Nadpobudliwośc psychoruchowa jako czynnik krzywdzenia dzieci.pdf

M agda B łachno • nadpobudliwość psychoruchowa jako czynnik ryzyka krzywdzenia dziecka

M agda B łachno

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego Akademii Medycznej w Warszawie

Nadpobudliwość psychoruchowa

jako czynnik ryzyka krzywdzenia dziecka

Przemoc izyczna wobec dzieci z nadpobudliwością psychoruchową jest zjawiskiem częstym.

Mechanizm jej stosowania jest złożony. Dzieci z tym zaburzeniem wyjątkowo często doświad-

czają przemocy, która pełni rolę karania za objawy. Czynnikiem nasilającym agresję wobec

dziecka jest charakter i forma przebiegu zaburzenia, a także uciążliwość, jakiej doświadczają ro-

dzice z powodu zaburzonego funkcjonowania dziecka.

espół nadpobudliwości psychoru-

chowej ( Attention Deicit Hiperactivi-

ty Disorder – ADHD) jest zaburze-

niem, które w literaturze poświęconej zja-

wisku krzywdzenia dziecka często jest wy-

mieniane jako czynnik ryzyka krzywdze-

nia (Goodman, Scott 2000). Pomimo za-

interesowania, jakie budzi rola dziecka w

mechanizmie jego maltretowania, nadal

mało badań poświęconych zostało wyja-

śnieniu wpływu konkretnych cech i zacho-

wań dziecka na rodzaj i częstość stosowa-

nej wobec niego przemocy. Badania doty-

czące krzywdzenia dzieci z ADHD dotyczą

najczęściej porównania częstości stosowa-

nych kar cielesnych wobec dzieci z rozpo-

znaniem ADHD i bez takiego rozpoznania.

Uzyskane wyniki jednoznacznie świadczą,

że częstość stosowania kar w przypadku

dzieci nadpobudliwych jest zdecydowanie

większa niż w populacji ogólnej (Heffron

i in. 1987).

Badania, podejmujące omawiany

problem w kontekście funkcjonowania

rodziny, wskazują na zasadnicze różnice

w metodach wychowawczych i sposobach

radzenia sobie w sytuacjach problemo-

wych rodziców dzieci nadpobudliwych

w porównaniu z populacją ogólną. Ro-

dziców dzieci nadpobudliwych charakte-

ryzuje gorsze radzenie sobie, stosowanie

agresywnych metod wychowawczych

i wprowadzanie ostrej dyscypliny (Wo-

odward i in. 1998). Wspomniane badania

podejmują problem bez wyjaśnienia przy-

czyn tego zjawiska, a w sytuacji szukania

rozwiązań mających przeciwdziałać prze-

mocy zrozumienie mechanizmu, w jakim

to krzywdzenie się odbywa, wydaje się

podstawowym krokiem.

W celu wyjaśnienia przyczyn krzywdze-

nia ważne jest zrozumienie, w jaki sposób

funkcjonują dzieci z nadpobudliwością,

które objawy i cechy samego zaburzenia są

M agda B łachno • nadpobudliwość psychoruchowa jako czynnik ryzyka krzywdzenia dziecka

najbardziej uciążliwe oraz jakie tego kon-

sekwencje w kontekście funkcjonowania

dziecka ponoszą rodzice.

Zespół nadpobudliwości psychorucho-

wej jest jedną z najczęstszych neurolo-

gicznych i psychiatrycznych przypadłości

u dzieci. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że

omawiany problem dotyczy od 1% do 20%

populacji dziecięcej, ponieważ w zależno-

ści od użytych kryteriów diagnostycznych

przyjmuje się taką częstość zespołu (m.in.:

Bhatia i in. 1991; Biederman, Steingard 1989;

Taylor i in. 1996; Cohen i in. 1993).

W klasyikacji DSM-IV częstość wystę-

powania zaburzenia określona jest na 3%

–5% ( Diagnostic …1994). Według klasyika-

cji DSM-IV zaburzenie to objawia się trwa-

łymi wzorcami zachowania układającymi

się w charakterystyczną triadę objawów:

– problemy z utrzymaniem uwagi,

– problemy z kontrolą impulsywności,

– nadmierna ruchliwość.

O zespole tym możemy mówić wte-

dy, gdy objawy utrzymują się przynajm-

niej przez 6 miesięcy oraz stają się źró-

dłem niepowodzeń w domu, w szkole,

niekorzystnie wpływają na naukę, roz-

wój dziecka i życie rodzinne. Innymi sło-

wy, gdy przeszkadzają dziecku oraz jego

otoczeniu w codziennym życiu ( Diagno-

stic... 1994).

Klasyikacja DSM-IV (podobnie jak eu-

ropejska ICD-10) opisują szczegółowo sze-

reg zachowań i cech dziecka wymaganych

do rozpoznania poszczególnych objawów

tego zaburzenia. Przykładowo w tabeli 1

wymienione zostały kryteria ADHD we-

dług DSM-IV.

Tabela 1. Kryteria ADHD według DSM-IV

Zaburzenia koncentracji uwagi

1. Dziecko nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub

w czasie wykonywania innych czynności. Popełnia błędy wynikające z niedbałości.

2. Dziecko ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach.

3. Często wydaje się, że dziecko nie słucha tego, co się do niego mówi.

4. Dziecko nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z dokończeniem zadań

szkolnych i wypełnianiem codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawiania

się lub niezrozumienia instrukcji.

5. Dziecko często ma trudności z zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć.

6. Dziecko nie lubi, ociąga się lub unika zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego,

jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych.

7. Dziecko często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć np.: zabawki, przybory szkol-

ne, ołówki, książki, narzędzia.

8. Dziecko łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców.

9. Dziecko często zapomina o różnych codziennych sprawach.

Nadruchliwość

1. Dziecko ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp, bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu.

2. Dziecko wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia.

3. Dziecko chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowa-

nie niewłaściwe.

4. Dziecko często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem.

5. Dziecko często jest w ruchu; „biega jak nakręcone”.

6. Dziecko często jest nadmiernie gadatliwe.

Impulsywność

1. Dziecko wyrywa się z odpowiedzią zanim zostanie sformułowane pytanie.

2. Dziecko często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej.

3. Dziecko często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy).

M agda B łachno • nadpobudliwość psychoruchowa jako czynnik ryzyka krzywdzenia dziecka

Dzieci z ADHD są niespokojne, mają trud-

ności z pozostaniem na miejscu w klasie, łatwo

rozpraszają się, nie potraią zaczekać na swoją

kolej, dużą trudność sprawia im zastosowanie

się do kolejnych instrukcji. Często przerzucają

się z jednej, niezakończonej działalności do

drugiej, są nadmiernie gadatliwe, przeszkadza-

ją innym, wydaje się, że nie słuchają tego, co się

do nich mówi. Angażują się w niebezpieczne

działania, nie uwzględniając możliwych ich

konsekwencji (Dalton i in. 1996).

Do innych stałych cech zespołu nadpobudli-

wości, nie zaliczanych oicjalnie do kryteriów

diagnostycznych ICD-10 i DSM-IV, ponieważ

wynikają z kompilacji zaburzeń koncentracji

uwagi, nadruchliwości i nadmiernej impul-

sywności, należą: gorsza od rówieśników

umiejętność przestrzegania i rozumienia norm

społecznych, ciągłe „badanie” granic i trwało-

ści norm czy zakazów (Wolańczyk i in. 1999).

U dzieci z ADHD w momencie nie radze-

nia sobie z sytuacją społeczną (wymaganiami

stawianymi przez otoczenie) często mamy

do czynienia z agresją impulsywną (np. pod

postacią wybuchów złości czy przeciwstawia-

nia się). Takie zachowania mogą wiązać się

z niedojrzałością społeczną, nieumiejętnością

powstrzymania się od zachowań impulsyw-

nych, problemami w nawiązaniu kontaktów

z rówieśnikami, czy wreszcie z wchodzeniem

przez dziecko w rolę „łobuziaka, trudnego

dziecka” (Dodge 1986 za Otnow 1996).

Dla pełniejszego zrozumienia sposobu

funkcjonowania dzieci z ADHD warto przyj-

rzeć się teorii Barkleya, która stara się wyjaśnić,

w jaki sposób obserwowane u dzieci z ADHD

defekty genetyczne oraz zmiany strukturalne

mózgu prowadzą do objawów charaktery-

stycznych dla tego zespołu. Obecnie uważa się,

że przyczyną ADHD są problemy w zakresie

hamowania własnych zachowań, związane

z odmiennym dojrzewaniem pewnych struktur

mózgowych, spowodowane czynnikami dzie-

dzicznymi (Barkley 1998; Taylor i in. 1996).

Zmiany genetyczne, a więc i strukturalne

mózgu, mogą utrudniać zdolność hamowania

zachowań oraz odraczania pierwotnej reakcji

motorycznej (i emocjonalnej), czyli samo-

kontrolę, niezbędną do wykonania każdego

zadania. Według Barkleya u dzieci z ADHD

można zaobserwować szereg dysfunkcji

będących wynikiem zakłóceń pracy mózgu,

a których konsekwencje zaburzają funkcjono-

wanie dziecka w wielu dziedzinach i sferach

jego życia. Model psychologiczny ADHD we-

dług Barkleya przedstawia tabela 2.

Tabela 2. Model psychologiczny ADHD według Barkleya

Utrata zdolności hamowania zachowania i samokontroli prowadzi

do następujących zakłóceń w pracy mózgu:

Rodzaj dysfunkcji

Konsekwencje

Pamięć operacyjna niewerbalna

Gorsze poczucie upływu czasu

Niepamięć wydarzeń

Niezdolność do releksji nad zdarzeniami

Niezdolność do wybiegania myślami naprzód (przewidywania)

Niezdolność do przestrzegania ustalonych zasad

Upośledzenie zdolności instruowania samego siebie

i zadawania sobie pytań

Okazywanie emocji: brak zdolności ich ukrywania

Upośledzenie autoregulacji popędów i motywacji

Upośledzenie zdolności analizowania zachowań i tworzenia nowych

Niezdolność do rozwiązywania problemów

Internalizacja monologów

Autoregulacja nastroju, motywa-

cji i poziomu pobudzenia

Rekonstruowanie*

* Rekonstruowanie – umiejętność rozkładania zaobserwowanych zachowań na czynniki i tworzenie z nich

nowych kombinacji składających się na nowe zachowania, które skuteczniej przyczyniają się do osiągnięcia

obranego celu.

Źródło: Barkley (1998).

M agda B łachno • nadpobudliwość psychoruchowa jako czynnik ryzyka krzywdzenia dziecka

Objawy nadpobudliwości są odbierane

przez otoczenie jako wyjątkowo uciążliwe,

a dzieci i rodzice ponoszą na co dzień wiele

negatywnych ich konsekwencji. W litera-

turze przedmiotu wiele uwagi poświęca

się na omówienie zaburzenia w kontekście

funkcjonowania dziecka, pomijając trudno-

ści, jakie napotyka rodzic. W praktyce dla

rodzica/opiekuna nadpobudliwość psy-

choruchowa dziecka często oznacza m.in.:

– wielogodzinne odrabianie z dzieckiem

lekcji, często konieczność ciągłej obecności

przy dziecku, kontrolowanie jego uwagi,

planowanie jego aktywności, przeciw-

działanie silnemu oporowi dziecka przed

podejmowaniem wysiłku umysłowego,

szukanie pomocy w problemach szkolnych

dziecka (np. korepetycje);

– ciągłe powtarzanie poleceń, uwag

i próśb, pilnowanie dziecka w codziennych

obowiązkach, kontrolowanie i planowanie

jego aktywności;

– ciągłą i stałą kontrolę dziecka, głównie

w celu uniknięcia wypadków;

