Nazwa i adres podmiotu kierującego zapytanieoraz numer urządzenia służącegodo automatycznego odbioru informacji
MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCIKRAJOWY REJESTR KARNY
Data wpływu
Data wystawienia
znak opłaty
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *
Numer PESEL
1. Nazwisko rodowe
2. Nazwisko (w tym przybrane)
3. Imiona
4. Imię ojca
5. Imię matki
6. Data urodzenia
7. Nazwisko rodowe matki
8. Miejsce urodzenia
9. Obywatelstwo
10. Miejsce zamieszkania
11. Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze
Karnym (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie
12. Rodzaj danych , które mają być przedmiotem informacji o osobie:
1. Kartoteka Karna
2. Kartoteka Nieletnich
3. Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .
13. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie
(podpis osoby uprawnionej)
*) Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów potwierdzających tożsamość.
**) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.
bobek781