bakteryjne zakażenia szpitalne.pdf

ARCH. MED. SĄD. KRYM., 2008, LVIII, 22-26 PRACE ORYGINALNE

Elżbieta Bloch-Bogusławska 1 , Ewa Wolska 1 , Piotr Engelgardt 1 , Agnieszka Mikucka 2 ,

Agnieszka Paradowska 3

Bakteryjne zakażenia szpitalne w latach 2000-2006 w materiałach wła-

snych Katedry Medycyny Sądowej CM UMK w Bydgoszczy

Bacterial nosocomial infections in the material of the Chair of Forensic Medicine,

Collegium Medicum, Medical University in Bydgoszcz in the years 2000-2006

1 Z Katedry Medycyny Sądowej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja

Kopernika w Toruniu

2 Z Katedry i Zakładu Mikrobiologii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja

Kopernika w Toruniu

3 SKN przy Zakładzie Medycyny Sądowej

Wzrastająca ilość pozwów w związku z zakażeniami szpi-

talnymi staje się coraz powszechniejszym problemem

orzeczniczym. W niniejszej pracy przeanalizowano akta

spraw dotyczących bakteryjnych zakażeń szpitalnych, które

wpłynęły do tutejszego Zakładu w latach 2000-2006 roku.

W ocenianym okresie czasu odnotowano wzrost ilości

spraw dotyczących bakteryjnych zakażeń szpitalnych.

Najczęstszym patogenem były bakterie gronkowca zło-

cistego.

WSTĘP

W ostatnich latach obserwuje się wzrost zaintere-

sowania problematyką zakażeń szpitalnych, w tym

powodowanych przez bakterie, zarówno przez środki

masowego przekazu jak i środowiska medyczne

[1, 2, 3]. Stan ten wraz ze wzrostem świadomości

własnych praw w społeczeństwie przekłada się na

zwiększenie ilości spraw toczących się w sądach

a dotyczących roszczeń związanych z następstwami

tych schorzeń.

Pod pojęciem zakażenia szpitalnego rozumiemy

każde zakażenie związane z pobytem w szpitalu, czyli

takie, które nie było stwierdzone przy przyjęciu do

szpitala oraz nie było w okresie wylęgania, a wystąpiło

w okresie pobytu w szpitalu lub po wypisaniu do domu

z uwzględnieniem okresu wylęgania. W większości

przypadków przyjmuje się za szpitalne takie zakaże-

nie, które wystąpiło po 48 godzinach od przyjęcia lub

wypisu ze szpitala. Zakażenia te dzielimy na egzogen-

ne i endogenne. Zakażenie egzogenne, to zakażenie

wywołane przez ﬂ orę szpitalną nabytą od innego

pacjenta, za pośrednictwem personelu medycznego

lub z innych źródeł. Pod pojęciem zakażenia endo-

gennego rozumiemy z kolei każde zakażenie, które

nie było stwierdzone przy przyjęciu do szpitala oraz

nie było w okresie wylęgania a wystąpiło w okresie

pobytu w szpitalu i zostało spowodowane przez ﬂ orę

własną pacjenta [1]. Zakażenia szpitalne dodatkowo

The ever increasing number of legal claims and lawsuits

associated with nosocomial infections has become a serious

problem. The present authors analyzed the medicolegal

opinions regarding nosocomial bacterial infections issued

by the faculty of the Bydgoszcz Department of Forensic

Medicine in the years 2000-2006. Within the evaluated

period, the investigators observed an increase in the number

of court cases concerning hospital-acquired infections. The

most frequent pathogen was Staphylococcus aureus.

Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, bakterie,

gronkowiec złocisty

Key words: nosocomial infections, bacteria,

Staphylococcus aureus

Nr 1 23

mogą być dzielone, ze względu na czas wystąpienia,

na wczesne i późne oraz, ze względu na lokalizację

i postać, na zakażenia miejscowe (np. zakażenia skó-

ry, błon śluzowych, tkanki podskórnej, powierzchowne

zakażenia miejsca operowanego itp.); zakażenia ukła-

dowe (np. zakażenie układu moczowego, zakażenie

układu oddechowego itp.) oraz zakażenia uogólnione

(posocznica, wstrząs septyczny).

Pod pojęciem zakażenia miejsca operowanego ro-

zumiemy z kolei zakażenie okolicy nacięcia (zakażenie

powierzchowne i głębokie), jak i narządu lub jamy/prze-

strzeni, które zostały naruszone w trakcie zabiegu ope-

racyjnego (zakażenie narządu/jamy). Bardzo istotnym

elementem deﬁ nicji zakażenia miejsca operowanego

jest czas, który upłynął od zabiegu operacyjnego. Przyj-

muje się, że dla zabiegów operacyjnych bez wszczepie-

nia biomateriałów wynosi on do 30 dni, dla zabiegów

z użyciem biomateriałów do 12 miesięcy [2].

Z danych literaturowych wynika, że częstość wy-

stępowania zakażeń szpitalnych waha się od 7,7%

w krajach Europy do 11,8% w krajach Basenu Morza

Śródziemnego, a średnio na świecie wynosi około 8,7%.

Najczęściej występują zakażenia układu moczowego,

powodowane zazwyczaj przez ﬂ orę zasiedlającą jelita,

co jest wynikiem bezpośredniego sąsiedztwa układów,

tj. wydalniczego i pokarmowego. Kolejne pod względem

częstości są zakażenia miejsca operowanego, które w

zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego zdarzają

się w 0,5-15% przypadków. Trzecią grupę stanowią szpi-

talne zapalenia płuc [3, 4]. Z prac innych autorów wynika

z kolei, że zakażenia dróg oddechowych występują

częściej niż zakażenia miejsca operowanego [5].

Najcięższą postacią kliniczną zakażenia szpitalne-

go jest posocznica, która wprawdzie stanowi około

5-10% zakażeń szpitalnych ale śmiertelność w jej

przebiegu sięga nawet 50% [3, 4].

W latach 2003-2005 Biuro Medycznej Obsługi

Ubezpieczeń PZU SA rozpatrzyło ponad 200 roszczeń

dotyczących zakażeń szpitalnych, z czego 37% doty-

czyło zakażeń gronkowcem złocistym, 56% zakażeń wi-

rusami HCV lub HBV. Najwięcej zakażeń gronkowcami

odnotowano na oddziałach ortopedycznych (76%), na-

stępnie chirurgicznych (37%), ginekologii i położnictwa

(20%), chorób wewnętrznych (20%). Opinie medyczne

wydane przez Biuro Medycznej Obsługi Ubezpieczeń

PZU SA w przypadkach roszczeń o zakażenie, w od-

niesieniu do oceny związku przyczynowo-skutkowego

i oceny ewentualnego zawinienia personelu, autorzy

opracowania podzielili na trzy grupy: niejednoznaczne

(bardzo duże trudności z ustaleniem odpowiedzialności

z powodu np. fatalnego stanu dokumentacji medycznej

bądź niejednoznacznych, wymijających opinii biegłych

itp.) – 41% materiału; jednoznacznie wskazujące brak

związku przyczynowego lub brak zawinienia personelu,

z rekomendacją odrzucenia odpowiedzialności szpitala

– 35% materiału; jednoznacznie wskazujące na istnie-

nie związku przyczynowego lub zawinienie personelu,

z rekomendacją przyjęcia odpowiedzialności szpitala

– 24% materiału [6].

MATERIAŁ I METODY

Przedmiot analizy stanowiły opinie aktowe wyda-

ne w Katedrze Medycyny Sądowej w Bydgoszczy

w latach 2000-2006. Na ogólną liczbę około 5000

przeanalizowanych opinii wydawanych dla potrzeb

sądów cywilnych bądź karnych stwierdzono 36

przypadków, w których podejrzewano bakteryjne

zakażenia szpitalne.

W wyselekcjonowanych sprawach brano pod uwa-

gę: rodzaj bakterii, ich oporność na antybiotyki, rodzaj

oddziału szpitalnego, w którym doszło do zakażenia

oraz oceniano, czy dane zakażenie spełniało deﬁ nicję

zakażenia szpitalnego; jaki układ lub narząd został za-

jęty procesem zapalnym; brak lub obecność związku

przyczynowo-skutkowego pomiędzy postępowaniem

personelu medycznego a wystąpieniem zakażenia.

WYNIKI I OMÓWIENIE

Łącznie w latach 2000-2006 w tutejszej Katedrze

opiniowano 36 spraw dotyczących zakażeń bakte-

ryjnych. O ile w latach 2000-2002 były to pojedyncze

przypadki, to od roku 2002 notuje się znaczny wzrost

ilości opiniowanych spraw. Wzrost ten dotyczy głównie

spraw związanych z roszczeniami cywilnymi. Sprawy

karne związane z podejrzeniem błędu medycznego,

poza rokiem 2003, kiedy odnotowano aż trzy takie

przypadki, stanowią pojedyncze incydenty. Dane

odnośnie spraw karnych należy jednakże traktować

z dużą ostrożnością, bowiem w latach 2002-2006

w tutejszej Katedrze z przyczyn administracyjnych nie

podejmowano się wykonania opinii w znacznej części

takich przypadków.

Ryc. 1. Ilość spraw w latach.

Fig. 1. Number of court cases in particular years.

Ilość spraw w latach (Number of cases

between years)

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

sprawy karne o tzw. błąd medyczny (penal cases)

sprawy cywilne (civil cases)

ZAKAŻENIA SZPITALNE

24 Nr 1

Elżbieta Bloch-Bogusławska

W 30 sprawach stwierdzono zakażenie jednym ro-

dzajem bakterii, natomiast w 6 przypadkach izolowano

więcej niż 1 patogen. Najczęstszym patogenem był

zdecydowanie gronkowiec złocisty stwierdzony w 28

przypadków co stanowiło 78% materiału, z tego szcze-

py metycylinooporne (MRSA) występowały w 10 przy-

padkach (28%) a szczepy metycylinowrażliwe (MSSA)

w 18 przypadkach (50%). W 1 przypadku nie udało się

ustalić jednoznacznie rodzaju patogenu z uwagi na fakt,

że w pozwanym szpitalu nie wykonywano posiewów

tłumacząc to w ten sposób, że podczas stosowania

antybiotyków i tak wyniki posiewów są ujemne.

Ryc. 3 Rodzaje zakażeń.

Fig. 3. Types of infections.

Rodzaje zakażeń (Type of infections)

inne zakażenia (other

infections)

zakażenia szpitalne

(hospital infections)

Ryc. 2 Czynnik etiologiczny.

Fig. 2. Etiological factor.

Czynnik etiologiczny (Etiology)

Najwięcej zakażeń dotyczyło oddziałów ortope-

dycznych (52%), kolejne pod względem częstości

były oddziały chirurgiczne (22%) i intensywnej terapii

(11%). Łącznie stwierdzono 2 przypadki sepsy w tym

jeden zakończony zgonem.

Ryc. 4 Częstość występowania zakażeń na poszczególnych

oddziałach.

Fig. 4. Incidence of infections in particular hospital depart-

ments.

1 1 1 1 1 20

Częstość występowania zakażeń na poszczególnych

oddziałach (Frequency of infections in hospital

departments)

Spośród 36 opiniowanych przypadków kryteria

zakażenia szpitalnego spełniało 27 spraw (75%).

W pozostałych sprawach przyjęto, że mieliśmy do

czynienia z zakażeniem innym niż szpitalne bądź

z pojedynczym dodatnim wynikiem badania mikrobio-

logicznego bez objawów zakażenia. Spośród zakażeń

szpitalnych w 24 przypadkach mieliśmy do czynienia

z zakażeniami miejsca operowanego.

Najczęściej stwierdzano zakażenia kości (18 przy-

padków, tj. 50% analizowanego materiału), kolejne

były zakażenia tkanek miękkich (10 przypadków, tj.

27% analizowanego materiału), infekcji dróg moczo-

wych, dróg rodnych, zapaleń płuc oraz posocznic (po

2 przypadki, tj. po 5,5% analizowanego materiału).

W jednym przypadku (w tabeli zaznaczonej jako inne)

u noworodka rozpoznano zapalenie kości, którego

punktem wyjścia było najprawdopodobniej zakażenie

pępowiny, do którego doszło po porodzie podczas

pobytu w szpitalu.

zakażenia inne (other

infections)

zakażenia szpitalne

(hospital infections)

Na 19 zakażeń które miały miejsce na oddziałach

ortopedycznych, w 18 przypadkach doszło do prze-

wlekłego ropnego zapalenia kości. W 17 przypadkach

stwierdzono obecność jednego rodzaju bakterii, w 2

przypadkach więcej niż jednego rodzaju. Zdecydowa-

ną większość zakażeń na tych oddziałach stanowiły

zakażenia gronkowcowe (79%). Kryteria zakażenia

szpitalnego spełniało 16 przypadków, tj.73%. W 11

przypadkach przyczyną hospitalizacji na oddziale był

uraz połączony z otwartym złamaniem, w pozostałych

przypadkach przyczyną hospitalizacji było wykonanie

planowego zabiegu ortopedycznego.

Nr 1 25

ZAKAŻENIA SZPITALNE

Ryc. 5 Etiologia zakażeń na oddziałach ortopedycznych.

Fig. 5. Etiology of infections in orthopedic departments.

DYSKUSJA

Etiologia zakażeń na oddziałach ortopedycznych

(Etiology of infections in orthopedic departments)

W zebranym przez nas materiale dominowały

zakażenia miejscowe, głównie kości z oddziałów

ortopedii (50% materiału). Stwierdzono natomiast

tylko po 2 przypadki zakażenia dróg moczowych lub

szpitalnego zakażenia płuc jako przyczyny postępo-

wania sądowego. Wynik ten różni się od podawanych

w literaturze dotyczącej zakażeń szpitalnych, gdzie za

najczęstsze uważa się zakażenia układu moczowego,

potem kolejno układu oddechowego [2, 3]. Fakt ten

związany może być z tym, że w dostępnej nam litera-

turze problem zakażeń szpitalnych opracowywany był

głównie przez klinicystów w oparciu o dane statystycz-

ne zawarte w dokumentacji lekarskiej. Tymczasem

zapalenie dróg moczowych bądź dróg oddechowych,

czyli najczęściej wymieniane zakażenia szpitalne w li-

teraturze, jakkolwiek są przyczyną przedłużenia poby-

tu w szpitalu, to zazwyczaj rzadko kiedy po wypisaniu

ze szpitala wymagają dalszych czynności leczniczych.

Stąd w przekonaniu przeważającej części pacjentów

stanowić mogą kolejną niedogodność związaną

z hospitalizacją. Natomiast przewlekły, przebiega-

jący z okresami zaostrzeń charakter zapaleń kości,

powodujący liczne niedogodności oraz konieczność

długotrwałego leczenia, także w warunkach domo-

wych sprzyja postawie roszczeniowej. Najczęstsza

postać zakażeń szpitalnych – posocznice stanowiły

5,5% całości materiału co zgodne jest z danymi lite-

raturowymi [3, 4]. Żaden z dwóch znajdujących się

w naszym materiale przypadków sepsy nie zakończył

się zgonem.

Oceniając związek przyczynowo-skutkowy po-

między zakażeniem a poprawnością postępowania

personelu medycznego przyjęto podobny podział

na grupy jak autorzy z Biura Medycznej Obsługi

Ubezpieczeń PZU SA [6]. Poniżej w tabeli zestawiono

porównanie uzyskanych wyników.

inne zakażenia (other

infections)

zakażenia szpitalne

(hospital infections)

Gdyby za punkt wyjścia przyjąć przydatność niniej-

szych opinii dla sądu, który dąży do ustalenia związku

przyczynowo-skutkowego pomiędzy działaniami per-

sonelu medycznego a wystąpieniem lub przebiegiem

zakażenia powyższy materiał można by podzielić

na 3 grupy: przypadki gdzie w oparciu o posiadany

materiał ustalono, że postępowanie medyczne było

prawidłowe, łącznie 15 przypadków (42% całego

materiału) w tym 9 zakażeń szpitalnych (33% zakażeń

szpitalnych); sprawy, w których po analizie danych

zawartych w aktach udało się stwierdzić występowa-

nie nieprawidłowości w postępowaniu medycznym

mogących mieć wpływ na wystąpienie lub przebieg

zakażenia, grupa ta obejmowała 6 przypadków (16%

całego materiału), wszystkie te przypadki spełniały

kryteria zakażenia szpitalnego (22% zakażeń szpi-

talnych); ostatnią grupę stanowiły przypadki, gdzie

w oparciu o posiadany materiał nie dało się rozstrzy-

gnąć z dużym prawdopodobieństwem, czy postępo-

wanie medyczne mogło wpłynąć na wystąpienie lub

przebieg zakażenia, grupa ta liczyła 15 przypadków

(42% całego materiału) z czego 12 zakażeń szpital-

nych (44% zakażeń szpitalnych).

Ryc. 6 Ustalenia odnośnie postępowania medycznego.

Fig. 6. Recommended medical procedures.

Tabela I. Zestawienie wyników.

Table I. Comparison of results.

Ustalenia odnośnie postę powania medycznego

(Estimation of medical procedures)

Biuro Medycznej

Obsługi

Ubezpieczeń

PZU SA

Katedra

Medycyny

Sądowej

inne zakażenia

(other

infections)

zakażenia

szpitalne

(hospital

infections)

Prawidłowe postępowanie

medyczne (correct medical

procedures)

42%

35%

nieprawidłowości w

postępowaniu medycznym,

które mogły wpłynąć na

wystąpienie i/lub przebieg

zakażenia:

prawidłowe postępowanie

medyczne

nie da się rozstrzygnąć czy

postępowanie medyczne

mogło wpłynąć na

wystąpienie i/lub przebieg

zakażenia

Nieprawidłowości w po-

stępowaniu medycznym

(irregularities in medical

procedures)

16%

24%

Brak możliwości rozstrzy-

gnięcia (no possibility of

estimation)

42%

41%

26 Nr 1

Elżbieta Bloch-Bogusławska

Różnice powyższe wynikać mogą z kilku powodów.

Po pierwsze materiał autorów z Biura Medycznej

Obsługi obejmował nie tylko zakażenia o etiologii

bakteryjnej, ale także i zakażenia wirusowe, zatem

był szerszy. Również kryteria zaliczania pojedynczych

przypadków do poszczególnych grup w obu pracach

są odmienne. Jako przykłady najczęstszych nieprawi-

dłowości w postępowaniu medycznym, stwierdzanych

w zebranym przez nas materiale, wymienić należy:

zbyt małą ilość lub w ogóle brak posiewów mikrobiolo-

gicznych, niewłaściwą antybiotykoterapię, niestaranną

opiekę, wypisanie do domu z czynnym zakażeniem

MRSA wymagającym podawania wankomycyny. Z

kolei niemożność rozstrzygnięcia, czy postępowanie

medyczne miało wpływ na wystąpienie lub przebieg

zakażenia, związana była najczęściej z istnieniem

czynników ryzyka takich jak: zaawansowany wiek i

wynikające z tego schorzenia układu sercowo-naczy-

niowego oraz osłabiona odporność, zaawansowana

choroba nowotworowa, rozległy zmiażdżeniowy uraz

tkanek miękkich, ciężki stan ogólny wynikający z

choroby podstawowej, np. ostrego zapalenia trzustki.

Tymczasem w swojej pracy J. Pałka i W. Truszkiewicz

nie podali z jakiego rodzaju nieprawidłowościami ze

strony personelu medycznego mieli do czynienia, na-

tomiast jako źródło trudności w ustaleniach odnośnie

poprawności wskazywali: fatalny stan dokumentacji

medycznej oraz niejednoznaczne, wymijające opinie

biegłych.

– obserwuje się niewielki wzrost opiniowanych w

tutejszej Katedrze spraw dotyczących bakteryj-

nych zakażeń szpitalnych.

PIŚMIENNICTWO

1. Staszkiewicz W., Hryniewicz W., Grzesiowski P.,

Ozorowski T.: Praktyczne Zasady Kontroli Zakażeń

Szpitalnych, Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicz-

nej, Warszawa, 2000; 14-15.

2. http://www.cdc.gov/DiseasesConditions/.

3. Łopaciuk U., Semczuk K., Dzierżanowska D.:

Mikrobiologia Zakażeń Szpitalnych, Zakażenia 2002

(1-2), 98-102.

4. Komitet ds. Zakażeń Szpitalnych: Zakażenia

szpitalne, Etiologia i przebieg, Wydawnictwo Conti-

nuo, Wrocław, 1999, 45-52.

5. Wójcikowska-Mach J., Różańska A., Bulanda M.,

Heczko P.: Zakażenia Szpitalne w Polsce i na Świecie

– regulacje prawne, Zakażenia 2002 (1-2), 84-88.

6. Pałka J., Truszkiewicz W.: Zakażenia Szpitalne

jako przyczyna cywilnych roszczeń pacjentów, Arch.

Med. Sąd. Krym., 2007, 57, 81-84.

Adres do korespondencji:

Lek. med. Piotr Engelgardt

Katedra Medycyny Sądowej Collegium Medicum

im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

85-094 Bydgoszcz

tel. 585-3552 fax. 585-3553

e-mail: ra-bit@wp.pl

WNIOSKI

– najczęstszą przyczyną roszczeń są zakażenia

wywoływane przez gronkowce

– najwięcej roszczeń dotyczy oddziałów ortope-

dycznych i związane jest z urazami i złamaniami

kości

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: