LEKI PRZECIWPIERWOTNIAKOWE
MALARIA
- 40-45% ludności świata żyje na terenach endemicznych
- 300-500 mln zachorowań/rok, 4% zachorowań u osób podróżujących
- Plasmodium falciparum – 50%, najgroźniejszy
- P. vivax, P. ovale, P. malariae – mniej poważne; P. knowlesi – od 1997 r., Malezja, drugi po P. falciparum
- przenoszenie: komary (Anopheles), transfuzja, zakażenia wrodzone (merozoity → łożysko)
- zarodziec wykazuje zmienność antygenową, odporność jest swoista dla: gatunku, postaci rozwojowej, wariantu antygenowego
- klasyczne objawy: dreszcze, temperatura > 40°C, po kilku h opadająca ze zlewnymi potami; objawy prodromalne – ból głowy, gorączka
- nietypowe objawy:
P. falciparum – objawy z OUN
P. vivax – powiększenie → pęknięcie śledziony
P. malariae – zespół nerczycowy
- maski kliniczne malarii: żołądkowo-jelitowa, nerkowa, mózgowa (obrzęk mózgu), wstrząs
- podejrzenie malarii → każda choroba w ciągu roku (szczególnie 3 miesięcy) od powrotu z terenu endemicznego
- ocena skuteczności leczenia → brak zarodźców we krwi po 4-5 dniach
1. POCHODNE AMINOCHINOLINY: chlorochina, primachina, hydroksychlorochina
2. POCHODNE BIGUANIDU: prokwanil
3. POCHODNE METANOLOCHOLINY: chinina, meflochina
4. POCHODNE DIAMINOPIRYMIDYNY: pirymetamina
5. POCHODNE ARTEMIZYNY: artemizyna, artemeter, artemonil, artesunat
6. INNE
Chlorochina
- stosowana w leczeniu malarii łagodnej i profilaktyce (gdy lokalne szczepy nie są oporne), podawana 1/tydzień
- niszczy formy wewnątrzkomórkowe (działanie związane ze ↑ pH)
- nie działa na malarię F, oporność jest już częsta i szybko narasta
- DN: utrata łaknienia, wymioty, bóle brzucha, bóle głowy, drgawki, zaburzenia wzroku, słuchu, reakcje skórne, wypadanie włosów, hemoliza, methemoglobinemia (niedobory G6PD i NADPH), niskie ciśnienie, ↓ T, ↔ QT
- p/wskazania: skłonność do agranulocytozy, RZS, SLE, przyjmowanie innych leków potencjalnie hemolitycznych lub mielotoksycznych, niedobór G6PD, ciąża (?)
Primachina
- eliminuje postaci wątrobowe V i O; stosowana po leczeniu chlorochiną
- ryzyko hemolizy wewnątrznaczyniowej przy niedoborze G6PD
Hydroksychlorochina
- działa na V, O, M, wrażliwe szczepy F; stosowana też w rumieniu wielopostaciowym i RZS
- nie zapobiega nawrotom V i M – działa na postaci w/krwinkowe
- DN: bóle głowy, senność, zaburzenia widzenia, zapaść sercowo-naczyniowa, NZK
- p/wskazania: zmiany w siatkówce, ograniczone pole widzenia, nadwrażliwość, łuszczyca, porfiria, u dzieci, ciąża, choroby wątroby lub przyjmowanie leków hepatotoksycznych, choroba alkoholowa, niedobór G6PD
- interakcje z preparatami złota, lekami p/nadciśnieniowymi i p/zakrzepowymi
Prokwanil – inhibitor reduktazy dihydrofolianowej, hamuje podziały schizontów, skuteczny też wobec sporozoitów; stosowany w profilaktyce 1/dziennie; niezalecany w (mono)terapii.
Chinina
- stosowana tylko w leczeniu (nie w profilaktyce): malarii F, infekcji mieszanych, przypadków, gdy nie jest znany gatunek, oporności na chlorochinę
- działa na formy wewnątrzkrwinkowe
- poza tym ma działanie p/bólowe i p/zapalne
- DN (cinchonizm): szum w uszach, zaburzenia widzenia, bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, zaburzenia rytmu serca, poronienia, hamowanie ośrodka oddechowego
- p/wskazania: szum w uszach, zapalenie n. wzrokowego, zaburzenia psychiczne, przebyta śpiączka w wywiadzie
Meflochina (LARIAM)
- całkowicie eliminuje zarodźce (formy w/krwinkowe) – uszkadza błonę komórkową, podawana 1/tydzień
- ↓ gorączkę i parazytemię, max stężenie po kilku h, T1/2 ok. 17 dni, wysokie stężenie w wątrobie i płucach
- wchodzi w krążenie jelitowo-wątrobowe i jelitowo-żołądkowe
- stosowana raczej w profilaktyce (tam, gdzie jest oporność na chlorochinę), rzadziej w leczeniu ciężkiej malarii F
- jeśli była stosowana w profilaktyce → NIE W LECZENIU!
- działania niepożądane: nudności, wymioty, zaburzenia neuropsychiatryczne (lęk, drgawki, neuropatie, ataksje, psychozy), nadciśnienie, tachykardia, zaburzenia przewodnictwa
- może zmniejszać skuteczność doustnej szczepionki p/durowi, przyspieszyć metabolizm kwasu walproinowego
- p/wskazania: napady padaczkowe, zaburzenia psychiczne, niewydolność wątroby lub nerek, I trymestr ciąży, laktacja
Pirymetamina (DARAPRIM)
- inhibitor reduktazy dihydrofolianowej, stosowana też w toksoplazmozie, pneumocystozie, czerwienicy
- p/wskazania: alergia, anemia megaloblastyczna, ostrożnie przy niewydolności wątroby/nerek lub niedoborze folianów
- działania niepożądane: anemia megaloblastyczna, leukopenia, trombocytopenia, bóle i zawroty głowy, ataksja, drgawki, bezsenność, depresja, zapalenie skóry i języka, rzadko zaburzenia rytmu serca i krwiomocz
- + sulfadoksyna → FANSIDAR, lek „do kieszeni”, stosowany z chininą lub po niej w leczeniu malarii F
- + dapson → MALOPRM, profilaktyka malarii F
Pochodne artemizyny
- z rośliny Artemisia annua
- działają na schizonty V i F wrażliwe lub oporne na chlorochinę
- TYLKO do leczenia i TYLKO na terenach o wielolekowej oporności
- czasem w połączeniach z innymi lekami: artemeter + lumefatrin
Inne
- halofatrin – działa na schizonty; podawany co 6 h, max stężenie po 3-6 h, T1/2 = 24-48 h; niestosowany w profilaktyce, ciąży i laktacji; działania niepożądane: kardiotoksyczność, nudności, bóle brzucha, biegunka, świąd, wysypka, przejściowy ↑ aminotransferaz
- lumefatrin – tylko w leczeniu wielolekoopornej malarii F
- tetracykliny: doksycyklina – profilaktyka przy oporności na chlorochinę/meflochinę lub jako lek 2. rzutu w połączeniu z chininą → malaria F
- MALARONE = prokwanil + atowakwon (pochodna naftalenu) → profilaktyka malarii F opornej na chlorochinę, leczenie przy wielolekooporności; działania niepożądane: ból brzucha, nudności, wymioty, ból głowy; p/wskazania: nadwrażliwość
Profilaktyka
- rozpocząć przed wyjazdem (zwykle min. tydzień):
· meflochina: 2-3 tyg.
· malarone: 1-2 dni (profilaktyka teoretycznie nie powinna trwać dłużej niż 28 dni, ale są już doniesienia o trwającej 6 miesięcy do roku); po powrocie – min 4 tygodnie
- możliwy czas profilaktyki:
· chlorochina, prokwanil: 5 lat
· doksycyklina: 2 lata
· meflochina: 1-3 lata
- wziąć pod uwagę: ryzyko ekspozycji, stopień oporności na chlorochinę, skuteczność leków, działania niepożądane, uwarunkowanie osobnicze, aktualne informacje!
- zalecana przy: oporności zarodźców na chlorochinę, u kobiet w ciąży/osób nieodpornych na terenach endemicznych
- u kobiet w ciąży:
· chlorochina/prokwanil + kwas foliowy 5 mg/dobę
· meflochina, maloprim – od 2. trymestru
TOKSOPLAZMOZA
- objawy u 10% zakażonych, zwykle samoograniczająca się infekcja; u osób z AIDS → zapalenie mózgu
- leczenie:
· pirymetamina + sulfadiazyna + kwas foliowy przez 2-4 tygodnie (można dołożyć sulfadoksynę, klindamycynę)
· kotrimoksazol (nie z pirymetaminą → depresja szpiku)
· spiramycyna – w ciąży (chroni płód)
· gdy płód jest już zakażony leczenie prowadzi się wg standardowego schematu
PEŁAZAKOWICE I RZĘSISTKOWICE
Metronidazol
- działa na ameby (również w ropniach), rzęsistka jelitowego i pochwowego, drakunkulusa
- niestosowany w leczeniu zakażeń pełzakowych bezobjawowych (dijodohydroksychinolina lub broksychinolina)
- działania niepożądane: nudności, wymioty, brak apetytu, ból brzucha i kurcze, bóle i zawroty głowy, zaburzenia ruchowe, metalicznysmak, obłożony język, zapalenie jamy ustnej, pokrzywka, zaczerwienienie i świąd skóry, dysuria, zapalenie pęcherza, suchość śluzówek, reakcja disulfiramowa, rzadko przeczulica
- p/wskazania: I trymestr ciąży, laktacja
Emetyna i dehydroemetyna
- w leczeniu wszystkich postaci pełzakowicy, gdy metronidazol jest nieskuteczny lub p/wskazany
- stosowane wyłącznie pozajelitowo (s.c., i.m.), czasem ból i ropnie w miejscu wstrzyknięcia
- p/wskazania: ciąża, choroby serca, nerek, układu nerwowo-mięśniowego
- działania niepożądane: toksyczność dla układu krążenia (konieczna kontrola EKG), nerwowego i mięśniowego, zwłaszcza podawane długotrwale; dehydroemetyna mniej toksyczna
- dehydroemetyna – co najmniej 15 dni przerwy między kolejnymi kuracjami
Pochodne nitro-5-imidazolu
- nimorazol → pełzakowica, rzęsistkowica, giardiaza, angina Plauta-Vincenta
- ornidazol → pełzakowica jelitowa i pozajelitowa, giardiaza i rzęsistkowica układu moczowo-płciowego
- seknidazol → pełzakowica jelitowa i wątrobowa, rzęsistkowica
- tinidazol → rzęsistkowica, pełzakowica jelitowa i wątrobowa, giardiaza, nieswoiste zapalenie pochwy, angina Plauta-Vincenta
Diloksanid, etofamid – leczenie bezobjawowych nosicieli cyst E. histolytica, czasem z metronidazolem lub dehydroemetyną.
Paromomycyna – aminoglikozyd → pełzakowica, tasiemczyca, wyjałowienie jelit przed zabiegiem, śpiączka wątrobowa.
Chlorochina → pełzakowica wątroby (w skojarzeniu z emetyną).
Klefamid
RZĘSISTKOWICA POCHWY
- chlorchinaldol – też aktywność p/bakteryjna (ziarniaki G(+)) i p/grzybicza (drożdżaki), stosowany w zakażeniach pochwy o wymienionej etiologii (początek leczenia: 2-4 dni po menstruacji)
- natamycyna – antybiotyk z Streptomyces natalensis → rzęsistkowica, kandydoza pochwy
- polikrezulen – też bakteriobójczy i hemostatyczny → nadżerki tarczy i kanału szyjki macicy, nadżerki/brodawczaki cewki moczowej u kobiet, stany zapalne dróg rodnych
- tenonitrozol – działa też na drożdżaki; może wywołać nudności, wymioty, utratę apetytu, zaburzenia obrazu krwi, żółte zabarwienie gałek ocznych; interakcje z alkoholem!
GIARDIAZA
- furazolidon – też inhibitor MAO; słabo wchłania się z pp, wydalany z kałem (postać aktywna) i moczem (metabolity → ciemne zabarwienie)
- mepakryna – pochodna akrydyny; p/wskazania: wiek > 60, zaburzenia psychotyczne, uszkodzenie wątroby, ciąża; może dawać objawy ośrodkowe (pobudzenie, psychozy), powoduje żółte zabarwienie skóry i moczu
LEISHMANIOZA
Pentamidyna
- aktywna też wobec Trypanosoma i Pneumocystis
- zaburza syntezę DNA, RNA i białek
- podawana i.m., i.v., w pneumocystozie w inhalacjach
- nie podawać z amfoterycyną B i innymi lekami nefrotoksycznymi
- działania niepożądane: ból po wstrzyknięciu i.m., zaburzenia oddechu, bóle głowy, ↓ ciśnienia (po podaniu i.v.), wahania poziomu cukru, zaburzenia hematologiczne i czynności nerek
TRYPANOSOM...
brasill