TECHNIKA SEKCYJNA
1 Podstawy prawne
Wykonywanie zawodu lekarza polega na:
1. rozpoznawaniu, leczeniu, zapobieganiu chorobom
2. wydawaniu orzeczen na podstawie OGLEDZIN
OGLEDZINY - moga dotyczyc zywego pacjenta lub zw³ok, moga byc:
1. zewnetrzne
2. wewnetrzne
SEKCJA ZW£OK - ogledziny wewnetrzne podczas których badane sa narzadu z co najmniej 3 jam cia³a:
1. G£OWY
2. KLATKI PIERSIOWEJ
3. JAMY BRZUSZNEJ
Rodzaje sekcji zw³ok:
1. s. z. ANATOMOPATOLOGICZNA - nie powinna stwierdzac przyczyny zgonu, gdyz to musi okreslic lekarz leczacy
pacjenta, s³uzy jedynie WERYFIKACJI rozpoznania klinicznego przeprowadzanej na zyczenie klinicysty lub celom
szkoleniowym, zlecana przez towarzystwa ubezpieczeniowe
2. s. z. SADOWO-LEKARSKA - s³uzy poszukiwaniu przyczyny zgonu, gdy ta jest nieznana, pozwala na ustalenie
tozsamosci zw³ok i stwierdzenie czy smierc nastapi³a z przyczyn naturalnych
1.1 Wybrane przepisy prawne
Poddaje sie sekcji zw³oki osób, które:
1. zmar³y w szpitalach/klinikach/karetkach - po 12h, nie jest potrzebna zgoda rodziny, jest potrzebna zgoda zmar³ego
(dotyczy tylko sekcji anatomopatologicznej), sprzeciw zmar³ego nie jest brany pod uwage jesli:
1. smierc nastapi³a z przyczyn nieznanych
2. zgon nastapi³ przed 12h od przyjecia do szpitala
2. jesli wymaga tego pobranie tkanek/narzadów, to mozna sekcje przeprowadzic wczesniej - pobiera sie je na podstawie
SMIERCI OSOBNICZEJ, decyduje o niej zespó³ neuroanestezjologiczny: lekarz sadowy, neurolog i anestezjolog BEZ
transplantologa
3. we wszystkich przypadkach smierci gwa³townej
4. jesli wymagaja tego wzgledy publiczne/naukowe
5. sekcje sadowo-lekarska przeprowadza sie gdy:
1. gdy zachodzi podejrzenie, ze zmar³y one z przyczyn nienaturalnych
2. gdy nie ustalono tozsamosci zmar³ej osoby
3. zmar³a nagle w nieznanych okolicznosciach
4. jesli lekarz nie zarzadzi sekcji, a domaga sie jej rodzina - decyzje podejmuje prokurator
6. w niektórych przypadkach (podejrzenie obecnosci zatoru powietrznego, smierci po przetoczeniu krwi, zatrucia zw.
chemicznymi, ch. Heinego-Medina) konieczne jest wczesniejsze (<12h) wykonanie sekcji zw³ok
7. jesli nie ma podejrzen, ze przyczyna zgonu by³o przestepstwo, mozna ograniczyc sie tylko do ogledzin zewnetrznych
8. jesli w trakcie sekcji, obducent stwierdzi, ze przyczyna zgonu mog³o byc przestepstwo, to nalezy przerwac przepro-wadzanie
sekcji i zawiadomic prokurature
12 Znamiona smierci
1. ca³kowita are eksja
2. szerokie zrenice bez reakcji na swiat³o
3. bezruch ga³ek ocznych
4. ca³kowita utrata swiadomosci, brak reakcji na bodzce zewnetrzne
5. sta³y bezdech
6. brak zmian w zapisie EKG przy uciskaniu ga³ek ocznych/zatoki szyjnej
7. brak reakcji ga³ek ocznych na kaloryczna próbe b³ednikowa
8. brak czynnosc elektrycznej mózgu (izoelektryczna linia EEG, niezmienna mimo stosowaniu bodzców dzwiekowych,
swietlnych i termicznych), pomiar 2x na dobe po 30 min
9. plamy opadowe
3 Metody przeprowadzania sekcji
1. IN SITU - narzadów nie wycina sie, tylko bada sie je na miejscu ich anatomicznego po³ozenia
2. IN TABULA - badanie narzadów wykonuje sie po ich wycieciu i wyjeciu ze zw³ok
3. sposób posredni - bada sie narzady poza zw³okami, ale w pewnych zespo³ach (blokach) - np. mózg+mózdzek, narzady
szyi + kl. piersiowej itd.
Zw³oki leza zwrócone g³owa w kierunku okna, obducent po stronie prawej zw³ok, asystent - po lewej.
3.1 Sporzadzanie protoko³u sekcyjnego
1. czesc formalna - personalia, miejsce i czas wykonania sekcji, personalia osób uczestniczacych w sekcji, informacje
kliniczne lub dane ze sledztwa okreslajace okolicznosc wsród których nastapi³ zgon
2. WYWÓD OGLEDZIN:
1. ogledziny zewnetrzne
2. ogledziny wewnetrzne
Przy opisie narzadu pos³ugujemy sie schematem /9/:
1. po³ozenie w stosunku do sta³ych pkt. anatomicznych i p³aszczyzn cia³a
2. kszta³t, wielkosc (w cm), masa (w gramach)
3. powierzchnia zewnetrzna
4. konsystencja
5. powierzchnia rozkroju
6. zabarwienie
7. ukrwienie
8. won wyczuwalna po rozkrojeniu
9. pojemnosc, zawartosc i powierzchnia wewnetrzna - narzadów majacych swiat³o
Rozpoznanie anatomopatologiczne pisze sie po ³acinie, na koncu dodaje sie EPIKRYZE po polsku (podsumowanie ca³o-kszta³tu
badania). Stwierdzone zmiany morfologiczne formu³uje sie jako poszczególne rozpoznania patomorfologiczne,
szereguje sie je od zmian g³ównych do drugorzednych, wybiera sie najistotniejsze i ustala przyczyne zgonu.
Schemat:
1. bezposrednia przyczyna smierci
2. choroba zasadnicza
3. zmiany drugorzedowe - powsta³e w wyniku tej choroby
4. inne zmiany patologiczne
24 Tanatologia
TANATOLOGIA - nauka badajaca przyczyny smierci.
SMIERC /4/:
1. przerwanie zycia wszystkich narzadów i tkanek.
2. trwa³e nieodwracalne zatrzymanie czynnosci zyciowych organizmu.
3. o smierci decyduje ustanie czynnosci 3 najwazniejszych uk³adów: krazenia, oddechowego i CUN
4. ustanie któregos z tych uk³adów powoduje szybkie zatrzymanie pozosta³ych
SMIERC NATURALNA - wskutek fizjologicznego starzenia sie ustroju lub choroby. Podzia³:
1. POWOLNA - spowodowana d³ugotrwa³a choroba
2. NAG£A - wystepuje niespodziewanie
SMIERC GWA£TOWNA - zajmuje sie nia medycyna sadowa, zachodzi na skutek dzia³ania jakiegos urazu. Podzia³:
1. NAG£A - np. postrza³, powieszenie, zatrucie
2. POWOLNA - w wyniku dzia³ania urazu - np. krwiak podtwardówkowy
Etapy umierania:
1. AGONIA
1. ZYCIE ZREDUKOWANE - os³abienie fizjologicznych czynnosci organizmu
2. ZYCIE MINIMALNE - dysregulacja waznych czynnosci i dalsze zmniejszanie sie przejawów zycia
3. SMIERC POZORNA - stwarza pozory smierci, praca uk³. krazenia, oddechowego i CUN utrzymuje sie na MINI-MALNYM
poziomie, jest stanem odwracalnym
2. SMIERC KLINICZNA - ustanie podstawowych uk³adów
3. SMIERC OSOBNICZA - smierc mózgu, od tego momentu uwazamy pacjenta za zmar³ego, przerywa sie zabiegi
reanimacyjne, mozna pobrac tkanki/narzady
4. SMIERC BIOLOGICZNA DEFINITYWNA - ca³kowite obumarcie wszystkich narzadów
4.1 Znamiona smierci
Znamiona smierci pojawiaja sie zaraz po smierci, w pe³ni rozwijaja sie w ciagu 12h.
1. PLAMY OPADOWE (LIVORES MORTIS)
Definicja: sinowisniowe zabarwienie pow³ok cia³a powstajace na skutek ustania czynnosci serca i opadania krwi do
sieci naczyn w³osowatych najnizej po³ozonych czesci cia³a. Cechy:
• nie wystepuja w miejscu ucisku
• gdy zw³oki leza na plecach:
– po 30min - ciemnoczerwone plamy na karku i ma³zowinach
– po 4-6h - w pe³ni wykszta³cone
– po 6-8h - nadal ulegaja przemieszczeniu
– po 10-12h - utrwalaja sie i nie przemieszczaja - hemoliza krwi i wzrost przepuszczalnosci naczyn w³osowa-tych
W ten sposób mozna okreslic godzine zgonu.
OCIEKLINY - odpowiednik plam opadowych w narzadach wewnetrznych.
2. STEZENIE POSMIERTNE (RIGOR MORTIS) - w momencie smierci miesnie ulegaja zwiotczeniu, potem skróceniu
i usztywnieniu, spada poziom ATP, wytwarza sie aktynomiozyna.
Szybciej pojawia sie: wysoka temp., smierc poprzedzona wysi³kiem, smierc w drgawkach.
• po 30-60min - m. sercowy, b³. miesniowa przewodu pokarmowego, przepona, mm. przyw³osowe
• po 1-3h - mm. mimiczne, drobne mm. palców
• po 6-8h - pozosta³e
• ustepuje po 48-72h - w kolejnosci w jakiej sie pojawia - na skutek autolizy i gnicia bia³ek
3. OZIEBIENIE POSMIERTNE (FRIGOR MORTIS)
• cia³o wyrównuje swa temp. z otoczeniem poprzez: promieniowanie, przewodzenie, parowanie
• szybkosc zalezy od: temp. otoczenia, wilgotnosci, grubosci tk. t³uszczowej
• temp. cia³a wyrównuje sie z temp. otoczenia po 16-20h (sredni spadek - 0.5 o /godzine)
• w pewnych warunkach (g³. choroby zakazne z bakteriemia lub posocznica) moze nastapic wzrost temp.
4. BLADOSC POSMIERTNA (PALOR MORTIS)
• najmniej charakterystyczna, bo moze wystapic za zycia
• wystepuje na skutek zatrzymania krazenia i opadania krwi - najszybciej rozwija sie w miejscach po³ozonych
najwyzej
• skóra ma odcien szary, zó³tawy
5. WYSYCHANIE POSMIERTNE (EXSICCATIO POST MORTEM)
• zw³oki traca wode
• skóra zó³tawobrunatna
• najszybciej:
– rogówka metnieje po 1h (o ile nie zostana przykryte powiekami)
– spojówki - zó³te plamy
– pow³oki w miejscu pozbawienia zrogowacenia
– czerwien warg
– skrzyde³ka nosa i opuszki palców
– ciemnobrunatne stwardnienia w miejscu otarcia
NIEWATPLIWE ZNAMIONA SMIERCI (STIGMATA MORTIS):
1. plamy opadowe
2. stezenie posmiertne
4.2 Pózne zmiany posmiertne
1. AUTOLIZA - rozk³ad tkanek pod wp³ywem w³asnych enzymów
2. GNICIE - jw. pod wp³ywem enzymów bakteryjnych
Procesy autolizy pojawiaja sie najczesciej w kom. nerwowych, watroby, pózniej - erytrocyty. Makroskopowo obserwu-je
sie - wyg³adzenie b³. sluzowej zo³adka, rozmiekanie trzustki. Mikroskopowo - pojawiaja sie wakuole, rozpad jader,
z³uszczenie komórek b³. sluzowych, surowiczych.
GNICIE (PUTREFACIO)
• spowodowane procesami gnilnymi
• szybkosc zalezy od temperatury, wilgotnosci, procesów chorobowych
• szybciej pojawia sie w miejscu uszkodzonych pow³ok i wynaczynienia krwi
• najszybciej mozna zaobserwowac szaro-zielonkawe zabarwienie pow³ok w okolicach prawego do³u biodrowego
• SMUGI DYFUZYJNE - gdy bakterie dostana sie do krwi
• rozdecie jelit, worka mosznowego
• wysuniecie jezyka, ga³ek ocznych
• GIGANTYZM GNILNY CASPRA - skóra brudnoczerwona
• OCIEKANIE GNILNE - sciekanie do jam cia³a wody z gnijacych narzadów
• po 2-4 latach moze dojsc do ZESZKIELETOWACENIA (zostaja: kosci, okostna, sciegna), po 5-10 latach - tylko
kosci
434.3 Zmiany zachowawcze
STRUPIESZCZENIE = MUMIFIKACJA
• proces uwarunkowany cechami srodowiska: suchosc, przewiewnosc, wysoka temp.
• lekkosc zw³ok
• skóra brunatna
• rysy twarzy moga byc zachowane
• wysychanie narzadów wew.
• trwa min. kilka tygodni
PRZEOBRAZENIE T£USZCZOWO-WOSKOWE = SAPONIFIKACJA
• w srodowisku wilgotnym, niska temp., ma³a ilosc tlenu (np. g³eboka woda, gliniasta gleba, piwnica)
• powstaje t³uszczo-wosk
• zw³oki wygladaja jak pochlapane gipsem
• trwa min. kilka miesiecy
PRZEOBRAZENIE TORFOWE (SPHAGNUM)
• zakwaszona gleba
• wygarbowanie pow³ok skórnych
• demineralizacja kosci
• sp³aszczenie i deformacja cia³a
5 Ogledziny zewnetrzne
Schemat postepowania:
1. Stan ogólny
1. p³ec
2. wiek
3. d³ugosc cia³a
4. stopien odzywienia
5. wyglad skóry
2. Znamiona smierci
1. temperatura cia³a
2. plamy posmiertne
3. stezenie posmiertne
4. objawy gnicia
3. Ogledziny szczegó³owe
1. g³owa
2. szyja
3. kl. piersiowa
4. brzuch
5. narzady p³ciowe
6. konczyny
56 Ogledziny wewnetrzne
Schemat ogólny /16/:
1. otwarcie czaszki, wyjecie mózgowia
2. sekcja mózgu, mózdzku, rdzenia przed³uzonego
3. odpreparowanie pow³ok szyjnych i klatki piersiowej
4. otwarcie jamy brzusznej
5. badanie u³ozenia trzew
6. otwarcie kl. piersiowej bez przecinania stawów obojczykowo-mostkowych
7. badanie sródpiersia przedniego, jam op³ucnej, sródpiersia tylnego
8. przeciecie stawów obojczykowo-mostkowych i zdjecie mostka
9. otwarcie worka osierdziowego, badanie nasierdzia i grasicy
10. badanie narzadów szyi i kl. piersiowej
11. sekcja sledziony
12. sekcja narzadów jamy brzusznej
13. sekcja narzadów miednicy ma³ej
14. otwarcie i badanie jelit
15. ewentualne badanie stawów i szpiku
16. ewentualna sekcja kregos³upa
6.1 Sekcja g³owy
1. naciecie skóry w linii pomiedzy wyrostkami sutkowymi i ponizej szczyty g³owy (u osób ³ysych - ponizej guzowatosci
potylicznej)
2. odpreparowanie skóry i czepca sciegnistego, przedni p³at skóry naciagamy na twarz, tylny - na kark
3. odcinamy przyczepy mm. skroniowych i zeskrobujemy je w kierunku ma³zowin
4. pi³owanie kosci czaszki - linia miedzy guzami czo³owymi i ³ukami brwiowymi, powyzej ma³zowinami usznymi i
ponizej guzowatosci potylicznej
5. zdjecie pokrywy czaszki
6. badanie sklepienia czaszki
7. badanie powierzchni zewnetrznej opony twardej
8. otwarcie zatoki strza³kowej i opis jej zawartosci
9. przeciecie opony twardej wzd³uz linii ciecia kosci - opis powierzchni wewnetrznej
10. lewa reka unosimy czesc czo³owa mózgu i odcinamy sierp od grzebienia koguciego, sciagamy opone twarda
11. opis opony miekkiej i pó³kul mózgu
12. lewa reka odchylamy czesc czo³owa mózgu, odcinamy naczynia, nerwy i lejek
13. odciagamy mózg na strone prawa i przecinamy lewa czesc namiotu mózdzku
14. odciagamy mózg na strone lewa i przecinamy prawa czesc namiotu mózdzku
15. przecinamy reszte nerwów i rdzen przed³uzony (jak najg³ebiej w kanale kregowym)
16. lewa reka chwytamy czesc potyliczna mózgu, prawa - czo³owa i wyciagamy mózg
17. opis powierzchni opony twardej
18. otwarcie zatok zylnych
19. odrywamy opone twarda od kosci podstawy czaszki6.1.1 Sekcja mózgu
1. wazymy i mierzymy
2. badamy podstawe mózgu
3. otwarcie komór bocznych i badanie zawartosci
1. lewa reka rozchylamy pó³kule
2. odciagamy lewa pó³kule
3. pod katem 45 o nacinamy spoid³o wielkie w odleg³osci 3mm od szwu spoid³a wielkiego od rogu tylnego do rogu
przedniego
4. analogicznie otwieramy pó³kule prawa lewa reka odchylajac pó³kule lewa
4. kciukiem i palcem wskazujacym lewej reki unosimy przednia czesc spoid³a wielkiego i napinamy przegrode przejrzysta
5. wk³adamy nóz w otwór miedzykomorowy i przecinamy przednie ramie spoid³a
6. odchylamy spoid³o do ty³u i ods³aniamy komore trzecia
7. otwarcie komory czwartej - lewa reka unosimy mózdzek ku górze, przecinamy pod³uznie robaka
8. do swiat³a wodociagu przy pomocy zg³ebnika rurkowego wprowadzamy waski nóz i przecinamy nim sklepienie
wodociagu
9. nacinamy pó³kule mózdzku w po³owie wysokosci robaka, kazda z po³ówek pó³kul nacinamy jeszcze raz w po³owie
wysokosci
10. sekcja jader podkorowych - nacinamy dna komór bocznych w p³aszczyznie czo³owej co 2cm
11. ciecie mózgu na plastry grubosci 2cm
12. sekcja mózgu neuropatologiczna: mózg utrwalamy w 8% formalinie i tniemy na plastry
6.2 Odpreparowanie pow³ok szyi i klatki piersiowej, otwarcie jamy brzusznej
1. ciecie ko³nierzowe - pomiedzy wyrostkami barkowymi, ponizej obojczyków lub w linii srodkowej przedniej
2. odchylamy g³owe do ty³u i nacinamy pow³oke szyi do dolnego brzegu zuchwy, naciagamy p³at skóry na twarz
3. przed³uzamy ciecie w dó³ do spojenia ³onowego, omijamy z LEWEJ strony pepek
4. lewa reka chwytamy za skóre na lewej po³owie klatki piersiowej (kciuk na powierzchni wew., reszta palców na
powierzchni zew.)
5. wywijamy p³at skórno-miesniowy i odpreparowujemy go od powierzchni zeber (nóz prostopadle do powierzchni
zeber) - do linii pachowej srodkowej
6. analogicznie odpreparowujemy prawa strone
7. ustalamy wysokosc przepony - wsuwamy prawa reke do jamy brzusznej i szukamy najwyzszego punktu przepony po
stronie prawej, palcami lewej reki wymacywujemy reke prawa przez scianie kl. piersiowej, analogicznie po stronie
lewej
8. opis otrzewnej, u³ozenia trzew
6.3 Otwarcie klatki piersiowej i szyi
1. przeciecie chrzastek zebrowych (2-11 jednym cieciem do siebie)
2. przeciecie zebra 1 i stawów mostkowo-obojczykowych
3. p³aty skórno-miesniowe naciagamy na krawedzie zeber
4. odcinamy miesnie szyi przyczepione do mostka i odczepiamy mostek
5. otwieramy worek osierdziowy - szczypczykami chwytamy fragment, nacinamy posrodku worka okienko, przecinamy
worek nozyczkami:
1. Ciecie w kierunku koniuszka
2. Ciecie w kierunku prawego dolnego brzegu serca
73. Ciecie ku górze w kierunku ujscia g³ównych naczyn serca (aorta i pien p³ucny)
6. ogladamy naczynia wiencowe (jesli biegna WEZYKIEM - zmiany zapalne)
7. ogladamy nasierdzie - g³adkie, lsniace, sliskie
8. zawartosc:
• p³yn surowiczy - norma
• krew - uraz zew., tetniak aorty, zawa³
9. zrosty miedzy blaszkami op³ucnej rozrywamy palcami lub przecinamy nozyczkami
10. wbijamy waski nóz w przepone jamy ustnej i rozcinamy ja wzd³uz zuchwy do prawego kata zuchwy, potem do lewego,
przecinamy srodkowy fragment przepony
11. przez to naciecie lewa reka wyciagamy jezyk pod ³ukiem zuchwowym
12. napinamy podniebienie miekkie i odcinamy je od twardego
13. pociagamy za nasade jezyka, odcinamy tylna sciane jamy gard³owej od kregos³upa
14. lewa reka chwytamy górna czesc tchawicy, odciagamy ku sobie, przecinamy naczynia, pod lewe p³uco wk³adamy nóz,
odciagamy narzady na lewa strone klatki piersiowej, przecinamy aorte i prze³yk nad przepona
15. przecinamy m. prosty brzucha - napinamy kazda z po³ówek pow³ok brzusznych i odcinamy je tuz nad spojeniem
³onowym
6.4 Sekcja narzadów szyi i klatki piersiowej
1. narzady leza tak, ze przednia powierzchni skierowana jest ku górze, jezyk w kierunku obducenta
2. przecinamy podniebienie miekkie, jezyczek pozostaje z prawym migda³kiem
3. badamy jame nosowo-gard³owa
4. badamy migda³ki: uciskamy, a potem nacinamy
5. ciecie poprzeczne jezyka
6. nozycami przecinamy tylna sciane prze³yku
7. opisujemy zawartosc krtani, tchawicy
8. tarczyce nacinamy wzd³uz brzegów bocznych
6.5 Sekcja serca
1. narzadu uk³adamy powierzchnia przednia ku górze, podstawa p³uc do obducenta
2. opisujemy serce:
I. Sposób 1:
1. chwytamy serce w lewa reke, lewy kciuk na przedniej powierzchni, reszta palców - na tylnej
2. przecinamy sciane przednia i boczne komór prostopadle do pionowej osi serca, kilka cm ponad koniuszkiem
(1/3 d³ugosci przegrody miedzykomorowej), zawartosc komór:
• skrzepy - norma
• krew p³ynna - smierc nag³a
• bia³e skrzepy - przed³uzona agonia
• czerwone skrzepy - bez przed³uzonej agonii
3. nozyczkami otwieramy prawa komore przecinajac sciane przednia wzd³uz przegrody miedzykomorowej (1
cm od niej) wraz z pniem p³ucnym i dalej LEWA t. p³ucna
4. przecinamy sciane prawej komory do przegrody przedsionkowo-komorowej wzd³uz brzegu bocznego
5. przecinamy sciane prawego przedsionka do zy³y g³ównej górnej wzd³uz brzegu bocznego, otwieramy zz.
g³ówne
6. przecinamy sciane lewej komory do przegrody przedsionkowo-komorowej wzd³uz brzegu bocznego
7. przecinamy sciane lewego przedsionka do zy³ p³ucnych wzd³uz brzegu bocznego
88. przecinamy sciane przednia komory lewej wzd³uz przegrody miedzykomorowej do aorty, u podstawy aorty -ujscie
tt. wiencowych
9. otwarcie tt. wiencowych:
• prawa - tylna sciana serca i tylna po³owa przegrody miedzykomorowej
• lewa - g. okalajaca (sciana boczna) i g. zstepujaca (sciana przednia i przegroda miedzykomorowa)
10. opisujemy przegrode miedzykomorowa, mierzymy grubosc scian: komora prawa: 3 mm, lewa: 10 mm
11. badanie przekroju miesnia sercowego: ciecie sciany przedniej, bocznych, tylnej, przegrody miedzykomorowej
II. Sposób 2:
1. prawy przedsionek i zy³a g³ówna górna wzd³uz brzegu bocznego
2. prawa komora wzd³uz brzegu bocznego
3. lewy przedsionek i zy³a p³ucna
...
ticlo