Kinalska Ida [red] - Otyłość a powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy.pdf - ZDROWIE - marzena_kaszowska

Artykuł poglądowy/ Review article

Otyłość a powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy

Obesity and cardiovascular diseases in diabetes mellitus

Ida Kinalska, Irina Kowalska, Beata Telejko, Anna Popławska-Kita, Maciej Kinalski, Anna Zonenberg

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Akademia Medyczna w Białymstoku

Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2, 1: 54–60

Słowa kluczowe: cukrzyca, otyłość, insulina, hiperglikemia.

Key words: diabetes mellitus, obesitas, insulin, hyperglicemia.

Streszczenie

Autorzy przedstawili problem narastającej otyłości i zachorowań na cukrzycę typu 2 w końcu XX i na początku XXI wieku. Omówili

przyczyny otyłości, wpływ czynników genetycznych i środowiskowych. Podkreślili rolę centralnej otyłości w rozwoju cukrzycy i cho-

roby niedokrwiennej serca, jak również hiperglikemii.

Abstract

We evaluate the global epidemic of obesity and type 2 diabetes mellitus in the 20 th and the early 21 st century. We take into the

consideration the genetic and environmental factors and their role in the developing of obesity. We underline the role of central

obesity in the pathogenesis of type 2 diabetes and coronary heart disease, as well as hyperglycemia.

Definicja i klasyfikacja otyłości

Nadwaga i otyłość są powszechnie rozpoznawane

na podstawie wskaźnika masy ciała – BMI ( body mass in-

dex ). Wskaźnik ten jest ilorazem masy ciała wyrażonej

w kg przez wzrost wyrażony w metrach do kwadratu.

Omawiany wskaźnik koreluje z całkowitą zawartością

tłuszczu w organizmie u osób dorosłych, nie określa jed-

nak dystrybucji tkanki tłuszczowej. Uważa się, że prawi-

dłowy BMI nie powinien przekraczać 25 kg/m 2 , nadwagę

rozpoznaje się, gdy BMI jest zawarte pomiędzy 25 a

30 kg/m 2 , a otyłość, gdy przekracza 30 kg/m 2 (tab. I).

Z punktu widzenia klinicysty, bardzo istotne jest

również rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. Na otyłość

centralną zwrócono uwagę już we wczesnych latach 50.,

kiedy to Morris i wsp. opisali wzrost śmiertelności z powo-

du choroby niedokrwiennej serca u kierowców autobu-

sów w Londynie, którzy odznaczali się większym obwo-

dem talii w porównaniu do konduktorów, którzy byli

bardziej ruchliwi i mieli talię szczuplejszą [1]. W 1956 r.

zasugerowano, że androidalny (męski) typ otyłości jest

ściśle związany z cukrzycą typu 2 oraz miażdżycą [2].

Od tego czasu pojawiła się lawina badań sugerujących, że

tłuszcz brzuszny jest najbardziej wiarygodnym czynni-

kiem zwiastującym wystąpienie zespołu metabolicznego

ze wszystkimi jego składowymi. W tej sytuacji stało się

jasne, że samo BMI nie wystarcza, by określić rodzaj

otyłości. Wprowadzono więc wskaźnik WHR ( waist-hip

ratio ). Wzrost wskaźnika WHR jest ściśle związany z wy-

stępowaniem choroby niedokrwiennej serca u mężczyzn

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. Ida Kinalska, Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Akademii

Medycznej, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok

Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2/1

Otyłość a powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy

[3], a także stanowi silny predyktor choroby wieńcowej

u kobiet [4].

Obecnie diagnostyka otyłości centralnej została

jeszcze bardziej uproszczona. Wprowadzono nowy

wskaźnik, a mianowicie obwód talii. W badaniach

epidemiologicznych wykazano bowiem, że obwód talii

koreluje istotnie z odpowiednimi zakresami BMI i dlate-

go wykorzystuje się go do klasyfikacji otyłości i kontroli

efektów odchudzania. Ryzyko metabolicznych powikłań

otyłości jest minimalne, gdy obwód talii u kobiet wynosi

<80 cm, a u mężczyzn <94 cm. Przy większych obwodach

talii odpowiadających nadwadze (kobiety 80–88 cm,

mężczyźni 94–102 cm) i otyłości (kobiety >88 cm, męż-

czyźni >102 cm), ryzyko powikłań metabolicznych wzra-

sta proporcjonalnie do obwodu talii.

Pomiar tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej masy cia-

ła można wykonać metodą bioimpedancji, zaś wydatek

energetyczny można ocenić metodą kalorymetrii pośred-

niej. Przy czym, o ile metoda bioimpedancji elektrycznej

znalazła zastosowanie praktyczne w ośrodkach zajmują-

cych się diagnostyką i leczeniem otyłości, o tyle inne

metody są stosowane jedynie w badaniach naukowych.

rośnie w alarmującym tempie. Przewidywana liczba pa-

cjentów na świecie w 2010 r. wyniesie wg International

Diabetes Institute w Melbourne 215,6 mln. Prognozuje się,

że w latach 1994–2010 nastąpi zwiększenie liczby chorych

na cukrzycę o ponad 200%. Jest to oczywiście związane

z otyłością i można już mówić o światowej epidemii cu-

krzycy, która dociera także do Polski [10].

Zmiany naczyniowe w otyłości i rola hiperglikemii

Otyłość pod nieobecność hiperglikemii daje niskie

ryzyko zmian naczyniowych w porównaniu z cukrzycą

typu 2. Natomiast pojawienie się hiperglikemii jest

ważnym, jeśli nie najważniejszym czynnikiem doprowa-

dzającym do wielu powikłań naczyniowych. Zarówno

w badaniach klinicznych, jak i doświadczalnych wyka-

zano, że podwyższone stężenie glukozy we krwi powo-

duje niemal natychmiastową supresję mechanizmów

wazodylatacyjnych, tym głębszą, jeśli hiperglikemia jest

dodatkowo skojarzona z otyłością.

Rola hiperglikemii jako niezależnego czynnika ryzyka

choroby niedokrwiennej serca i rozwoju miażdżycy

została udowodniona w szeregu poważnych badań kli-

nicznych. Natomiast rola glikowanej hemoglobiny (HbA 1c )

jako wskaźnika wyrażającego glikemię na czczo, glikemię

poposiłkową czy też średnią dobową glikemię, nie jest

dokładnie wyjaśniona. W piśmiennictwie są dowody

na to, że glikemia posiłkowa ma silne powiązanie z choro-

bą niedokrwienną serca, natomiast znacznie słabsze zna-

czenie odgrywa poziom glukozy na czczo. W dalszym

ciągu uważa się, że związek cukrzycy z chorobą niedo-

krwienną serca, która jest w 70–80% przyczyną zgonów

chorych z cukrzycą, nie jest całkowicie zrozumiały [11].

Hiperglikemia aktywuje białkową kinazę C, nasila

tworzenie wolnych rodników tlenowych, zwiększa pulę

proskurczowych prostanoidów i zmniejsza przepływ krwi

regulowany przez NO w śródbłonku. Końcowy efekt tych

działań to redukcja przepływu krwi, ze zmniejszeniem re-

aktywności mikrokrążenia zależnego od śródbłonka [12].

Epidemiologia otyłości i cukrzycy typu 2

W ostatnich latach liczba osób z otyłością i nadwagą

dramatycznie wzrosła i spowodowała wystąpienie w kra-

jach rozwiniętych zjawiska, które można określić mianem

epidemii [5]. W europejskim badaniu MONICA wykazano,

że kryterium otyłości osiągnęło aż 22% kobiet i 15% męż-

czyzn, kryterium nadwagi spełniała zaś ponad połowa

ludności Europy [6]. Opublikowane niedawno badania

polskie POL-MONICA BIS, przeprowadzone wśród ludno-

ści zamieszkującej prawobrzeżną Warszawę i byłe woje-

wództwo tarnobrzeskie, wykazały otyłość u porównywal-

nej dla całej Europy liczby kobiet i mężczyzn. Nadmienić

należy, że w Warszawie przypadków otyłości i nadwagi

było znacznie więcej niż w regionie tarnobrzeskim [7].

Jeszcze gorzej sytuacja wygląda w Ameryce Północnej.

Przeprowadzone w USA w latach 1988–1994 badania

NHANES III ( National Health and Nutrition Examination

Survey ) udowodniły, że problem otyłości dotyczy znacznej

liczby mieszkańców, kryterium otyłości spełniało bo-

wiem 25% kobiet i 20% mężczyzn, z czego u ok. 5,1% po-

pulacji ogromnym problemem okazała się otyłość olbrzy-

mia (BMI >40 kg/m 2 ) [8]. Najnowsze badania opublikowa-

ne w roku 2004 donoszą, że w USA ponad 67% populacji

odznacza się nadwagą, a ponad 30% otyłością [8, 9]. Oso-

by te, prócz otyłości, mają często również inne elementy

zespołu metabolicznego. W związku z tym należy przyjąć,

że u ponad 2/3 społeczeństwa wzrasta ryzyko przewle-

kłych chorób metabolicznych [9].

Najpoważniejszą konsekwencją otyłości jest cukrzyca

typu 2. Liczba chorych z cukrzycą typu 2 na świecie także

Funkcja śródbłonka naczyniowego

a otyłość i insulinooporność

Pojedyncza warstwa komórek śródbłonka wyściełają-

ca wewnętrzną powierzchnię naczyń stanowi metabolicz-

nie aktywną barierę pomiędzy krwią a tkanką, regulującą

przepływ krwi, dowóz produktów odżywczych, a także

wzrost i różnicowanie komórek mięśni gładkich, adhezję

leukocytów oraz syntetyzującą aktywne związki, jak NO,

prostaglandyny, endotelina 1, angiotensyna II (Ang II), czą-

steczki adhezyjne i wolne rodniki tlenowe. Biorąc

pod uwagę łączną długość naczyń, śródbłonek jest naj-

większym narządem para- i autokrynnym, regulującym

Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2/1

Ida Kinalska, Irina Kowalska, Beata Telejko, Anna Popławska-Kita, Maciej Kinalski, Anna Zonenberg

Tabela I. Klasyfikacja otyłości w zależności od wskaźnika masy ciała i obwodu talii

Table I. Classification of obesity depending on BMI and waist circumference

Stopień otyłości

BMI (kg/m 2 )

Ryzyko powikłań metabolicznych

norma

18,5–24,9

niewielkie

nadwaga

25,0–29,9

nieznacznie podwyższone

otyłość I°

30,0–34,9

podwyższone

otyłość II°

35,0–39,9

poważne

otyłość III°

>40

bardzo poważne

Stopień otyłości

Talia (cm)

Ryzyko powikłań metabolicznych

kobiety

mężczyźni

norma

<80

<94

niewielkie

nadwaga

80–88

94–102

nieznacznie podwyższone

otyłość

>89

>102

podwyższone

interakcje pomiędzy ścianą naczynia a elementami mor-

fotycznymi krwi. Dla zapewnienia płynności krwi krążącej

oraz sprawnych mechanizmów regeneracji, konieczne

jest zachowanie równowagi między procesem krzepnięcia

krwi a fibrynolizą. Kluczowy element w aktywacji kaskady

krzepnięcia stanowi proces generacji trombiny, natomiast

najistotniejszy element regulujący fibrynolizę to inhibitor

tkankowego aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1).

Śródbłonek jako źródło tPA (tkankowego aktywatora plaz-

minogenu), siarczanu heparanu i trombomoduliny oraz

powierzchnia o ujemnym ładunku elektrostatycznym,

ogranicza lokalne procesy zakrzepowe. Mediatory wydzie-

lane przez komórki endotelium: insulinopodobny czynnik

wzrostu typu 1 (IGF-1), lokalnie syntetyzowany płytkowy

czynnik wzrostu (PGF) i Ang II, odgrywają kluczową rolę

w regulacji wzrostu i różnicowania komórek mięśni gład-

kich naczyń oraz zjawiska remodelingu. Ponadto pobu-

dzone komórki śródbłonka zdolne są do produkcji media-

torów zapalnych, jak cząsteczki adhezyjne ICAM ( intracel-

lular adhesion molecule ) i VCAM ( vascular adhesion

molecule ). Natomiast najważniejsze substancje wydziela-

ne przez śródbłonek o działaniu naczyniorozszerzającym

to tlenek azotu i prostacyklina.

Mięśnie gładkie łożyska naczyniowego są w głównej

mierze odpowiedzialne za obwodową oporność naczynio-

wą. Funkcja naczyń jest regulowana przez liczne sygnały

pochodzące z innych komórek. Ogromną rolę w grze

naczyniowej spełniają mediatory wydzielane przez

środbłonek: NO, prostaglandyny, prostacykliny, endote-

lina, norepinefryna, mastocyty uwalniające szereg

wazoaktywnych substancji, np. histamina, mediatory

zapalne, cząsteczki adhezyjne oraz czynniki chemotak-

tyczne dla monocytów. Obecnie uważa się, że NO jest

najistotniejszym czynnikiem regulującym napięcie ścia-

ny naczyniowej. Podobną rolę odgrywają prostanoidy

w śródbłonku u ludzi zdrowych. Odkryto wiele polimor-

fizmów dotyczących genu syntazy NO, jednak do naj-

częściej dyskutowanych należą polimorfizm 4ab w 4. in-

tronie, który może wpływać na produkcję NO i ryzyko

choroby niedokrwiennej serca, polimorfizm promotora

genu T-786C – hipotetycznie związany ze skurczem tętni-

cy wieńcowej i zawałem serca oraz polimorfizm G984T.

Endogenny NO jest produkowany z aminokwasu

L-argininy, przy udziale enzymu syntazy tlenku azotu,

którego aktywność jest regulowana przez lokalne

stężenie bradykininy. Peptyd ten z kolei działa poprzez

receptor b2 zlokalizowany na powierzchni komórek

śródbłonka i zwiększający generację NO. Tlenek azotu

produkowany w śródbłonku dyfunduje do przestrzeni

podśródbłonkowej, a następnie do komórek mięśni

gładkich. Łączy się tam z grupą hemową cyklazy guany-

lowej i stymuluje generację cGMP (cykliczny guanylo-

monofosforan), co w efekcie powoduje spadek stężenia

wapnia wewnątrzkomórkowego, relaksację miocytów

i rozkurcz światła naczynia. Stałe podstawowe

wydzielanie NO odgrywa prawdopodobnie istotną rolę

w regulacji ciśnienia tętniczego.

Śródbłonek produkuje również substancje o działaniu

naczynioskurczowym, jak endotelina 1, Ang II oraz

niektóre prostaglandyny. Zapewnia więc równowagę po-

między aktywnością czynników rozkurczowych i skurczo-

wych oraz utrzymuje prawidłowe napięcie ściany naczynia.

Obecność receptorów dla insuliny oraz dla IGF-1

i IGF-2 na komórkach śródbłonka, świadczy, że biorą one

udział w homeostazie naczyniowej. Wykazano, że insulina

stymuluje uwalnianie NO i fakt ten zależy od aktywności

Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2/1

Otyłość a powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy

kinazy tyrozynowej receptora insulinowego oraz aktywa-

cji PI-3 kinazy i kinaz Akt. Szlak ten odpowiada także

za regulację zależnego od insuliny wychwytu glukozy.

W warunkach fizjologicznych insulina nie jest silnym wa-

zodylatatorem, jednak odgrywa istotną rolę w wydziela-

niu NO, biorąc udział w zachowaniu homeostazy i inte-

gralności naczynia.

Dysfunkcja śródbłonka towarzysząca otyłości

trzewnej i/lub cukrzycy ujawnia się klinicznie jako upo-

śledzona odpowiedź naczynioruchowa, wynikająca ze

zmniejszonej sekrecji czynników wazodylatacyjnych,

wzmożonego wydzielania mediatorów naczyniozwęża-

jących lub też ze wzrostu wrażliwości na te mediatory.

Jest też wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy

aktywnością czynników prozakrzepowych i fibrynoli-

tycznych oraz nieprawidłowego przebiegu procesów

oksydoredukcyjnych. Utrata ochronnych właściwości

śródbłonka promuje adhezję i agregację płytek krwi i leu-

kocytów, rozwój zmian miażdżycowych oraz przewlekłą

reakcję zapalną w ścianie naczynia.

Hiperglikemia powoduje zmniejszenie produkcji NO

i naczyniorozszerzających prostaglandyn, zwiększa na-

tomiast pulę substancji obkurczających naczynia, prze-

pływ naczyniowy i upośledzający funkcję naczyń.

Ostra hiperglikemia wpływa in vivo na mikro- i ma-

krokrążenie w sposób następujący:

1. Zmniejsza syntezę NO, zwiększając jednocześnie jego

rozpad.

2. Zmiany te występują u ludzi po 30–60 min trwania

hiperglikemii (ok. 300 mg/dl).

3. Po ustąpieniu hiperglikemii jeszcze przez 3–6 godz.

utrzymuje się deficyt NO.

4. Mięśnie gładkie odpowiadają na egzogenny NO

w czasie trwania hiperglikemii i po jej ustąpieniu.

chodzącym z diety. W czasie normoglikemii 1,5-AG

utrzymuje się na stosunkowo stałym poziomie w suro-

wicy krwi. Natomiast szybko reaguje obniżeniem

na zjawienie się hiperglikemii i jest czułym wskaźni-

kiem wahań cukru we krwi [14].

Przewlekła hiperglikemia zmniejsza syntezę NO po-

przez hamowanie aktywności syntazy NO oraz przez

zwiększenie produkcji wolnych rodników, a także po-

przez wzrost aktywności szlaku poliolowego.

Przewlekła hiperglikemia powoduje:

• aktywację białkowej kinazy C i fosfolipazy A2, nasila-

jąc produkcję metabolitów kwasu arachidonowego,

• zwiększenie ekspresji czynników wzrostowych, co wy-

wołuje nasilenie działania wazokonstrykcyjnego,

• wzrost stężenia końcowych produktów glikacji (AGE),

które reagują z odpowiednimi receptorami (RAGE),

nasilając stres oksydacyjny,

• glikację i oksydację LDL,

• wzrost ekspresji jądrowego czynnika transkrypcyjnego

NF κβ ,

• wzrost stężenia molekuł adhezyjnych i zmniejszenie

biodostępności NO,

• wzrost stężenia IL-6, TNF- α i innych cytokin prozapal-

nych,

• destabilizację blaszki miażdżycowej,

• aktywację PKC i wzrost produkcji DAG (diacyloglicerolu),

co prowadzi do zmniejszenia puli NADPH i zmniejsze-

nia generacji NO,

• nasilenie trombofilii cukrzycowej (wzrost aktywności

PAI-1 i agregacji płytek krwi).

Reasumując, najistotniejszymi zmianami, jakie za-

chodzą w trakcie przewlekłej hiperglikemii towarzyszą-

cej otyłości trzewnej, jest nieenzymatyczna glikacja bia-

łek, nasilenie przemian glukozy w cyklu poliolowym,

zwiększenie powstawania diacyloglicerolu, aktywacja

białkowej kinazy C i nasilenie stresu oksydacyjnego.

Proces nieenzymatycznej glikacji dotyczy białek bło-

ny podstawnej, głównie kolagenu, białek krwi, DNA,

fosfolipidów zawierających grupy aminowe. Nieenzy-

matyczna glikacja polega na kowalencyjnym wiązaniu

glukozy do wolnych grup aminowych. Wczesne etapy

glikacji są odwracalne. Ostateczny produkt tego proce-

su – powiązane krzyżowo polimery białkowe AGE

( advanced glication end products ) są nierozpuszczalne

i przyczyniają się do tworzenia wolnych rodników. AGE

poprzez połączenie ze swoistymi receptorami dla koń-

cowych produktów glikacji (RAGE) na komórkach śród-

błonka nasila stres oksydacyjny. Prowadzi to do akty-

wacji transkrypcji czynnika jądrowego κβ (NF- κβ ), który

jest odpowiedzialny za ekspresję cytokin, endoteliny-1

oraz cząsteczek wywołujących adhezję leukocytów. Po-

łączenie z receptorem na makrofagach powoduje uwol-

Ponadto ostra poposiłkowa hiperglikemia indukuje

kaskadę wewnątrzustrojowych zjawisk o wyraźnie pro-

aterogennym charakterze, a mianowicie powoduje:

• zaburzenia krzepnięcia, fibrynolizy, czynności płytek

krwi,

• upośledzenie funkcji śródbłonka,

• wzrost ciśnienia tętniczego,

• indukcję procesu zapalnego,

• dyslipidemię,

• wzrost glikooksydacji białek,

• wzmożenie adhezji leukocytów do komórek śródbłonka,

• zaburzenie regulacji apoptozy [13].

Najistotniejszym problem ostrej hiperglikemii jest

fakt, że HbA 1c nie odzwierciedla tej hiperglikemii [13, 14].

Z tego też powodu do jej monitorowania wprowadza

się obecnie oznaczanie 1,5 anhydro-D-glucitolu (1,5-AG).

1,5-AG jest naturalnym składnikiem surowicy krwi po-

Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2/1

Ida Kinalska, Irina Kowalska, Beata Telejko, Anna Popławska-Kita, Maciej Kinalski, Anna Zonenberg

nienie cytokin (TNF- α , IL-1) i czynników wzrostowych

(IGF-1, TGF β ), co nasila proliferację komórek, powstawa-

nie zakrzepów i skurcz naczyń. Glikacja może dotyczyć

materiału genetycznego i doprowadzić do zmiany eks-

presji genów. AGE są niepodatne na procesy degradacji.

Kliniczną metodą określenia nasilenia procesów glikacji

jest pomiar glikowanej hemoglobiny (HbA 1c ), odsetek

której, wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetolo-

gicznego, nie powinien przekraczać 6,1%.

Uważa się, że plejotropowy jądrowy czynnik trans-

krypcyjny NF κβ odgrywa istotną rolę w rozwoju miaż-

dżycy i uszkodzenia tkanek w zespole niedokrwienia,

reperfuzji oraz patogenezie cukrzycy i insulinooporno-

ści. Końcowe produkty glikacji związane z RAGE, oksy-

dowane LDL, angiotensyna II i insulina addycyjnie akty-

wują jądrowy czynnik transkrypcyjny, powodując nasi-

lenie stresu oksydacyjnego, promując procesy zapalne,

zwiększając ekspresję TNF- α oraz VCAM-1. Z drugiej

strony wykazano, że aktywność NF κβ jest konieczna do

obrony komórkowej, hamowania apoptozy i prawidło-

wego przebiegu procesów regeneracyjnych w hepatocy-

tach, komórkach mięśni gładkich naczyń oraz układu

nerwowego.

Hiperglikemia prowadzi również do nasilenia prze-

miany glukozy w cyklu poliolowym. Proces ten polega

na przemianie glukozy do alkoholi poliolowych pod wpły-

wem NADPH – zależnej reduktazy aldozy. W procesie tym

powstają poliole (sorbitol), słabo penetrujące przez błony

komórkowe. Dochodzi do akumulacji sorbitolu, obrzęku

i uszkodzenia tkanek. Dzieje się tak głównie w siatkówce

oka, nerwach obwodowych, kłębuszkach nerkowych

i wszędzie tam, gdzie istnieje insulinozależny transport

glukozy. W warunkach fizjologicznych wydajność tego

cyklu jest niewielka, natomiast w wypadku przewlekłej

hiperglikemii – nawet niewielkiej (otyłość trzewna)

– dochodzi do nasilenia przemian glukozy w tym cyklu,

zmienia się stosunek NADH/NADPH oraz obniża się

poziom zredukowanego glutationu, zabezpieczających

komórkę przed działaniem stresu oksydacyjnego. Aku-

mulacja sorbitolu powoduje zmniejszenie puli mioino-

zytolu wewnątrzkomórkowego, który bierze udział

w przekazywaniu sygnału w komórce i reguluje aktyw-

ność Na + /K + -ATP-azy.

głównie izoforma PKC β , wykazująca największą wrażli-

wość na DAG. Stymuluje ona fosfolipazę A, co z kolei

aktywuje kaskadę kwasu arachidonowego i zmniejsza

aktywność pompy sodowo-potasowej. W konsekwencji

aktywacja cyklu DAG–PKC β prowadzi do nasilenia pro-

cesów krzepnięcia, proliferacji i upośledzonego przepły-

wu krwi.

W wyniku wymienionych zdarzeń dochodzi do po-

wstawania wolnych rodników i stresu oksydacyjnego.

Zaburzenia te są głównie wynikiem procesów autook-

sydacji glukozy, nieenzymatycznej glikacji białek, prze-

miany glukozy w cyklu poliolowym oraz aktywacji szla-

ku DAG–PKC, z następowym pobudzeniem fosfolipazy

A2 i kaskady kwasu arachidonowego [15].

Otyłość a choroba niedokrwienna serca

Otyłość w krajach rozwiniętych stanowi jeden z pod-

stawowych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej

serca, lecz dopiero ostatnio zwrócono uwagę na ten fakt

i obecnie traktuje się otyłość na równi z innymi klasycz-

nymi czynnikami ryzyka [14]. Wiąże się to ze wspomina-

nym już wielokrotnie nowym spojrzeniem na rolę tkanki

tłuszczowej w ustroju, nie tylko jako biernego rezerwuaru

energii, lecz przede wszystkim niezwykle aktywnego or-

ganu para- i endokrynnego, zdolnego do syntetyzowania

i uwalniania do krążenia różnych molekuł, które wpływa-

ją na wytworzenie niekorzystnego – aterogennego profi-

lu zmian u otyłego pacjenta.

Miażdżyca rozpoczyna się już w dzieciństwie, gdyż już

wtedy można wykazać obecność depozytów cholesterolu

w makrofagach i komórkach mięśni gładkich naczyń,

a także w dużych tętnicach. U otyłych (BMI >30 kg/m 2 )

młodych ludzi w wieku 15–34 lat, którzy zginęli w wy-

padkach komunikacyjnych, podczas autopsji wykryto

zaawansowaną miażdżycę w postaci blaszek (z obecno-

ścią zwapnień i owrzodzeń) w tętnicach wieńcowych

i w aorcie brzusznej [15]. Występowanie miażdżycy

stwierdzono aż u 60% otyłych osób w wieku 15–19 lat

oraz u 80% otyłych mężczyzn i 70% otyłych kobiet

w wieku 30–34 lat. Badania PDAY ( Pathobiological

Determinations of Atherosclerosis in Youth ) dowodzą, że

miażdżyca u osób otyłych, młodych dorosłych i młodzie-

ży rozwija się bezobjawowo przynajmniej na 10 lat

przed manifestacją kliniczną choroby.

Chociaż rozwój miażdżycy często zależy od czynni-

ków związanych z otyłością, takich jak nadciśnienie tęt-

nicze, zaburzenie tolerancji glukozy, czy dyslipidemia, to

w trakcie wieloletnich obserwacji ( Framingham Heart

Study i Manitoba Study ) udokumentowano niezbicie, że

otyłość stanowi niezależny czynnik ryzyka choroby nie-

dokrwiennej serca [15, 16]. Ten związek otyłości z cho-

robą wieńcową jest najbardziej wyraźny u młodych

kobiet (<50. roku życia), co potwierdza, że otyłość przy-

Rola diacyloglicerolu i białkowej kinazy C

Źródłem DAG w komórce w warunkach fizjologicz-

nych są głównie fosfatydyloinozytole błonowe. Inaczej

jest w cukrzycy, gdyż powstawaniu DAG nie towarzyszy

wzrost stężenia drugiego przekaźnika, jakim jest trifos-

foran inozytolu (IP3). Stąd wniosek, że podczas hipergli-

kemii DAG może powstawać z pośrednich produktów

glikolizy. DAG aktywuje szereg kinaz białkowych, w tym

białkową kinazę C. W cukrzycy jest jednak aktywowana

Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2/1

Kinalska Ida [red] - Otyłość a powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: