Zapytanie o udzielenie informacji o osobie - Krajowy Rejestr Karny.doc

Nazwa i adres podmiotu kierującego zapytanie
oraz   numer urządzenia służącego
do automatycznego odbioru informacji

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
KRAJOWY REJESTR KARNY

Data wpływu

Data wystawienia

znak opłaty

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *

Numer PESEL

1.              Nazwisko rodowe

2.              Nazwisko (w tym przybrane)

3.              Imiona

4.              Imię ojca

5.              Imię matki

6.              Data urodzenia

7.              Nazwisko rodowe matki

8.              Miejsce urodzenia

9.              Obywatelstwo

10.              Miejsce zamieszkania

11.              Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r.  o Krajowym Rejestrze

              Karnym (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie

12.              Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:

1.              Kartoteka Karna

2.              Kartoteka Nieletnich

3.              Kartoteka  Osób Pozbawionych Wolności  oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .

13.              Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji  o osobie

(podpis osoby uprawnionej)

              *)              Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  potwierdzających tożsamość.

              **)              W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.