– radzenie sobie z częstymi i niekontrolo-

wanymi wybuchami negatywnych emocji

dziecka, konfrontowanie się z impulsywną

agresją i silnym przeciwstawianiem się

dziecka w wielu codziennych sytuacjach;

– ponoszenie strat inansowych związa-

nych z koniecznością zakupu zagubionych

rzeczy;

– częste słuchanie oskarżeń, zażaleń

i uwag dotyczących własnych dzieci, m.in.

ze strony szkoły, interwencyjne wezwania

do szkoły, konieczność zmiany szkoły,

konfrontowanie się z rodzicami pozosta-

łych dzieci;

– znoszenie głośnego sposobu bycia

dziecka, jego „gadulstwa”, wtrącania się

do rozmów, głośnych zbaw, ciągłej, bezce-

lowej aktywności ruchowej;

– znoszenie ciągłych prowokacji dziec-

ka, jego prób sprawdzania granicy i łama-

nia zasad;

– konieczność częstego reagowania na

łamanie przez dziecko zasad, szczególnie

trudne, gdy zdarza się to w miejscu pu-

blicznym (np. sklep, kościół, komunikacja

miejska);

– podważanie przez otoczenie (rodzinę,

przyjaciół, nauczycieli) umiejętności rodzi-

cielskich i wychowawczych;

– ograniczenie możliwości odpoczyn-

ku, ograniczenie wolnego czasu, mniejsze

uczestnictwo w aktywnościach czasu wol-

nego ze względu na lęk przed możliwymi

niepożądanymi zachowaniami dziecka.

Rodzic dziecka nadpobudliwego musi

być zaangażowany w wiele sytuacji wy-

magających ogromnego wysiłku psychicz-

nego i emocjonalnego. Narażany jest także

na przewlekły stres i konieczność ciągłej

mobilizacji i aktywności. Zazwyczaj praca

z dzieckiem nadpobudliwym wymaga

zaangażowania rodzica przez cały wspól-

nie spędzany czas. Każda sytuacja, każdy

dzień niesie za sobą konieczność radzenia

sobie z objawami. Należy pamiętać, że

z dziećmi z tym zaburzeniem nie da się

pracować “na zapas” i dlatego każdy dzień

polega na przepracowywaniu od nowa

tych samych sytuacji.

Kolejnym czynnikiem obciążającym ro-

dzica jest fakt wieloletniego utrzymywania

się objawów. W części przypadków objawy

ADHD utrzymują się u około 70% pacjen-

tów w okresie dorastania (Hechtman 1989)

i 30%–50% w wieku dorosłym (Biederman,

Steingard 1989).

Większość rodziców począwszy od

chwili narodzin dziecka zmaga się więc

z objawami zaburzenia. Dzieci nadpobu-

dliwe już w okresie noworodkowym i nie-

mowlęcym wykazują szereg uciążliwych

dla rodziców cech. Często są płaczliwe,

mają małą potrzebę snu, przejawiają wzmo-

żoną ruchliwość. W okresie przedszkolnym

dochodzi dodatkowo do przeciwstawiania

się zakazom, łamania zasad i konliktów

z rówieśnikami.

Pierwsze lata szkoły związane z więk-

szymi wymaganiami wobec dziecka często

przebiegają bardzo burzliwie. Uwydatniają

się już często masywne zaburzenia koncen-

tracji uwagi, nasilające problemy zarówno

M agda B łachno • nadpobudliwość psychoruchowa jako czynnik ryzyka krzywdzenia dziecka

w domu, jak i szkole. Dziecko usilnie uni-

ka obowiązków szkolnych, nawarstwiają

się zaległości szkolne, dochodzą konlikty

z nauczycielami, czasami dochodzi do ko-

nieczności zmiany szkoły. Objawy w więk-

szości przypadków utrzymują się do okre-

su dojrzewania. Istnieje wtedy duże praw-

dopodobieństwo nasilenia się problemów,

związanych głównie z okresem dorastania

oraz pojawieniem się dodatkowych powi-

kłań i zaburzeń.

Wiele danych wskazuje na to, że u dzieci

z ADHD występuje zwiększone ryzyko po-

jawienia się innych zaburzeń psychicznych

w dzieciństwie, okresie dojrzewania i w do-

rosłym życiu, wśród których należy wy-

mienić: zachowania antyspołeczne, uzależ-

nienie od alkoholu i narkotyków, depresję,

większe ryzyko popełnienia samobójstwa

(Biederman, Steingard 1989).

Innym powikłaniem obciążającym dziec-

ko i jego otoczenie jest współwystępowa-

nie zaburzeń zachowania oceniane, w za-

leżności od rodzaju badania, na 30%–80%

(Carlson i Rapport 1989; Biederman

i in. 1991; Anderson i in. 1987). Zaburzenia

te dodatkowo wpływają na zaostrzenie się

objawów i wzrost zachowań problemo-

wych oraz wpływają na znaczne osłabienie

wpływu i skuteczności łagodnych oddzia-

ływań wychowawczych.

Sytuacja taka wymaga od rodzica za-

ostrzenia stosowanych metod wychowaw-

czych, a dokładnie wprowadzenia – oprócz

łagodniejszych metod – sztywnego syste-

mu zasad i konsekwencji. Taka postawa ro-

dzica wobec dziecka w pierwszym okresie

powoduje nasilanie się zachowań niepożą-

danych. Trudność tej sytuacji polega głów-

nie na tym, że wymaga od rodzica bardzo

konsekwentnego postępowania, ponieważ

każde odstępstwo powoduje nasilenie pro-

blemów.

Spośród trzech grup objawów ADHD za

najczęściej prowokujący do wymierzania

kar cielesnych uważana jest impulsyw-

ność, a najrzadziej zaburzenia koncentracji

uwagi. Jednak badania rodziców dzieci

z ADHD pokazały, że za objaw najmniej

prowokujący do stosowania kar izycznych

uznają oni nadruchliwość (Błachno 2005).

Uwagę zwraca fakt, że częstość stosowa-

nia kar cielesnych we wszystkich grupach

objawów wzrasta, gdy dodatkowo objawy

współwystępują ze sobą.

Inne badania wskazują, że dzieci

z podtypem mieszanym, jak i te wyłącznie

z nadruchliwością i impulsywnością, są

bite zdecydowanie częściej w porównaniu

z grupą kontrolną, a w podgrupach wyod-

rębnionych ze względu na podtyp klinicz-

ny nie ma widocznych różnic (Heffron i in.

1987). Czy uciążliwość objawów i związane

z nimi konsekwencje dla rodzica tłuma-

czą w pełni fakt, że 95% rodziców dzieci

z ADHD przyznaje się do stosowania kar

izycznych? (Błachno 2005). Najprawdo-

podobniej muszą wystąpić również inne

czynniki wywołujące mechanizm karania.

Przemoc izyczna wobec dzieci, która

przybiera formę karania za objawy, doty-

czy głównie rodziców nieznających specy-

iki zaburzenia.

Po pierwsze, dzieje się tak dlatego, że

rodzic nie może usprawiedliwić dziecka

niepełnosprawnością, nie widzi u dziecka

uszkodzeń, ale konfrontuje się wyłącznie

z jego trudnym zachowaniem. Dzieci ułom-

ne, kalekie, upośledzone również stanowią

grupę ryzyka stosowania przemocy (Good-

man, Scott 2000), ale w ich przypadku ro-

dzic najprawdopodobniej łatwiej i częściej

potrai tłumaczyć problemowe zachowanie

dziecka jako objawy.

Po drugie, charakterystyczna dla nad-

pobudliwości jest zmienność nasilenia

objawów (Wolańczyk 1999). Zmienność

ta ma sekwencje: okres szkolny i wakacje,

dni szkoły i weekend, ale widoczna jest

też z dnia na dzień, a nawet w ciągu dnia.

Rodzic nieznający tej cechy zaburzenia

najczęściej przypisuje zmienność złej woli

dziecka. Złe zachowanie wynikające z nasi-

lenia objawów jest interpretowane jako ce-

lowe i zamierzone działanie dziecka, które

powinno podlegać karze.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: