WSTRZĄSY
__________________________________________________________________________________
WSTRZĄS – jest to stan kliniczny, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dowozem odpowiedniej ilości tlenu do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności ważnych dla życia narządów takich jak: mózg, serce, płuca, nerki, wątroba.
Wspólna cechą dla wszystkich stanów wstrząsowych jest zapaść krążenia i dysproporcja między objętością krwi krążącej, a pojemnością łożyska naczyniowego.
W takim stanie obserwujemy:
ü Spadek ciśnienia tętniczego;
ü Hipoperfuzję tkanek;
ü Niedotlenienie, niewydolność wielonarządowa.
Niedotlenienie powoduje utratę napięcia naczyń krwionośnych, co powoduje nieodwracalne uszkodzenie tkanek i narządów a w rezultacie prowadzi do śmierci na skutek niewydolności krążeniowo – oddechowej.
Wstrząs hipowolemiczny – spowodowany względnym lub bezwzględnym obniżeniem objętości krwi krążącej.
Wstrząs kardiogenny – spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego.
Wstrząs septyczny – uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne
Wstrząs normowolemiczny – spadek ciśnienia krwi nie jest spowodowany jej fizyczną utratą:
Toksyczny – spowodowany kontaktem z substancją czynną wywołującą nagły spadek ciśnienia.
Anafilaktyczny – jego przyczyna jest anafilaksja, czyli nagły wyrzut histaminy spowodowany kontaktem z alergenem.
Hemolityczny – jest skutkiem przetoczenia niezgodnej grupowo krwi.
Pourazowy – może wystąpić po urazach głowy lub innych miejsc wstrząsorodnych.
Neurogenny – najgorsza forma wstrząsu. Powoduje ją nagła dysfunkcja rdzenia kręgowego i następczy zanik nerwowej regulacji autonomicznej. Brak kontroli nerwowej nad ciśnieniem krwi powoduje rozkurcz naczyń i niedokrwienie.
Endokrynologiczny – choroba Addisona, przełom tarczycowy.
Z niedotlenienia – hypoxia, anoxia
Kardiogenny – niski wyrzut w chorobach serca: pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach.
Hipowolemiczny – spadek objętości krwi: krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów.
Dystrybucyjny – naczyniowy lub niskooporowy: neurogenny, anafilaktyczny, septyczny.
Obsturacyjny – utrudnienie przepływu krwi: w odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca.
Początkiem każdego zespołu wstrząsowego, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu.
ETAPY WSTRZĄSU:
NIEPOSTEPUJĄCY – gdy uruchomione mechanizmy kompensacyjne są wydolne i zapewniają minimalny przepływ krwi przez narządy obwodowe.
POSTĘPUJĄCY – gdy wydolność mechanizmów kompensacyjnych ulega zmniejszeniu lub jest niewystarczająca dla przeciwdziałania utrzymującej się przyczynie wstrząsu, co doprowadza do postępującego niedokrwienia narządów obwodowych.
NIEODWRACALNY – gdy niewydolność mechanizmów kompensacyjnych powoduje niedokrwienie, niedotlenienie i martwicę komórek prowadzącą do niewydolności narządów.
WYRÓWNANY – utrata 20% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.
CENTRALIZACJA – krążenie przesuwa się w stronę narządów chronionych (serce, płuca, mózg)kosztem ukrwienia skóry, przewodu pokarmowego i mięśni. Występuje bladość powłok, oziębienie i poty.
ZMIANY METABOLICZNE – jest to faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntezują ATP, pojawiają się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella. Komórki niedotlenione przechodzą na metabolizm beztlenowy, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. W skutek zastoju krążenia (wazomocja) nasilają się procesy agregacji.
FAZA NIEODWRACALNA – występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, agregacja erytrocytów (w postaci rulonów), agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Występują płuca i nerki wstrząsowe (skąpomocz lub bezmocz, obrzęk płuc).
USUNIĘCIE PRZYCZYNY W DWÓCH PIERWSZYCH ETAPACH UMOŻLIWIA PRZYWRÓCENIE PRZWIDŁOWEJ FUNKCJI UKŁADU KRĄŻENIA!!!
Wstrząs może być wywołany przez szereg różnych schorzeń, jak np.:
v Ciężka infekcja;
v Toksemia;
v Anafilaksja;
v Ciężkie odwodnienie;
v Hiperinsulinizm;
v Ciężki uraz fizyczny lub psychiczny;
v Masywny krwotok;
v Obfita utrata osocza we krwi, np. w przebiegu oparzenia;
v Ciężkie schorzenia serca (gdy serce nie jest w stanie przetłoczyć dostatecznej ilości krwi do wszystkich części ciała)
Objawy:
Ze względu na złożoną patofizjologię trudno ustalić objawy charakterystyczne dla wstrząsu.
Prawidłowe lub podwyższone ciśnienie tętnicze krwi nie wyklucza rozwijającego się wstrząsu, podobnie jak brak cech centralizacji krążenia czy sinicy.
Generalnie podejrzenie wstrząsu można wysunąć jedynie na podstawie dysfunkcji narządów spowodowanej niedotlenieniem, z których w warunkach pozaszpitalnych zastosowanie mogą mieć:
ü Zaburzenia świadomości;
ü Niska produkcja moczu;
ü Hiperwentylacja;
ü Znaczne osłabienie.
Inne obserwowane objawy będą omówione przy poszczególnych rodzajach wstrząsów.
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Wywołany nagłą utratą krwi (krwotok), osocza (oparzenie) lub wody (niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej). W wyniku czego dochodzi do:
§ Obniżenia tętniczego;
§ Przyspieszenia tętna;
§ Obniżenia ośrodkowego ciśnienia żylnego;
§ Zmniejszonego rzutu minutowego serca;
§ Zmniejszenia diurezy;
§ Zwiększenia różnicy w wysyceniu tlenem między krwią tętniczą i z prawego przedsionka;
§ Wzrostu poziomu mleczanów we krwi.
Niepokój, zaburzenia świadomości związane z niedokrwieniem i niedotlenieniem mózgu;
Bladość skóry;
Pocenie się i hipotermia – wynika ze skurczu naczyń skórnych i uruchomienia gruczołów potowych;
Niska produkcja moczu spowodowana skurczem naczyń nerkowych;
Hiperwentylacja;
pragnienie i suchość w ustach;
Zmęczenie;
Wymioty;
Biegunki;
Udar słoneczny
Postępowanie:
Jeśli to możliwe, należy usunąć przyczynę wstrząsu, np. zatamować krwotok.
Ułożyć poszkodowanego w pozycji przeciwwstrząsowej, tj. płasko na wznak z nogami uniesionymi około 30 cm wyżej.
Zapobiegać utracie ciepła, poszkodowany powinien leżeć na kocu i być też nim przykryty.
Uspokoić poszkodowanego i starać się zachować spokój w jego otoczeniu.
Wezwać karetkę pogotowia.
Regularnie kontrolować ważne funkcje życiowe.
WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Zaliczany do grupy wstrząsów hipowolemicznych.
Jest ostrą, zagrażającą życiu reakcja alergiczną całego organizmu. Z reguły występuje natychmiast po kontakcie z substancjami wyzwalającymi, mogą to być np. leki, preparaty krwi, jad owadów.
Zaczerwienienie skóry;
Świąt;
Obrzęki na całym ciele;
Czasem pokrzywka;
Duszność związana z obrzękiem krtani i/lub skurczem oskrzeli;
Spadek ciśnienia związany z zapaścią sercowo – naczyniową i zwiększoną przepuszczalnością naczyn włosowatych;
Nudności;
Zawroty głowy
Wymioty.
Najczęstszymi przyczynami wstrząsu anafilaktycznego na tle alergicznym są ukąszenia owadów (osa, pszczoła), węży i inne oraz leki z grupy penicylin.
Zdarzają się przypadki nagłych reakcji na niektóre pokarmy (np. owoc kiwi, orzeszki ziemne, krewetki, mak, itp.)
Oprócz silnej reakcji alergicznej, wstrząs może zostać wywołany również przez silny ból (szok) lub nagłe bodźce termiczne.
POSTEPOWANIE PROFILAKTYCZNE:
Konsultacje z alergologiem lub immunologiem:
Ø Absolutne unikanie czynników, które w przeszłości spowodowały gwałtowny anafilaktyczny odczyn ogólnoustrojowy;
Ø Konieczne jest noszenie wisiorka lub bransoletki z informacją na jakie substancje uczulony jest właściciel;
Ø Dokładne czytanie składu spożywanych produktów i przyjmowanych leków;
Ø Jeśli to możliwe przeprowadzić odczulanie.
Wstrząs anafilaktyczny cechuje:
Nagły początek.
Objawy zagrażające życiu chorego.
Odwracalność objawów – zarówno pod wpływem leczenia jak i czasem samoistnie
POSTĘPOWANIE
Przerwanie kontaktu z alergenem.
Skontrolować podstawowe funkcje życiowe.
Ułożyć poszkodowanego w pozycji bezpiecznej.
Poszkodowany we wstrząsie jest na ogół przytomny.
Obciążenia psychiczne, jak strach czy ból mogą nasilać wstrząs.
Pierwsza pomoc, gdy ma miejsce gwałtowna reakcja anafilaktyczna:
Musi być udzielona bezzwłocznie – każda minuta się liczy.
Ofiary nie pozostawiać bez intensywnej opieki – gdyż utrata przytomności może wystąpić nagle i niespodziewanie.
Lekiem z wyboru jest EPINEFRYNA (adrenalina), która musi być podana natychmiast – osoby podatne na występowanie anafilaksji nie powinny się rozstawać z zestawami pierwszej pomocy.
ZESTAW ANA-KIT – strzykawka z igłą w niej gotowa do użycia podwójna dawka epinefryny (tłok blokuje się po podaniu pierwszej dawki), lek przeciwhistaminowy w tabletkach, gaziki nasączone alkoholem i opaska uciskowa.
ZESTAW EPI – PEN – podobny ale zamiast strzykawki jest sprężynkowy wstrzykiwacz uruchamiany przez silne przyciśniecie do skóry.
WSTRZĄS NEUROGENNY
Podobny do hipowolemicznego, z tym, że mechanizm powstawania jest odwrotny: objętość krwi nie ulega zmniejszeniu, za to wskutek zahamowania przewodzenia impulsów nerwowych następuje rozszerzenie naczyń. W ten sposób krwi jest za mało aby je wypełnić i rozwija się wstrząs.
Wstrząs neurogenny najczęściej powstaje w wyniku udaru mózgu. U chorych należy utrzymać drożność górnych dróg oddechowych i prawidłową wymianę gazową. Tlen najsilniej obkurcza naczynia mózgowe zapewniając prawidłowy przepływ mózgowy, CO2 silnie rozszerza naczynia mózgowe, nasila w ten sposób obrzęk, który jest bezpośrednią przyczyną zgonów.
Najlepiej sprawdza się leczenia farmakologiczne.
Objawy i postępowanie – jak przy wstrząsie hipowolemicznym!
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Jest stanem, w którym dopływ krwi do ważnych narządów jest niedostateczny wskutek zmniejszonego rzutu serca, przy prawidłowym ciśnieniu krwi wypełniającej serce.
Klasycznym przykładem wstrząsu kardiogennego jest zawał mięśnia sercowego.
Wśród chorób chirurgicznych można spotkać inne postacie wstrząsu kardiogennego, które można nazwać WSTRZASEM WTÓRNYM. Jedna z tych postaci występuje u chorych z chorobą wieńcową, po zawale lub z nadciśnieniem tętniczym. Niewielka hipowolemia może wywołać u nich niemiarowość serca ze zmniejszonym rzutem minutowym i objawami wstrząsu.
W drugiej postaci dochodzi – np. w następstwie krwotoku i znacznego opóźnienia w uzupełnieniu strat – do wtórnego niedokrwienia mięśnia sercowego, jego uszkodzenia i zmniejszenia rzutu minutowego.
Przyczyny:
Zawał mięśnia sercowego;
Niewydolność serca po zabiegu kardiologicznym;
kwspz13f