogólnych.

Brak wyraŸnych objawów przedmio-

towych sprawia du¿e trudnoœci dia-

gnostyczne i orzecznicze. Taki nawra-

caj¹cy i nêkaj¹cy nieraz ca³e ¿ycie ból

odpowiada kryteriom oddzielnej jed-

nostki chorobowej, chocia¿ ni¹ nie

jest. Badanie radiologiczne mo¿e

ujawniæ zmiany zwyrodnieniowe

w krêgos³upie, jednak ich obecnoœæ

jest bardzo powszechna tak¿e u ludzi

bez bólu krzy¿a i jak siê wydaje, prze-

ceniana w wyjaœnieniu patomechani-

zmu bólu. Zmiany te s¹ zazwyczaj nie-

proporcjonalne do dolegliwoœci. Uwa-

Szacuje siê, ¿e ból krzy¿a odczu-

wa przynajmniej raz w ¿yciu ok. 80

proc. ludzi. Ból krzy¿a mo¿e byæ je-

dynym objawem, czêœci¹ zespo³u kli-

nicznego, a dla wielu ludzi jest cho-

rob¹ nêkaj¹c¹ przez ca³e ¿ycie.

Etiologia bólu krzy¿a jest bardzo

ró¿na. Medycyna zna ponad 100

przyczyn, ale w ostrym bólu, który

wystêpuje pierwszy raz tylko

u 2 proc. chorych mo¿liwe jest usta-

lenie przyczyny. Kiedy przyczyna zo-

staje wykryta, mówimy o objawo-

wym bólu krzy¿a i postêpowanie

lecznicze ukierunkowane jest na usu-

niêcie przyczyny. Do najczêstszych

przyczyn nale¿y zwyrodnienie kr¹¿-

ka miêdzykrêgowego, zapalenie lub

zwyrodnienie stawów miêdzykrêgo-

wych i krzy¿owo-biodrowych oraz

Ból powstaj¹cy z podra¿nienia lub

uszkodzenia korzeni lub nerwów, to

ból patologiczny, neurogenny. Taki

ból powstaje po infekcji pó³paœcem,

po urazie nerwu oraz wystêpuje jako

104

Przewodnik

Lekarza

neurologia

objaw dominuj¹cy w zespole czy cho-

robie kr¹¿ka miêdzykrêgowego, zwa-

nej pospolicie dyskopati¹, kiedy to

dojœæ mo¿e do bezpoœredniego ucisku

korzenia przez wypuklon¹ lub wypad-

niêt¹ masê galaretowatego j¹dra.

Mechanizm bólu w dyskopatii

jest doœæ z³o¿ony. W okresie I jest to

ból receptorowy z zakoñczeñ ga³¹zek

oponowych nerwu rdzeniowego.

W okresie II dochodzi do ucisku na

korzeñ. Ucisk mechaniczny dzia³aj¹-

cy na korzeñ jest niebolesny, dopie-

ro d³u¿ej trwaj¹cy ucisk powoduje

obrzêk i niedokrwienie, co staje siê

Ÿród³em bólu i prowadzi do zmian

strukturalnych i uszkodzenia przede

wszystkim w³ókien grubych z os³on-

kami mielinowymi. Sam ból pocho-

dzi jak wiadomo z w³ókien cienkich,

bezos³onkowych lub z cienk¹ os³on-

k¹ mielinow¹, co wydaje siê para-

doksalne, ¿e nieuszkodzone daj¹ ból.

Badania doœwiadczalne wykaza³y, ¿e

po 7 dniach ucisku s¹ ju¿ zmiany na

poziomie molekularnym w neuropep-

tydach zwoju miêdzykrêgowego i ro-

gu tylnego. Dotyczy to zarówno sub-

stancji P, jak i CGRP (calcitonin gen-

-related peptide) i VIP (vasoactive

intestinal polipeptide) [12]. Uszko-

dzenie w³ókien grubych zmienia

sk³ad w³ókien w samym korzeniu

i prowadzi powstania bólu zwanego

bólem deaferentacyjnym (dziœ ter-

min mniej u¿ywany i bardzo kryty-

kowany). Dodatkowym elementem

nak³adaj¹cym siê na ból neurogenny

jest podra¿nienie receptorów znajdu-

j¹cych siê w os³onkach nerwowych

przez substancje bólotwórcze po-

wsta³e w wyniku zapalenia spowo-

dowanego uciskiem. Tylko wczesne

usuniêcie ucisku mo¿e zapobiec po-

wstaniu przewlek³ego zespo³u bólo-

wego. Tam, gdzie nie znajdujemy

konkretnej przyczyny bólu, pod uwa-

gê braæ nale¿y tak¿e ból pochodze-

nia stawowego lub miêœniowego oraz

zwê¿enie kana³u krêgowego. S¹ to

mo¿liwe, ale w praktyce lekarskiej

trudne do udowodnienia mechanizmy

bólowe. Zawsze jednak pamiêtaæ

trzeba o bólu nowotworowym,

zw³aszcza u ludzi starszych, kiedy

ból pojawia siê po raz pierwszy. Ba-

danie radiologiczne dopiero po kilku

miesi¹cach od powstania bólu mo¿e

ujawniæ zmiany w strukturze koœci.

spo³u chromania korzeniowego i jest

widoczny w pomiarach szerokoœci

kana³u krêgowego uwidocznionego

tomografi¹ komputerow¹. Nie za-

wsze zwê¿enie kana³u daje bóle.

Ból miêœniowy jest doœæ czêsto

przyczyn¹ ostrego i przewlek³ego bó-

lu w okolicy lêdŸwiowo-krzy¿owej.

Udzia³ miêœni w utrzymaniu postawy

cia³a jest tak samo wa¿ny, jak struktur

kostno-wiêzad³owo-stawowych. Ból

pochodzenia miêœniowego od dawna

brany jest pod uwagê w patogenezie

bólów tej okolicy i najczêœciej jest lo-

kalizowany w okolicach krêgos³upa.

Wyró¿niæ tu mo¿na ból ostry z prze-

ci¹¿enia miêœni krêgos³upa i przewle-

k³y, uwa¿any za objaw fibromialgii lub

zespo³u powiêziowo-miêœniowego

(myofascial pain syndrome) [15].

Dyskopatia – choroba kr¹¿ka

miêdzykrêgowego, która zbyt czê-

sto jednak uwa¿ana jest za jedyn¹

przyczynê bólów krzy¿a. Dyskopa-

tiê rozpoznajemy wówczas, gdy ist-

niej¹ wystarczaj¹ce dowody klinicz-

ne i radiologiczne. Ból w dyskopa-

tii jest tylko objawem w zespole

neurologicznym, który powstaje

w wyniku zmian zwyrodnieniowych

w kr¹¿ku, prowadz¹cych do jego

uszkodzenia. Wyró¿nia siê 3 okre-

sy tej choroby [6]:

okres I – zmiany biochemiczne

w substancji galaretowatej prowa-

dz¹ce do utraty wody i powstania

ró¿nej gêstoœci w tym amortyza-

torze, co prowadzi do niejednako-

wego rozk³adu si³ i przemieszcza-

nia siê galaretowatej masy, która

uciska na pierœcieñ w³óknisty.

Pierœcieñ ten jest najbardziej

unerwiony od strony kana³u krê-

gowego. W tym okresie mog¹ nie

wystêpowaæ ¿adne objawy kli-

niczne i radiologiczne. Ból mo¿e

pojawiaæ siê przy ruchu i wysi³-

ku;

Bóle mieœniowe w okolicy krzy-

¿a ujawniaj¹ siê czêsto ostro po wy-

si³ku. Jest znamiennym, ¿e taki ból

miêœni powstaje zwykle 8 godz. lub

na drugi dzieñ po wysi³ku i ustêpuje

po kilku dniach. Przyczyn¹ s¹ zmia-

ny strukturalne w samym miêœniu

w postaci przerwania w³ókien, wy-

broczyn i martwicy, a nie – jak daw-

niej s¹dzono – powodem jest skurcz

miêœnia z niedotlenieniem i jego bio-

chemicznymi nastêpstwami.

Fibromialgia zosta³a opisana

przez Gowersa w 1904 r. jako zapa-

lenie tkanki ³¹cznej – fibrositis, ale

nie zosta³o to udowodnione w póŸ-

niejszych badaniach [wg 15]. Dziœ

jest to uznana jednostka chorobowa,

jednak jej objawy s¹ doœæ subiektyw-

ne. Amerykañskie Kolegium Reuma-

tologiczne w 1990 r. ustali³o 3 pod-

stawowe kryteria rozpoznawcze dla

fibromialgii:

w II okresie dochodzi do zmian

strukturalnych i wypuklenia siê,

a nastêpnie do przerwania tego

pierœcienia i do ucisku na korzeñ.

Daje to objawy korzeniowe

i ubytkowe ze strony czucia

i funkcji ruchowych. Jest to okres

ekspansywny choroby, z ostrym

bólem, bêd¹cym czêsto powodem

hospitalizacji. Nie zawsze jednak

dochodzi do przerwania pierœcie-

nia w³óknistego i pe³nego obrazu

klinicznego tego okresu. Zmiany

radiologiczne, jeœli s¹, dotycz¹

tylko dotkniêtego segmentu;

ból uogólniony miêœni, trwaj¹cy

d³u¿ej ni¿ 3 mies.,

obecnoœæ wielu punktów wra¿li-

wych na ucisk z si³¹ 4 kg/cm 2

(przynajmniej 11 z wyró¿nionych

18 parzystych),

okres III – zmiany uogólnione,

zwyrodnieniowe, z przewlek³ym

zespo³em bólowym. Rozwój

zmian w kr¹¿ku nie zawsze kore-

luje z zespo³em klinicznym i bó-

lem, który mo¿e ujawniæ siê

w ka¿dym z tych okresów albo

te¿, mimo du¿ych zmian, mo¿e

nie wyst¹piæ w ¿adnym z nich.

Okres ten mo¿e te¿ nast¹piæ jako

dalszy ci¹g okresu pierwszego.

obecnoœæ innych objawów, szcze-

gólnie takich, jak:

– zmêczenie,

– zaburzenia snu,

– sztywnoœæ poranna.

Ból stawowy pochodzi ze stawów

miêdzy wyrostkami krêgowymi i sta-

wów krzy¿owo-biodrowych, w któ-

rych zmiany mog¹ byæ uwidocznio-

ne metodami obrazowania.

W¹ski kana³ krêgowy daje o so-

bie znaæ klinicznie pod postaci¹ ze-

Punkty wra¿liwe s¹ zlokalizowa-

ne najczêœciej w okolicy lêdŸwiowo-

-krzy¿owej i mog¹ byæ Ÿród³em po-

my³ek diagnostycznych.

106

Przewodnik

Lekarza

neurologia

Ból powiêziowo-miêœniowy (dla

którego autor proponuje polsk¹ na-

zwê fasciomialgia – na podobieñstwo

fibromialgii), jest drugim takim pier-

wotnie miêœniowym zespo³em.

W odró¿nieniu od fibromialgii, jest

to ból miejscowy, zlokalizowany

w jednym lub kilku miêœniach. Miê-

œnie te s¹ bolesne i powoduj¹ ograni-

czenie ruchu. Jest to bardzo czêsta

dolegliwoœæ, której doznaje ok. 20

proc. populacji, w wiêkszoœci kobie-

ty, ale rozpoznanie fasciomialgii sta-

wiane jest rzadko. Jako przyczynê fa-

sciomialgii podaje siê czêsto uraz fi-

zyczny lub rzadziej – psychiczny.

Podstaw¹ rozpoznania jest obecnoœæ

punktów spustowych i brak innej

przyczyny tego zjawiska. Punkt spu-

stowy, którego cechy okreœli³a precy-

zyjnie Janet Travell w 1952 r. [14],

charakteryzuje siê du¿¹ bolesnoœci¹

na ucisk, która powoduje skurcz miê-

œnia i ruch w stawie. Towarzysz¹ te-

mu objawy wegetatywne. Badanie

elektromiograficzne takiego punktu

wykazuje czynnoœæ spoczynkow¹.

i mniejszy (psoas major et minor) oraz

miêsieñ gruszkowaty. Blokady tych

miêœni œrodkami znieczulaj¹cymi lub

toksyn¹ botulinow¹ daj¹ kilkutygo-

dniow¹ poprawê lub ca³kowite ust¹-

pienie bólu [3]. Miêœnie lêdŸwiowe le-

¿¹ doœæ g³êboko i znajduj¹ siê w kon-

takcie z otrzewn¹. Przyczepy maj¹ na

wyrostkach poprzecznych krêgów lê-

dŸwiowych, a z drugiej strony na krê-

tarzu koœci udowej. W wielu przypad-

kach s¹ napiête i bolesne. Wstrzykniê-

ta do nich toksyna botulinowa

powoduje ust¹pienie bólu na okres do

3 mies. Zespó³ miêœnia gruszkowa-

tego zosta³ opisany w 1947 r. przez

Robinsona jako ból miejscowy w po-

œladku, po urazie [13]. Stwierdzono,

¿e miêsieñ ten w takich przypadkach

bywa czêsto pogrubia³y i bolesny. Ze-

spó³ mo¿e byæ przyczyn¹ rwy kulszo-

wej, czêsto mylnie rozpoznawanej ja-

ko dyskopatia. Nerw kulszowy prze-

biega tu¿ pod nim, a czasem

przechodzi przez ten miêsieñ, który –

jeœli jest pogrubia³y lub napiêty – mo-

¿e powodowaæ ucisk. Jest to tzw. kon-

flikt nerwowo-miêœniowy. W takim

przypadku, w odró¿nieniu od dysko-

patii, nie ma ¿adnych neurologicznych

objawów ubytkowych, a ból jest przej-

œciowy, promieniuje wzd³u¿ nerwu

i jest zwi¹zany z ruchem. Badanie

EMG nie wykazuje w zasadzie ¿ad-

nych trwa³ych zmian w nerwie, z wy-

j¹tkiem okresowego bloku przewod-

nictwa.

uszkodzeniem tkanek lub odnoszo-

nym do takiego uszkodzenia [11]. Ta

definicja bólu, podana przez Komi-

sjê Taksonomii Bólu IASP (Interna-

tional Assotiation Study of Pain) jest

ju¿ nieco przestarza³a i ma³o precy-

zyjna. Odnosi siê tylko czêœciowo do

pojêcia bólu, poniewa¿ jest to zjawi-

sko z³o¿one z kilku elementów. Ból

jako doznanie jest tylko czêœci¹ in-

formacyjn¹, czuciow¹ tego zjawiska

i wyzwalaj¹c¹ ³añcuch wydarzeñ

okreœlanych mianem nocycepcji. Jest

on ramieniem wstêpuj¹cym, doœrod-

kowym ³uku odruchowego, w sk³ad

którego wchodz¹ jeszcze oœrodki

i czêœæ odœrodkowa, zstêpuj¹ca – re-

akcja na ból [10]. Na ten pierwszy

komponent bólu, czyli doœrodkow¹

czêœæ odruchu, sk³ada siê recepcja

bodŸca bólowego za pomoc¹ recep-

torów bólowych, przewodzenie tego

bodŸca do tylnego rogu rdzeniowe-

go, sk¹d za poœrednictwem licznych

dróg wstêpuj¹cych dociera on do

oœrodków korowych, gdzie zostaje

rozpoznany i zlokalizowany. Jest to

czucie nocyceptywne, które jeszcze

nie jest bólem. Dopiero w uk³adzie

limbicznym czucie to staje siê cier-

pieniem, czyli w³aœciwym bólem.

Dalej nastêpuje szereg reakcji ze stro-

ny ró¿nych uk³adów, których wspól-

nym celem jest obrona organizmu

przed zagro¿eniem. Jest to kolejny –

ju¿ wtórny komponent bólu. Ca³oœæ

jest odruchem obronnym, zwanym

nocycepcj¹, powstaj¹c¹ w odpowie-

dzi na bodziec szkodliwy. Lekarz,

podobnie jak chory, widzi tylko pier-

wotny komponent, ma³¹ wagê przy-

wi¹zuj¹c do reakcji psychicznej, miê-

œniowej czy wegetatywnej na ból.

S¹dzi siê, ¿e ból miêœniowo-powiê-

ziowy mo¿e byæ w 20 proc. przypad-

ków niejasnych przyczyn¹ bólów

krzy¿a i trzeba to mieæ na uwadze za-

równo podczas rozpoznania, jak i le-

czenia. Wiadomo z obserwacji klinicz-

nych, ¿e miêœnie krêgos³upa bior¹

udzia³ w ka¿dym zespole bólowym, co

widaæ w postaci wzmo¿onego napiê-

cia. Powoduje ono ograniczenie rucho-

moœci krêgos³upa, skrzywienie bocz-

ne i wyrównanie lordozy. W bólu ob-

jawowym, np. w dyskopatii, jest to

reakcja miêœniowa na ból, która pro-

wadzi czêsto do ust¹pienia lub zmniej-

szenia siê bólu na skutek przyjêtej od-

ruchowo obronnej postawie.

Postêpowanie lekarskie w bólu

krzy¿a sk³ada siê z 3 czêœci:

druga – leczenie,

trzecia – orzecznictwo.

Kliniczna ocena bólu jest bardzo

trudna, wymaga du¿ego doœwiadcze-

nia i znajomoœci zagadnienia [1, 2,

5]. Badaj¹c ból nale¿y braæ pod uwa-

gê jego cechy kliniczne, jakimi s¹ na-

tê¿enie, czas trwania, lokalizacja i ja-

koœæ. Badaæ te¿ nale¿y reakcje na

ból, zw³aszcza reakcjê psychiczn¹

i ze strony miêœni, czyli ruchow¹.

W fasciomialgii ból pierwotnie ist-

nieje w samych miêœniach i mo¿e da-

waæ zarówno ostry, jak i przewlek³y

ból krzy¿a. W bólach ostrych i prze-

wlek³ych badano przy pomocy elek-

tromiografii udzia³ ró¿nych miêœni d³u-

gich krêgos³upa, ale nie stwierdzono

nasilenia czynnoœci miêœniowej w za-

pisie przy ruchach zwiêkszaj¹cych ból,

co mog³oby œwiadczyæ o ich roli w po-

wstawaniu bólu. Obecnie s¹dzi siê, i s¹

na to dowody, ¿e odpowiedzialnymi

za ból w tej okolicy mog¹ byæ 2, ma-

³o dostêpne w badaniu klinicznym, ro-

dzaje miêœni: lêdŸwiowe – wiêkszy

Rozpoznanie stawiane jest na

podstawie objawów podmiotowych

i przedmiotowych, uzupe³nionych

w razie potrzeby badaniami pomoc-

niczymi. W wiêkszoœci przypadków

g³ównym badaniem jest wywiad cho-

robowy, czyli badanie podmiotowe,

poniewa¿ dominuj¹cym lub czêsto

jedynym objawem jest ból, który jest

objawem subiektywnym, a jego oce-

na zale¿y od informacji uzyskanych

od chorego.

Natê¿enie bólu jest najtrudniejsz¹

do oceny cech¹. Pos³uguje siê tu ró¿-

nymi skalami liczbowymi, np. od 1 do

10, czy analogowymi, porównuj¹cymi

ból do najsilniejszego, jakiego pacjent

wczeœniej dozna³. Najczêœciej w prak-

tyce u¿ywa siê prostej skali, dziel¹cej

Ból, jak wiadomo, jest nieprzy-

jemnym doznaniem fizycznym

i emocjonalnym, spowodowanym

Lekarza 107

pierwsza – postawienie w³aœciwe-

go rozpoznania,

Przewodnik

neurologia

ból na bardzo silny, silny, umiarkowa-

ny, s³aby i brak bólu. W odniesieniu do

bólów krzy¿a autor opracowa³ skalê 5-

stopniow¹, w której 0 oznacza brak bó-

lu, 1 – ból s³aby umo¿liwiaj¹cy chodze-

nie i pracê, 2 – œredni, utrudniaj¹cy cho-

dzenie, 3 – silny, wymagaj¹cy le¿enia

i brania leków przeciwbólowych oraz

4 – bardzo silny, powoduj¹cy zmiany

w zachowaniu [4].

tyce ma³o przydatna dla klinicznej

oceny tego zjawiska. Wzrost ciœnie-

nia krwi, przyœpieszenie akcji serca,

rozszerzenie Ÿrenic i inne objawy ze

strony uk³adu wegetatywnego maj¹

znaczenie w bólu doœwiadczalnym

lub w ocenie nasilania siê bólu przy

badaniu objawów korzeniowych.

Przewlek³y ból krêgos³upa jest

bardzo trudny w leczeniu. Jeœli nie

ma konkretnej przyczyny poza zmia-

nami zwyrodnieniowymi, zaleca siê

w takich przypadkach leczenie fizy-

kalne i æwiczenia. Leki przeciwbólo-

we podaje siê tylko w zaostrzeniu bó-

lu i nie d³u¿ej ni¿ 10–20 dni, pod kon-

trol¹. Mo¿na próbowaæ blokad

nadtwardówkowych, wstrzykiwañ do

miêœni lub w punkty bólowe œrodków

blokuj¹cych przewodnictwo bólowe,

steroidów lub z toksyny botulinowej.

Jeœli przyczyn¹ jest stwierdzona dys-

kopatia, to leczenie operacyjne

w okresie przewlek³ym mo¿e okazaæ

siê ma³o skuteczne. Ból mo¿e trwaæ

d³ugo, nawet po uwolnieniu korzenia

od stwierdzonego ucisku.

Zasady postêpowania z chorym

w ostrym okresie bólu, kiedy nie

wiadomo jaka jest tego przyczyna,

powinny byæ znane ka¿demu leka-

rzowi i prowadzone wg przyjêtych

miêdzynarodowych standardów.

W ostrym bólu najpierw nale¿y

oczywiœcie wykluczyæ powa¿ne

przyczyny, jakimi s¹: z³amanie, za-

palenie lub nowotwór. Ból asyme-

tryczny spowodowany jest najczê-

œciej dyskopati¹, koksatroz¹, pó³pa-

œcem lub mo¿e te¿ byæ pochodzenia

miêœniowego. Ból poœrodkowy, sy-

metryczny mo¿e byæ nastêpstwem

z³amania, zapalenia stawów krzy¿o-

wo-biodrowych i tak¿e dyskopatii.

Nie zawsze przy pierwszym bólu

istnieje potrzeba wykonania badañ

pomocniczych, które zaleca siê zwy-

kle póŸniej, a nie w ostrym okresie

bólowym. Unieruchomienie na 1–2

dni, œrodki przeciwbólowe i miej-

scowe rozgrzewaj¹ce lub oziêbiaj¹-

ce, powinny w ci¹gu kilku dni pro-

wadziæ do poprawy i ust¹pienia bó-

lu. Wiadomo z doœwiadczenia, ¿e

w 50 proc. przypadków ból mija po

kilku dniach do 2 tyg. W 25 proc.

dalszych, czyli razem w 75 proc.,

ból ustêpuje do 4 tyg., natomiast

u 15 proc. chorych trwa do 3 mies.

Tylko w 10 proc. przypadków pozo-

staje na d³u¿ej i przechodzi w ból

przewlek³y.

Czas trwania bólu jest cech¹ wy-

miern¹ i dzieli ból na ostry oraz prze-

wlek³y. W bólach krzy¿a po ostrym

okresie mog¹ byæ nawroty i ból ostry

staje siê przewlek³ym z nawrotami.

Lokalizacja bólów krzy¿a jest ty-

powa, mo¿e byæ asymetryczna z pro-

mieniowaniem do poœladków. Pro-

mieniowanie do ni¿szych odcinków

koñczyny ka¿e myœleæ o bólu korze-

niowym spowodowanym uciskiem.

Ból w krzy¿u mo¿e byæ zlokalizowa-

ny w jakimœ punkcie, co wskazuje na

miêœniowe pochodzenie. Zwykle jest

rozlany i obejmuje ca³y segment.

Du¿e znaczenie w leczeniu bólu

przewlek³ego ma aktywna postawa le-

karza, który powinien osobiœcie, przy

pomocy wszystkich znanych mu me-

tod walczyæ z bólem. Powszechnym

b³êdem, odbijaj¹cym siê na efektyw-

noœci leczenia jest bierna postawa le-

karza, oddalaj¹ca go od cierpi¹cego

i brak wiedzy o psychologicznych

aspektach bólu. Bez tego nie ma sku-

tecznoœci w leczeniu. Najczêœciej cho-

ry walczy z bólem w osamotnieniu,

za¿ywaj¹c w domu zalecone mu leki

przeciwbólowe.

Jakoœæ to cecha wskazuj¹ca na

pochodzenie bólu. Ból rw¹cy wska-

zuje na nerw lub korzeñ, ból pulsuj¹-

cy – na pochodzenie naczyniowe, na-

tomiast typowy ból krzy¿a jest têpy

i nasila siê w okreœlonych sytuacjach.

Nale¿y równie¿ badaæ reakcje –

psychiczn¹ i miêœniow¹ na ból, które

tworz¹ obraz zachowania siê w cza-

sie bólu. Reakcja psychiczna odpo-

wiada za stopieñ cierpienia i zale¿y

od tolerancji bólu, co z kolei jest za-

le¿ne od cech osobniczych i stanu,

w jakim znajduje siê chory w czasie

bólu. W ostrym bólu reakcja ta ma

formê lêku, w przewlek³ym – depre-

sji. Towarzyszyæ jej mog¹ zmiany

w zachowaniu chorego, które s¹ bra-

ne pod uwagê w skali bólu podanej

wy¿ej. Reakcja miêœniowa powodu-

je napiêcie miêœni krêgos³upa, wy-

równanie lordozy lub boczne skrzy-

wienia. Obrona miêœniowa jest wi-

doczna, wyczuwalna palpacyjnie

i mo¿liwa do zarejestrowania w zapi-

sie elektromiograficznym. Jej obec-

noœæ jest obiektywnym dowodem bó-

lu. Poœredni¹ reakcj¹ jest cierpienie,

nasilaj¹ce siê u pacjenta podczas cho-

dzenia lub badania [4].

Leczenie

Metody leczenia chorego z bólem

krzy¿a bez wykrytej przyczyny, poza

zmianami zwyrodnieniowymi, spro-

wadzaj¹ siê do walki z bólem. Medy-

cyna dysponuje wieloma metodami,

których wybór zale¿y od stwierdzo-

nego stanu, natê¿enia bólu i doœwiad-

czenia lekarza. Istniej¹ metody farma-

kologiczne, fizykalne i chirurgiczne

[1, 2, 4, 7, 9].

Jeœli w ostrym okresie pojawi¹ siê

objawy ubytkowe, to nale¿y podj¹æ

niezw³ocznie postêpowanie diagno-

styczne, wyjaœniaj¹ce ich pochodze-

nie. Du¿y zespó³ bólowy z objawami

klinicznymi ucisku korzenia, potwier-

dzonymi w badaniach pomocniczych,

jest wskazaniem do leczenia chirur-

gicznego. Odwlekanie takiej decyzji

mo¿e prowadziæ do nieodwracalnych

zmian w nerwie i w konsekwencji do

przelek³ego bólu neurogennego, trud-

nego do usuniêcia. Przed podjêciem

takiej decyzji wykonuje siê badanie

segmentu w tomografii komputero-

wej lub rezonansie magnetycznym.

Farmakoterapia

Farmakoterapia jest najbardziej

popularn¹ i najczêœciej stosowan¹

w praktyce lekarskiej metod¹ zwalcza-

nia bólu. Ma do dyspozycji kilka grup

leków, tj. analgetyki, narkotyki, leki

psychotropowe, steroidy, miorelaksan-

ty i inne, mniej znacz¹ce preparaty.

Analgetyki s¹ dziœ najczêœciej sto-

sowanymi lekami, ich liczba na rynku

farmaceutycznym stale roœnie. S¹ to

g³ównie niesteroidowe leki przeciw-

bólowe i przeciwzapalne, których kla-

Reakcja ze strony uk³adu wegeta-

tywnego i hormonalnego jest w prak-

108

Przewodnik

Lekarza

neurologia

sycznym przedstawicielem jest aspi-

ryna. Lekarz powinien znaæ ich dzia-

³anie i wiedzieæ, ¿e efekt przeciwbó-

lowy nie zawsze pokrywa siê z efek-

tem przeciwzapalnym. Niektóre z nich

maj¹ krótki okres pó³trwania i mog¹

byæ podawane doraŸnie. Inne, o d³u-

gim okresie pó³trwania skutkuj¹ do-

piero po pewnym czasie. Dzia³aj¹ na

obwodowe mechanizmy bólu, czyli

na ból pochodzenia receptorowego,

ból nocyceptywny – pochodzenia za-

palnego i zwyrodnieniowego, czyli

kostno-stawowy. Skutecznoœæ tej gru-

py leków ocenia siê obecnie na 50–60

proc., z czego po³owa to efekt place-

bo. Poznano ju¿ obwodowe mechani-

zmy dzia³ania tych leków na ból, po-

legaj¹ce na hamowaniu aktywnoœci

cyklooksygenazy 1 i 2 (COX-1

i COX-2) w produkowaniu prosta-

glandyn. Maj¹ one bogat¹ literaturê

i niezbyt ³adn¹ polsk¹ nazwê – koksy-

by. Mimo wysi³ków zmierzaj¹cych do

znalezienia bezpiecznych inhibitorów

dzia³aj¹cych wybiórczo na COX-2, le-

ki tej grupy wci¹¿ dostarczaj¹ du¿ej

liczby powik³añ ze strony przewodu

pokarmowego i narz¹dów mi¹¿szo-

wych i nie powinny byæ stosowane

d³ugo. Leki te s¹ najbardziej skutecz-

ne w ostrym bólu i zaostrzeniach bó-

lu przewlek³ego. Nie powinno siê ich

stosowaæ w bólu przewlek³ym.

Narkotyki nale¿¹ do silnych œrod-

ków przeciwbólowych, dzia³aj¹cych

na mechanizmy oœrodkowe i obwo-

dowe. Ich zalet¹ jest tak¿e korzystny

wp³yw na psychiczn¹ reakcjê bólu, co

zwiêksza efektywnoœæ nawet do 90

proc. S¹ one jednak ma³o skuteczne

w bólu pochodzenia oœrodkowego,

a szybkie uzale¿nienie ogranicza ich

szersze stosowanie. S¹ lekami z wy-

boru w bólu nowotworowym.

nadtwardówkowo albo niekiedy do-

miêœniowo lub doustnie w silnych bó-

lach, kiedy nie pomagaj¹ inne prepa-

raty. Na ogó³ nie s¹ lekami z wyboru.

doraŸne efekty w niektórych przypad-

kach s¹ doœæ spektakularne, ale nie-

zbyt trwa³e. Nie ma naukowych do-

wodów na to, ¿e doraŸne wyniki

zmieniaj¹ naturalny przebieg choroby

i zabezpieczaj¹ przed nawrotami.

Ogólnie skutecznoœæ metod fizykal-

nych ocenia siê w granicach 30–60

proc., zale¿nie od okresu choroby.

Miorelaksanty znajduj¹ zastoso-

wanie w bólu pochodzenia miêœnio-

wego. Istnieje obecnie kilka dobrych

œrodków obni¿aj¹cych napiêcie miê-

œniowe z niewielkimi tylko objawami

niepo¿¹danymi w postaci sennoœci.

Orzecznictwo

Orzecznictwo w bólach krzy¿a jest

bardzo trudnym zagadnieniem,

a przecie¿ ka¿dy lekarz ogólny, tak

jak i specjalista, wci¹¿ musi decydo-

waæ o zdolnoœci do pracy. Jest to pro-

ste w okresie ostrym, kiedy chodzi

o czasow¹ niezdolnoœæ do pracy

i udzielenie kilkudniowego zwolnie-

nia. PóŸniej s¹ ju¿ problemy, zw³asz-

cza wtedy, gdy pacjent naciska

o zwolnienie lub wszczêcie postêpo-

wania o rentê inwalidzk¹. Okreœla siê

to jako postawê roszczeniow¹. Bada-

j¹c i dyskutuj¹c ten problem na jed-

nym z kursów dla lekarzy orzeczni-

ków ZUS, ustalono 10 warunków

wymaganych do rozpoczêcia takiego

postêpowania, z których przynajmniej

5 winno byæ spe³nionych [16]:

1 – udokumentowany ponadroczny

czas trwania bólów,

2 – pobyt w szpitalu,

3 – objawy korzeniowe,

4 – objawy krêgos³upowe,

5 – objawy ubytkowe neurologicz-

ne, ubytkowe w zakresie czucia

i odruchów,

6 – objawy pora¿enne,

7 – objawy radiologiczne,

8 – inne objawy (w EMG, w p³ynie

mózgowo-rdzeniowym),

9 – wiek powy¿ej 50. roku ¿ycia,

10 – zawód obci¹¿aj¹cy krêgos³up.

Podawanie witamin z grupy B,

kokarboksylazy wci¹¿ jest doœæ po-

pularne, ale nie wykazano ich skutecz-

noœci w leczeniu bólów krzy¿a. Poda-

wane w iniekcjach, mog¹ niekiedy

okazaæ siê pomocne. Niektórzy pa-

cjenci wierz¹ w wiêksz¹ skutecznoœæ

zastrzyków ni¿ doustnej drogi poda-

wania leku i lekarz powinien poznaæ

przekonania chorego, odpowiednio

dobieraj¹c lek i sposób podawania.

Ostatnio pojawi³y siê doniesienia

o stosowaniu toksyny botulinowej

tam, gdzie podejrzewa siê udzia³ miê-

œni w patogenezie. Przede wszystkim

wskazaniem jest ból miêœniowo-po-

wiêziowy (fasciomialgia). Toksynê

wstrzykuje siê do miêœnia gruszko-

watego, kiedy pojawiaj¹ siê objawy

tego zespo³u lub do miêœni lêdŸwio-

wych (psoas major et minor). Tu jed-

nak trzeba byæ bardzo ostro¿nym, by

nie wk³uæ siê do nerki, albowiem

miêœnie te le¿¹ doœæ g³êboko, dlatego

zaleca siê wstrzykniêcia pod kontro-

l¹ na obrazie komputerowym. Opis

techniki leczenia toksyn¹ botulinow¹

mo¿na znaleŸæ w [3].

Metody fizykalne

Metody fizykalne dzia³aj¹ zwykle

przez receptory zewnêtrzne i wp³ywa-

j¹ ³agodz¹co na ból. Powtarzane, mo-

g¹ daæ nawet trwa³y efekt w niektó-

rych postaciach bólu. S¹ to zazwyczaj

metody stymulacyjne, zalecane w le-

czeniu bólu przewlek³ego. Do najczê-

œciej stosowanych metod nale¿y sty-

mulacja pr¹dem elektrycznym. Gabi-

nety fizykoterapii maj¹ liczne aparaty

do tego celu. S¹ te¿ stymulatory indy-

widualne, które mo¿na nabyæ w skle-

pach, ale ich skutecznoœæ w bólach

krzy¿a jest ma³a. Do metod, których

korzystny wp³yw na percepcjê bólu

zosta³ udowodniony, nale¿y te¿ aku-

punktura i akupresura. Mo¿na tu tak-

¿e stosowaæ terapiê manualn¹, której

Leki psychotropowe to g³ównie

antydepresanty i œrodki przeciwdrgaw-

kowe. Udowodniono, ¿e trójcykliczne

antydepresanty maj¹ silniejsze dzia³a-

nie przeciwbólowe ni¿ selektywne in-

hibitory zwrotnego wychwytu seroto-

niny nowej generacji. Jedne i drugie za-

lecane s¹ w ka¿dym przewlek³ym bólu

jako leki wspomagaj¹ce, gdy¿ dzia³a-

j¹ na psychiczn¹ reakcjê na ból. Stoso-

wane s¹ natomiast jako leki z wyboru

w bólu neurogennym (neuropatycz-

nym), którego leczenie jest nadal wiel-

kim problemem.

Nie ma jak dot¹d zgodnej opinii

czy bóle krzy¿a mo¿na uznaæ za cho-

robê zawodow¹. Obecny tryb ¿ycia

w jakimœ stopniu usposabia do po-

wstania bólów krzy¿a, poniewa¿ po-

zycja siedz¹ca, samochodowo-tele-

wizyjno-biurowa najbardziej obci¹-

¿a krêgos³up. Ciœnienie mierzone

wewn¹trz kr¹¿ka miêdzykrêgowego

przez Nachemsona w latach 70., wy-

kaza³o najwy¿sze wartoœci w takiej

w³aœnie pozycji.

Mimo ogromnego postêpu w po-

znawaniu tak z³o¿onego zjawiska ja-

kim jest ból, jak równie¿ postêpu

Steroidy podawane s¹ albo w po-

staci iniekcji w punkty bólowe lub

Lekarza 109

Przewodnik

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: