19_Chłoniaki złośliwe.pdf

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Redakcja:

Jan Walewski

Zespó∏ autorski:

Jan Walewski, Jerzy Ho∏owiecki, Wies∏aw W. J´drzejczak,

Kazimierz Kuliczkowski, Renata Maryniak, Janusz Meder,

Olga Mioduszewska, Malwina Smorczewska

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Spis treÊci

Ramowy program post´powania standardowego ...............................................................399

Epidemiologia ........................................................................................................................399

Etiologia .................................................................................................................................400

Diagnostyka ............................................................................................................................400

Rozpoznanie patomorfologiczne ......................................................................................400

Ocena stopnia zaawansowania .........................................................................................401

Czynniki rokownicze ..........................................................................................................403

Leczenie ..................................................................................................................................404

Procedury lecznicze standardowe ....................................................................................404

Ch∏oniaki przewlek∏e .........................................................................................................404

Przewlek∏a bia∏aczka limfatyczna .....................................................................................405

Ziarniniak grzybiasty .........................................................................................................405

Ch∏oniaki ostre i podostre – dominujàce zmiany w´z∏owe; z du˝ych komórek B,

anaplastyczne CD30+ i inne ............................................................................................405

Pierwotny ch∏oniak mózgowia ..........................................................................................406

Ch∏oniak Burkitta lub typu Burkitta ................................................................................406

Ch∏oniak limfoblastyczny z komórek T ...........................................................................406

Ch∏oniak limfoblastyczny z komórek B ...........................................................................406

Pierwotne ch∏oniaki przewodu pokarmowego ostre i podostre ....................................406

Ch∏oniaki z komórek p∏aszcza ..........................................................................................407

Wskazania do leczenia mieloablacyjnego z przeszczepieniem komórek

krwiotwórczych .................................................................................................................407

Rituximab – aktualne zastosowania .................................................................................407

Alemtuzumab – aktualne zastosowania ...........................................................................407

Programy chemioterapii ch∏oniaków z∏oÊliwych .................................................................408

PiÊmiennictwo ........................................................................................................................411

398

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Ramowy program post´powania standardowego

Dost´pne, publikowane dane kliniczne pozwalajà na ustalenie standardów jedynie

w niektórych, ÊciÊle okreÊlonych sytuacjach, w których wykonano konkluzywne, kontrolo-

wane badania kliniczne. W obecnym stanie wiedzy mo˝na uznaç za jednoznacznie potwier-

dzone nast´pujàce tezy:

1. Rozpoznanie ch∏oniaka z okreÊleniem podtypu histoklinicznego powinno byç ustalo-

ne w oparciu o badanie histologiczne ca∏ego w´z∏a ch∏onnego lub jego reprezentatyw-

nej cz´Êci, a w przypadku pozaw´z∏owej prezentacji choroby – wycinka odpowiedniej

tkanki lub narzàdu.

2. Rozpoznanie histologiczne powinno byç ustalone wed∏ug kryteriów klasyfikacji WHO

i powinno byç postawione lub potwierdzone w wyspecjalizowanym w diagnostyce

ch∏oniaków zak∏adzie patologii dysponujàcym tak˝e technikà immunohistochemii

oraz cytometrii przep∏ywowej.

3. Standardowym, chocia˝ suboptymalnym, programem chemioterapii indukujàcym re-

misj´ ch∏oniaków z du˝ych komórek B (o wysokiej z∏oÊliwoÊci) jest CHOP.

4. Najbardziej uzasadnionym podejÊciem do wi´kszoÊci chorych na ch∏oniaki grudkowe

(o mniejszej z∏oÊliwoÊci) w chwili pierwszego rozpoznania jest czujna obserwacja bez

leczenia do czasu progresji choroby lub wystàpienia objawów.

5. Terapia mieloablacyjna z autologicznym przeszczepieniem komórek krwiotwór-

czych zastosowana w drugiej ca∏kowitej lub cz´Êciowej remisji (po pierwszym na-

wrocie) u chorych na ch∏oniaki z du˝ych komórek B (wysoka z∏oÊliwoÊç) daje

oko∏o dwukrotnie wi´kszà szans´ wyleczenia ni˝ chemioterapia w dawkach zwy-

k∏ych.

6. W ch∏oniakach Burkitta i limfoblastycznych chemioterapia bardzo intensywna, ale

submieloablacyjna istotnie poprawia wyniki w zestawieniu z leczeniem o umiarkowa-

nej intensywnoÊci (typu CHOP).

7. W przypadkach wi´kszoÊci postaci ch∏oniaków chorzy powinni byç kwalifikowani do

prospektywnych, kontrolowanych badaƒ klinicznych.

Epidemiologia

Dane epidemiologiczne na temat ch∏oniaków z∏oÊliwych w Polsce nie sà pe∏ne z powodu

znacznego niedorejestrowania. TrudnoÊci w Êcis∏ym okreÊleniu zachorowalnoÊci wynikajà

mi´dzy innymi z wielokrotnych zmian klasyfikacji w ciàgu ostatnich lat, które nie znajdujà

odbicia w Mi´dzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ang. International Classification of Dise-

ases ; ICD).

Standaryzowany wspó∏czynnik zachorowalnoÊci dla ch∏oniaków z∏oÊliwych w Polsce na-

le˝y oszacowaç na poziomie 18/100 000, co w przeliczeniu na ca∏à populacj´ daje liczb´

oko∏o 6 000 nowych zachorowaƒ rocznie.

Na ch∏oniaki z∏oÊliwe nieco cz´Êciej chorujà m´˝czyêni ni˝ kobiety (1,5-1,7: 1), a ryzyko

zachorowania wzrasta z wiekiem (w 6. i 7. dekadzie ˝ycia jest oko∏o 5-10 razy wy˝sze ni˝

w 4. i 5. dekadzie). Najbardziej z∏oÊliwe ch∏oniaki (limfoblastyczne i Burkitta) wyst´pujà

najcz´Êciej przed 40. rokiem ˝ycia (2. i 3. dekada).

399

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Etiologia

Wed∏ug danych Âwiatowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation ;

WHO) w latach 1985-1992 liczba nowych zachorowaƒ na ch∏oniaki z∏oÊliwe na Êwiecie

wzrasta∏a o 4,2% rocznie. Przyczyny wzrostu zachorowalnoÊci nie sà znane. Brak jest rów-

nie˝ jednoznacznych danych o czynnikach etiologicznych.

Ryzyko zachorowania na ch∏oniaki wzrasta w sytuacji wspó∏istnienia d∏ugotrwa∏ej sty-

mulacji antygenowej i zaburzeƒ uk∏adu odpornoÊci (np. biorcy przeszczepów narzàdów

unaczynionych, stany niedoboru odpornoÊciowego i choroby autoimmunizacyjne). Do

przypuszczalnych stanów zagro˝enia zalicza si´ równie˝ czynniki zawodowe (praca w prze-

myÊle gumowym, skórzanym, naftowym) oraz kontakt z py∏ami biologicznymi i herbicyda-

mi. W obszarach wyst´powania endemicznego znany jest zwiàzek epidemiologiczny nie-

których wirusów i wzgl´dnie rzadkich ch∏oniaków (wirus Epsteina-Barr i ch∏oniak Burkitta

oraz ludzki wirus limfocytotropowy typu I i bia∏aczka doros∏ych z limfocytów T). W odnie-

sieniu do wirusa Epsteina-Barr trudno mówiç o zwiàzku etiologicznym, poniewa˝ wi´k-

szoÊç populacji ma z nim kontakt i jego latentne nosicielstwo jest powszechne.

Wspólnym mianownikiem szeregu czynników zewn´trznych i uwarunkowaƒ wewn´trz-

nych prowadzàcych do powstania ch∏oniaków sà zmiany genetyczne w limfocytach. Cha-

rakterystyczne translokacje wyst´pujà w wi´kszoÊci przypadków ch∏oniaka Burkitta, ch∏o-

niaka grudkowego i ch∏oniaka z komórek p∏aszcza. Udokumentowane pod∏o˝e genetyczne

ma równie˝ progresja z∏oÊliwoÊci choroby, opornoÊç na leczenie i tropizm narzàdowy.

Diagnostyka

Rozpoznanie patomorfologiczne

Ustalenie typu patomorfologicznego ch∏oniaka wed∏ug klasyfikacji WHO wymaga bez-

wzgl´dnie pobrania w´z∏a ch∏onnego (w ca∏oÊci z torebkà; w razie mo˝liwoÊci wyboru w´-

ze∏ ch∏onny szyjny lub nadobojczykowy) lub innej zmienionej tkanki metodà biopsji chirur-

gicznej i wykonania badania histopatologicznego oraz immunohistochemicznego. Pomoc-

nym, a czasem diagnostycznym, badaniem mo˝e byç cytometria przep∏ywowa materia∏u

aspirowanego z w´z∏a, krwi obwodowej lub szpiku (sprecyzowanie fenotypu komórek).

Biopsja aspiracyjna cienkoig∏owa nie powinna byç podstawà pierwotnego ustalenia rozpo-

znania, ale mo˝e byç pomocna w weryfikacji zmian rezydualnych lub nawrotowych.

Klasyfikacja histokliniczna ch∏oniaków wed∏ug WHO (podzia∏ na grupy ma charakter

pomocniczy i nie nale˝y do klasyfikacji WHO) przedstawiona jest w Tabeli I. Cz´stoÊç

poszczególnych typów potomorfologicznych przedstawia Tabela II.

Tabela I. Klasyfikacja histokliniczna ch∏oniaków

Ch∏oniaki przewlek∏e

Ch∏oniaki podostre

Prze˝ycie 5-letnie: > 70%

Prze˝ycie 5-letnie: 50-70%

Z komórek B

Z komórek T

Z komórek B

Z komórek T

Grudkowe,

Ziarniniak grzybiasty / Grudkowe (G3),

Angiocentryczne,

Strefy brze˝nej / MALT, Zespó∏ Sezary’ego,

Przewlek∏a bia∏aczka

Angioimmunoblastyczne,

z ma∏ych limfocytów / Bia∏aczka z du˝ych

prolimfocytarna (PBPL), Bia∏aczka doros∏ych

Przewlek∏a bia∏aczka

ziarnistych limfocytów,

z limfocytów T

limfatyczna (PBL).

Bia∏aczka doros∏ych

przewlek∏a, PBL, PBPL

Limfoplazmocytowe, z limfocytów T, powolna,

Plazmocytowe, Bia∏aczka

w∏ochatokomórkowa

400

Ch∏oniaki z∏oÊliwe

Ch∏oniaki ostre

Ch∏oniaki burzliwe

Prze˝ycie 5-letnie: 30-50%

Prze˝ycie 5-letnie: < 30%

Z komórek B

Z komórek T

Z komórek B

Z komórek T

Z du˝ych komórek,

Z obwodowych

Burkitta (BL),

T-prekursorowe (LBL),

Z komórek p∏aszcza

komórek T, „Burkitt-like” (BLL) Bia∏aczka doros∏ych

Jelitowy z komórek T, B-prekursorowe (LBL) z limfocytów T, ostra

Anaplastyczny

z komórek T

Tabela II. Cz´stoÊç typów patomorfologicznych ch∏oniaków

Kod

Typ patomorfologiczny

Odsetek wszystkich ch∏oniaków (%)

Z komórek B

DLBCL

Z du˝ych komórek B, rozlane

Grudkowe (z oÊrodków rozmna˝ania)

MZL / MALT Strefy brze˝nej / MALT

Plazmocytoma / szpiczak

SLL/CLL

Z ma∏ych limfocytów / PBL

MCL

Z komórek p∏aszcza

Limfoplazmocytowy (immunocytoma)

BL i BLL

Burkitta i typu Burkitta

3-5

B-LBL

Prekursorowy z komórek B

Z komórek T

Ocena stopnia zaawansowania

Celem oceny zaawansowania ch∏oniaka z∏oÊliwego (klasyfikacje – Tabele III-VI) jest

wykazanie lub wykluczenie obecnoÊci zmian nowotworowych we wszystkich mo˝liwych

umiejscowieniach (w tym, w narzàdach i tkankach pozaw´z∏owych). Ze wzgl´du na zwy-

kle szybki post´p choroby diagnostyka powinna byç przeprowadzona w mo˝liwie naj-

krótszym czasie. Zestaw badaƒ niezb´dnych do okreÊlenia stopnia zaawansowania obej-

muje:

a) wywiad i badanie przedmiotowe (w tym, ocena skóry i nosogard∏a, badanie neurolo-

giczne oraz ginekologiczne, badanie jàder),

b) badania laboratoryjne

– morfologia krwi z rozmazem,

– dehydrogenaza mleczanowa (LDH) w surowicy,

– beta-2 mikroglobulina (β2m),

– transaminazy (AspAT, AlAT), gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP), fosfataza

zasadowa (AP), bilirubina ca∏kowita, mocznik i kreatynina, wapƒ i fosfor,

– proteinogram,

– elektroforeza moczu,

c) badania obrazowe

– radiografia (RTG) klatki piersiowej (projekcja przednio-tylna i boczna),

– RTG przewodu pokarmowego (w przypadku objawów klinicznych),

– komputerowa tomografia (KT) g∏owy, klatki piersiowej i szyi oraz jamy brzusznej

i miednicy,

401

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: