krs_form_z41.pdf

KRS-Z41

Sygnatura akt (wypełnia sąd)

CORS

Wniosek o zmianę wpisu

w Krajowym Rejestrze Sądowym

Krajowy Rejestr

Sądowy WIERZYTELNOŚĆ

• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.

• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.

• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.

• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.

• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania

podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na

adres sądu.

• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega

zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.

Miejsce na notatki Sądu

Data wpływu (wypełnia Sąd)

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK

1. Nazwa sądu

Sąd Rejonowy........................................................................................................................................

SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

2. Województwo

3. Powiat

4. Gmina

5. Miejscowość

Część A

A.1

DANE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS

6. Numer KRS

7. Oznaczenie formy prawnej:

(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.)

8. Nazwa / firma

9. Numer identyfikacji podatkowej NIP

10. Numer identyfikacyjny REGON

Część B

B.1

OZNACZENIE WNIOSKODAWCY

1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawca

KRS-Z41 1/4

Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych

11. Wnioskodawca:

Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych

przypadkach pola te należy przekreślić.

12. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

13. Imię

B.2

DANE ADRESATA KORESPONDENCJI

B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji

14. Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko

15. Imię

B.2.2 Adres do korespondencji

16. Ulica

17. Nr domu 18. Nr lokalu

19. Miejscowość

20. Kod pocztowy

21. Poczta

22. Kraj

B.3

DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO

B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika

23. Nazwa / firma lub nazwisko

24. Imię

B.3.2 Adres pełnomocnika

25. Ulica

26. Nr domu 27. Nr lokalu

28. Miejscowość

29. Kod pocztowy

30. Poczta

31. Kraj

Część C

Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi

we wniosku i na załącznikach:

•

Jeśli zgłoszenie dotyczy wpisania nowej wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.1, a pola w części C.2 przekreślić.

•

Jeśli zgłoszenie dotyczy wykreślenia wierzytelności, należy wypełnić pola w części C.2, a pola w części C.1 przekreślić.

C.1

ZGŁOSZENIE WIERZYTELNOŚCI

32. Nazwaorganuwydającego tytuł wykonawczy lub w przypadku tytułu egzekucyjnego niepochodzącego od sądu – nazwa sądu

nadającego klauzulę wykonalności

33. Sygnaturasprawy

34. Datawydaniatytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności

(dzień – miesiąc – rok)

35. Kwotawierzytelności w przypadku wierzytelności pieniężnej lub opis wierzytelności

KRS-Z41 2/4

C.d. opisu wierzytelności

36. Czywierzytelność wynika z zobowiązania solidarnego?

TAK NIE

C.1.1 Dane wierzyciela

(Jeśli istnieje potrzeba wpisania więcej niż jednego wierzyciela wierzytelności solidarnej, należy dołączyć wypełniony dla pozostałych

wierzycieli załącznik KRS-ZP „WIERZYCIELE”.)

1. Czy wierzyciel jest osobą fizyczną?

(Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 7 i 8 w części C.1.1 należy przekreślić.) TAK NIE

2. Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska

złożonego

3. Drugi człon nazwiska złożonego

4. Pierwsze imię

5. Drugie imię

6. Numer PESEL

7. Numer KRS

8. Numer identyfikacyjny REGON

C.2

WYKREŚLENIE WIERZYTELNOŚCI

Wskazanie wierzytelności wpisanej do rejestru, która podlega wykreśleniu

37. Sygnaturasprawy

38. Datawydaniatytułu wykonawczego lub nadania klauzuli wykonalności

(dzień – miesiąc – rok)

Część D

D.1

INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:

• Jeśli istnieje potrzeba wpisania do rejestru więcej niż jednego wierzyciela, wówczas należy wypełnić załącznik KRS-ZP „Wierzyciele”.

D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających

Lp. Nazwa załącznika

Liczba załączników

1. KRS – ZP Wierzyciele

D.1.2 Lista załączonych dokumentów

Nazwa załączonego dokumentu

Liczba

egzemplarzy

Określenie formy dokumentu:

(Należy wstawić znak X w odpowiednim

polu)

papierowa

elektroniczna

KRS-Z41 3/4

10.

D.2

OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK

Imię i nazwisko

Data

Podpis

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu

KRS-Z41 4/4

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: