Ból przewlekły - dylematy diagnostyczne i lecznicze.pdf - choroby nerwowo-mięśniowe - gentamycyna

ISSN 1734–5251

www.neuroedu.pl

OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN

www.ptneuro.pl

Ból przewlekły

— problemy kliniczne i terapeutyczne

Teofan M. Domżał

Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Nagranie wykładu jest dostępne na portalu edukacyjnym PTN www.neuroedu.pl w dziale

Centrum Edukacji Neurologicznej/e-wykłady/Video-wykłady z Konferencji „Neurologia 2007”

STRESZCZENIE

Jest wiele różnic między bólem ostrym, trwającym krótko, a prze-

wlekłym, który może trwać od 3 miesięcy do wielu lat. Ból prze-

wlekły różni się od bólu ostrego także patofizjologią i cechami

klinicznymi, co powoduje, że może być uważany za samodzielną

chorobę, której wyleczenie polega na usunięciu bólu. Ból powo-

duje zmiany w zachowaniu się chorego, upośledza jakość jego

życia, funkcje poznawcze oraz ubytek neuronów w mózgu i zmniej-

szenie przepływu mózgowego. Przyczyna bólu przewlekłego

w większości przypadków zostaje ujawniona w okresie ostrym.

Klinicznymi postaciami bólu przewlekłego, z którymi najczęściej

styka się neurolog, są: niespecyficzne bóle krzyża, bóle głowy,

nerwobóle i neuropatie różnego pochodzenia oraz mięśniobóle,

szczególnie fibromialgia. Problemem jest kliniczna ocena skali na-

tężenia bólu i cierpienia, co nie zawsze koreluje ze stopniem uszko-

dzenia i zmian morfologicznych. Największym problemem dla le-

karza jest terapia bólu przewlekłego. Wynika to nie tylko z braku

odpowiednio skutecznych metod leczenia, ale także z niedosta-

tecznej wiedzy na temat bólu. O sukcesie decyduje postawa leka-

rza, właściwy dobór leków, odpowiednie dawkowanie i czas sto-

sowania. Wymaga to podstawowych wiadomości o bólu oraz

znajomości farmakodynamiki i farmakokinetyki podawanych pre-

paratów. Duże znaczenie w leczeniu bólu przewlekłego mają czyn-

niki genetyczne determinujące cechy osobnicze i biochemię bólu.

Polski Przegląd Neurologiczny 2008; 4 (1): 1–8

Słowa kluczowe: ból przewlekły, epidemiologia, cechy

kliniczne, leczenie

Wprowadzenie

O tym, co jest bólem przewlekłym, a co ostrym,

decyduje głównie kryterium czasu trwania bólu. Ból

ostry zazwyczaj trwa krótko, nie dłużej niż miesiąc,

natomiast ból przewlekły — dłużej niż 3 miesiące.

W praktyce nie jest to jednak tak proste do ustalenia.

Jak, na przykład, traktować ból trwający krótko, przy-

kładowo kilka sekund (nerwoból trójdzielny), godzin

(klasterowy ból głowy) lub dni (migrena), który jest

wyrazem przewlekłej choroby. Podobnie ból krzyża

może trwać krócej niż miesiąc, ale często nawraca

przez lata. Taki nawracający ból jest w zasadzie bó-

lem ostrym, silniejszym niż ból przewlekły, jednak

choroba, której jest objawem, jest przewlekła, dlate-

go ból będący jej jedynym objawem można trakto-

wać jako przewlekłą chorobę i wielu klinicystów oraz

badaczy bólu wyraża taką opinię. Dowody kliniczne

i laboratoryjne przemawiają za tym, że ból prze-

wlekły jest chorobą sam w sobie [1]. Schorzenie to

w wielu przypadkach nie ma całkiem jasnej i pozna-

nej przyczyny, a w wielu jest następstwem przebytej

choroby lub urazu. Uszkodzenie układu nocycepcji

na każdym poziomie prowadzi do rozwoju bólu prze-

wlekłego, który staje się chorobą. Powstaje nadwraż-

liwość zakłócająca prawidłowe relacje między bodź-

cem, przewodzeniem i percepcją oraz odpowiedzią

na ten bodziec [1]. Przyczyna bólu przewlekłego naj-

częściej jest już rozpoznana w okresie ostrym albo

pozostaje nieznana dla medycyny, jak na przykład

w pierwotnych bólach głowy, nerwobólach czaszko-

wych czy mięśniobólach pierwotnych. Choroba ma

swój charakterystyczny obraz kliniczny, przebieg,

skutki i jest trudna w leczeniu. Takie spojrzenie na

ból przewlekły znajduje uzasadnienie wynikające

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Teofan M. Domżał

Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego

ul. Szaserów 128, 00–909 Warszawa

e-mail: teofandomzal@poczta.onet.pl

Polski Przegląd Neurologiczny 2008, tom 4, 1, 1–8

Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.

www.ppn.viamedica.pl

www.neuroedu.pl

www.ptneuro.pl

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 1

Tabela 1. Najważniejsze różnice między bólem ostrym i przewlekłym

Cecha

Ból ostry

Ból przewlekły

Czas trwania

Do miesiąca

> 3 miesiące

Recepcja

Częściej receptorowy

Częściej pozareceptorowy

Natężenie

Duże

Mniejsze

Przewodzenie

Włókna A-delta,

Włókna A-delta i C,

droga rdzeniowo-wzgórzowa

MAS i drogi rdzeniowo-wzgórzowe

Reakcja na ból:

• psychiczna

Ostra — lękowa

Przewlekła — depresyjna

• ruchowa

Obronna — ucieczka

Napięcie mięśniowe

• autonomiczna

Widoczna, naczynioruchowa,

Niewidoczny udział w modulacji

potowydzielnicza i inne

i utrwalaniu bólu

Przyczyna

Objaw urazu lub choroby

Jest cierpieniem i chorobą,

najczęściej następstwem urazu bądź choroby

Następstwa

Przemijające

Trwałe

Skuteczność leczenia

Skuteczne

Mniej skuteczne

z obserwacji klinicznych i badań przy użyciu nowo-

czesnych technologii.

Kryterium czasu, odróżniające ból ostry od prze-

wlekłego, nie jest zatem jedyną różnicą i granicą

podziału. W tabeli 1 przedstawiono niektóre najważ-

niejsze różnice między bólem ostrym a przewlekłym.

ból pochodzenia „nerwowego” i tak też sądzi więk-

szość pacjentów. Jednak ból przewlekły w choro-

bach układu nerwowego to przede wszystkim bóle

głowy, tak zwane pierwotne, nerwobóle, bóle po-

chodzenia kręgosłupowego, w przebiegu dyskopa-

tii z uciskiem korzenia i bóle krzyża, bóle w neuro-

patiach oraz ból ośrodkowy poudarowy, w jami-

stości rdzenia, w stwardnieniu rozsianym, guzach

rdzenia i po urazach rdzenia kręgowego. W tabeli 2

przedstawiono najczęściej spotykane neurologicz-

ne przyczyny bólu przewlekłego oraz rodzaj bólu.

W przypadkach, w których przyczyna bólu jest

nieznana (np. nerwobóle, bóle głowy), ustąpienie

bólu uważa się za wyleczenie [6]. Jeśli przyczyna

bólu jest znana, leczenie polega zwykle na usunię-

ciu przyczyny, co nie zawsze jest możliwe. Jeśli

można ją usunąć, nie zawsze oznacza to ustąpienie

bólu. Dotyczy to, na przykład, bólów pochodzenia

ośrodkowego — poudarowego i rdzeniowego, a tak-

że neuropatii po półpaścu i bólu neuropatycznego

każdego innego pochodzenia. Poznanie przyczyny

nie oznacza przerwania leczenia przeciwbólowego.

Często do neurologa trafiają chorzy z innymi po-

staciami bólu przewlekłego. Do najczęstszych

należą: ból mięśniowy, kostno-stawowy spowodo-

wany osteoartrozą i reumatyzmem oraz ból nowo-

tworowy, który w początkowym okresie może nie

być rozpoznany. Wśród nich problem stanowią bóle

pochodzenia kręgosłupowego, w których nie znaj-

duje się innej przyczyny poza zmianami zwyrod-

nieniowymi. Obecnie takie bóle, w przypadku któ-

rych w badaniu neurologicznym skarżącego się na

nie pacjenta nie ma objawów ubytkowych, traktuje

Epidemiologia

Ból przewlekły, podobnie jak każdy ostry ból,

jest objawem, jednak po ustąpieniu przyczyny sta-

je się chorobą, której leczenie polega jedynie na jego

usunięciu. Rozpowszechnienie bólu przewlekłego

jest duże. Według badań epidemiologicznych, prze-

prowadzonych w Izraelu i krajach europejskich,

szacuje się, że ból występuje u 19% populacji (za-

kres 10–30%) [2]. W Stanach Zjednoczonych oko-

ło 50 milionów osób cierpi z powodu bólu prze-

wlekłego, z czego u blisko połowy jest on przyczyną

niesprawności fizycznej [3]. Częstość tego typu bólu

narasta wraz ze starzeniem się i w populacji po

65. roku życia dotyczy już 80%, a po 80. roku życia się-

ga nawet 100%. Mimo znacznego postępu w tej dzie-

dzinie sukcesy terapeutyczne są niewielkie i 40%

leczonych wykazuje niezadowolenie z terapii [4].

W Polsce każdego roku 34 miliony osób cierpi

z powodu bólu, z tego u 7 milionów występuje ból

nawracający, przewlekły, u 43% — bóle kręgosłu-

pa, a 30% — bóle reumatyczne [5].

Przyczyny i kliniczne postacie bólu przewlekłego

Większości chorób i każdemu urazowi towarzy-

szy ból. Każdy ból przewlekły, którego przyczyny

nie udaje się ustalić, większość lekarzy uważa za

www.ppn.viamedica.pl

Teofan M. Domżał, Ból przewlekły — problemy kliniczne i terapeutyczne

Tabela 2. Najczęstsze neurologiczne przyczyny i postacie bólu przewlekłego

Przyczyna i postać kliniczna

Rodzaj bólu

Nerwoból trójdzielny i inne nerwobóle czaszkowe

Neurogenny — pozareceptorowy

Nerwobóle nerwów obwodowych

Neurogenny — pozareceptorowy

Neuropatia po półpaścu

Neuropatyczny — pozareceptorowy

Neuropatie z uwięźnięcia

Neuropatyczny — pozareceptorowy

Polineuropatie:

Neuropatyczny — pozareceptorowy

• cukrzycowa

• alkoholowa

• niedokrwienna

• inne

Bóle pochodzenia kręgosłupowego:

• dyskopatia szyjna i lędźwiowa

Neuropatyczny — pozareceptorowy

• zwężenie kanału kręgowego

Neuropatyczny — pozareceptorowy

• niespecyficzny ból krzyża

Receptorowy i pozareceptorowy

W chorobach mózgu i rdzenia kręgowego

Ośrodkowy — pozareceptorowy

Bóle głowy pierwotne i wtórne

Receptorowy

Mięśniobóle — fibromialgia

Receptorowy

się jako niespecyficzne bóle krzyża [7] — obok zmian

zwyrodnieniowych stwierdza się wtedy także kom-

ponent mięśniowy, nerwowy (mogą pochodzić z ner-

wów unerwiających oponę twardą — nervi sinover-

tebrales lub nawet mogą być spowodowane bezob-

jawowym uciskiem korzenia). Na te komponenty

patogenne nakłada się depresja nasilająca ból.

W praktyce ambulatoryjnej bardzo częste są róż-

nego rodzaju bóle pochodzenia mięśniowego,

a wśród nich fibromialgia, której istnienie wielu

klinicystów podważa. Znajduje się ona jednak na

liście chorób reumatycznych, ale ponieważ nie

stwierdza się żadnych obiektywnych objawów

przedmiotowych i laboratoryjnych, chorzy często

trafiają do neurologa. Taki pacjent skarży się, że

wszystko go boli, co zostaje potwierdzone w bada-

niach. Fibromialgia jest znacznie częstszą chorobą

niż można by sądzić na podstawie częstości jej roz-

poznawania; dotyczy 2% populacji (występuje

2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn) i trudno

poddaje się leczeniu.

Kliniczne postacie bólu przewlekłego szerzej

omówiono w innych artykułach na łamach 4. nu-

meru „Polskiego Przeglądu Neurologicznego”

z 2007 roku [8].

Na rycinie 1 uwidoczniono klasyczny trójneu-

ronowy układ wstępujący dla przewodzenia impul-

sów czuciowych. Wypustki (dendryty) I neuronu

tego układu mają swoją komórkę macierzystą

w zwoju zlokalizowanym poza ośrodkowym ukła-

dem nerwowym (OUN). Jej akson kończy się w rogu

tylnym rdzenia kręgowego. Z komórki rdzeniowej

tworzącej II neuron wychodzi akson, który prze-

chodzi na drugą stronę i w sznurach bocznych

zmierza do wzgórza, kończąc się w jego jądrach.

Z komórek wzgórza biegną wypustki do ośrodków

korowych bólu w układzie limbicznym, do ośrod-

ków czuciowych płata ciemieniowego (lokalizacja

bólu) oraz do substancji siatkowatej pnia mózgo-

wego, która przetworzonymi impulsami aktywuje

całą korę mózgową, utrzymując stan czuwania.

Oprócz tej klasycznej drogi, utworzonej przez szyb-

ko przewodzące włókna zmielinizowane (A-delta),

impulsy bólowe są przekazywane dośrodkowo

przez sieć włókien niezmielinizowanych, wolno

przewodzących typu C, oplatających siecią istotę

szarą rdzenia kręgowego, tworzącą wstępujący

układ wielosynaptyczny (MAS, Multisynaptic

Ascending System ) . Także wzdłuż rogu tylnego jest

zlokalizowana wstępująca sieć połączeń przekazu-

jących dośrodkowo impulsy bólowe do układu siat-

kowatego pnia mózgu, wzgórza, układu limbicz-

nego i ośrodków korowych. Przewodzenie bólu jest

w ten sposób zabezpieczone 3 systemami wstępu-

jącymi, co świadczy o wielkim znaczeniu tego

Zarys anatomii bólu przewlekłego

Dla przypomnienia, na rycinie 1 przedstawiono

w ogólnym zarysie schemat podstawowych elemen-

tów anatomicznych związanych z bólem.

www.ppn.viamedica.pl

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 1

Rycina 1. Anatomia bólu

rodzaju czucia dla organizmu. Przez wiele lat prze-

ważał pogląd Heada i Holmsa (1911 r.), oparty na

obserwacjach klinicznych pacjentów z rozległymi

uszkodzeniami kory mózgowej, którzy zachowali

czucie bólu, że wzgórze jest ośrodkiem bólu [9].

Potwierdzono to w badaniach Penfielda (1937 r.),

prowadzonych w czasie operacji chorych na pa-

daczkę. Na ponad 800 stymulacji elektrycznych

różnych miejsc płaszcza tylko kilkanaście razy cho-

rzy odczuwali ból. Z użyciem nowoczesnych tech-

nik wykazano aktywację bólową w kilku miejscach

korowych i podkorowych: w przedniej części za-

krętu obręczy, w korze zakrętów przedczołowych,

w ośrodkach czucia pierwszo- i drugorzędowych,

we wzgórzu, jądrach podstawy i jądrze migdało-

watym. Stwierdzono też dominację prawej półkuli

w percepcji bólu. Badanie czynnościowe mózgu

metodami obrazowania pozwala na obserwowanie

aktywacji różnych regionów mózgu i zmian czyn-

nościowych w odpowiedzi na działanie różnych

bodźców. W ten sposób zlokalizowano ośrodki bio-

rące udział w percepcji bólu i innych bodźców

wpływających na percepcję bólu. Dla przykładu,

w przypadku aktywacji bodźcem bólowym-termicz-

nym wykazano wyraźne zmniejszenie odpowiedzi

w zakrętach kory przedczołowej, przy jednoczesnej

stymulacji innym bodźcem czuciowym, na przy-

kład dźwiękowym [10]. Wyniki badań czynnościo-

wych dostarczyły wielu cennych informacji, które

mogą mieć implikacje terapeutyczne.

Ból powstaje z podrażnienia zakończeń recep-

torowych rozsianych wszędzie z wyjątkiem móz-

gu, narządów miąższowych i płuc, z których część

jest aktywna, a część zostaje aktywowana przed-

łużającym się bólem. Jest to ból receptorowy, no-

cyceptywny, nazywany także „bólem fizjologicz-

nym”, ponieważ powstaje i jest przewodzony

w sposób fizjologiczny, podobnie jak inne rodza-

je czucia, za pomocą nieuszkodzonego układu czu-

ciowego. W odróżnieniu od niego ból może po-

wstać i być generowany z uszkodzonego układu

nerwowego, zarówno obwodowego — z I neuro-

nu, jak i ośrodkowego — z II i III neuronu oraz

z ośrodków korowych. Jest to ból pozareceptoro-

wy (niereceptorowy), neurogenny, nazywany też

niesłusznie „bólem neuropatycznym” (dla neuro-

www.ppn.viamedica.pl

Teofan M. Domżał, Ból przewlekły — problemy kliniczne i terapeutyczne

loga neuropatia wiąże się z uszkodzeniem I neu-

ronu). Na podstawie anatomicznej struktury moż-

na wyróżnić ból receptorowy i pozareceptorowy

(obwodowy i ośrodkowy). Neurolog w swojej prak-

tyce ma do czynienia zarówno z bólem receptoro-

wym w postaci różnych bólów głowy, bólów mię-

śniowych, jak i z bólem pozareceptorowym — neu-

rogennym ośrodkowym i obwodowym — oraz

bólem mieszanym w postaci niespecyficznych

bólów krzyża (tab. 2).

żającej zakres czynności lekarskich do przepisania

recepty.

Reakcja ruchowa

Układ ruchowy reaguje na ból wzmożeniem na-

pięcia mięśniowego lub określonym ruchem obron-

nym. Można wyróżnić kilka typów takiej reakcji

[12]. Typ I to ucieczka przed działaniem bodźca,

która ma miejsce w bólu ostrym i nie występuje

w bólu przewlekłym. Typ II objawia się wzmożonym

napięciem mięśni w miejscu bólu lub rzutowania

bólu. Takie napięcie występuje zarówno w bólu

ostrym, jak i w przewlekłym, na przykład: napięte

mięśnie brzucha w ostrych chorobach jamy brzusz-

nej z zajęciem otrzewnej czy wzmożone napięcie

mięśni kręgosłupa powodujące skrzywienie lub wy-

równanie lordozy, między innymi w dyskopatii.

Typ III jest zewnętrznym wyrazem cierpienia, wi-

docznym na twarzy pacjenta w postaci grymasów,

zaciskania szczęki, a w kończynach górnych po-

woduje zaciskanie rąk. Ta reakcja pośrednio może

służyć ocenie skali bólu. Mięśniową reakcję na ból

można zapisać i obiektywnie ocenić w badaniu

elektromiograficznym [13].

Reakcja na ból przewlekły

Każdy bodziec czuciowy powoduje jakąś reak-

cję ze strony układu nerwowego. W wyniku dzia-

łania bodźców bólowych powstaje łańcuch reakcji

mających na celu obronę organizmu przed zagro-

żeniem i skutkami uszkodzenia. Biorą w nich

udział układ ruchowy, autonomiczny, wewnętrz-

nego wydzielania oraz bardzo ważny czynnik psy-

chiczny. Można zatem mówić o obronnym odru-

chu bólowym, inaczej zwanym „nocycepcją”.

Psychiczna reakcja na ból przewlekły

Są to zaburzenia w sferze emocjonalnej, za którą

odpowiada układ limbiczny (dociera do niego duży

strumień impulsów bólowych). Powiązanie psychi-

ki, szczególnie układu emocjonalnego, z bólem jest

znane od dawna. Wyjątek stanowią osoby z wro-

dzonym brakiem bólu lub z asymbolią bólu na sku-

tek organicznego uszkodzenia mózgu. Od stanu

psychicznego zależą też tolerancja bólu i skala cier-

pienia. Przy takim samym natężeniu bodźca cier-

pienie i tolerancja mogą być bardzo duże lub zni-

kome w zależności od stanu psychicznego. Naj-

częstszą reakcją psychiczną na ból przewlekły jest

depresja. Szacuje się, że wyraźna depresja dotyczy

około 70% cierpiących z powodu bólu osób, a ce-

chy depresji występują u jeszcze większego odset-

ka. Jednym z najczęstszych, somatycznych obja-

wów depresji, a jednocześnie osiowym objawem

maskowanej depresji, jest ból, dlatego obecność

reakcji depresyjnej nasila cierpienie spowodowa-

ne bólem przewlekłym [11].

Odpowiednia reakcja psychiczna może także

ograniczać cierpienie spowodowane bólem, jednak

takie wykorzystanie psychiki zwykle wymaga tre-

ningu, w którym ważną rolę odgrywa lekarz leczą-

cy chorego z bólem przewlekłym. Aktywna posta-

wa lekarza, nastawienie i kontakt z chorym, suge-

stia i wszelkie osobiste działania zmierzające do

uśmierzenia bólu mogą być bardziej skuteczne niż

farmakoterapia. Te działania są jednak zwykle za-

niedbywane z powodu pośpiechu i rutyny zawę-

Reakcja wewnątrzwydzielnicza

Jest to znana reakcja obronna, głównie ze strony

nadnerczy i przysadki, którą opisywał Selye [14]

w kontekście stresu. Wzrost wydzielania kortyzo-

lu, adrenaliny, prolaktyny i innych hormonów jest

szczególnie widoczny w odpowiedzi na ostry ból.

Wyraźną reakcją o dużym znaczeniu jest także,

znany powszechnie, wzrost wydzielania endogen-

nych opioidów. To tylko niektóre ważniejsze reak-

cje endogenne.

Reakcja autonomiczna

Udział układu autonomicznego ma na celu zmniej-

szenie skutków uszkodzenia powodującego ból.

Klinicznymi objawami są reakcje: naczyniorucho-

we, przyspieszenie rytmu serca, wzrost ciśnienia

tętniczego, przyspieszenie oddechu, wydzielanie

potu, śliny, stawianie się włosów, rozszerzenie źre-

nic itp. Reakcje te można zaobserwować w bólu

ostrym, natomiast w bólu przewlekłym są one nie-

widoczne. W 1958 roku Fontaine i Lerich wykaza-

li, że drażnienie prądem zwoju szyjnego powoduje

ból odczuwalny w szczęce i za uchem. Zapocząt-

kowało to badania nad udziałem układu autono-

micznego w bólu i w rezultacie udowodniono jego

udział w obwodowej modulacji bólu. W leczeniu

niektórych postaci bólu receptorowego i w bólu

neuropatycznym stosowne są blokady lub dener-

www.ppn.viamedica.pl

Ból przewlekły - dylematy diagnostyczne i lecznicze.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: