Przyczyny, symtomatologia i leczeni zespołów z uwięźnięcia.pdf

ISSN 1734–5251

Przyczyny, symptomatologia,

diagnostyka i leczenie

zespołów z uwięźnięcia

Jan Kochanowski

Klinika Neurologii II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie

Jan Kochanowski

STRESZCZENIE

Stosunki anatomiczne w zakresie obwodowego układu nerwowego

sprawiają, że są miejsca, w których nerwy mogą być narażone na

uszkodzenie. Przyczyny uszkodzenia wiążą się, między innymi, z wy-

konywana pracą, uprawianą dyscypliną sportu, zaburzeniami rozwo-

jowymi oraz z chorobami sprzyjającymi uszkodzeniu nerwów. Dia-

gnostyka badań dodatkowych obejmuje przede wszystkim badania

elektrofizjologiczne i obrazowe.

Splot ramienny w swoim przebiegu na szyi może być uszkadzany wsku-

tek ucisku w obrębie tylnej szczeliny mięśni pochyłych, przez żebro

szyjne, a także przez guzy szczytu płuca ze względu na jego bliskie

z nimi sąsiedztwo. Większość gałęzi splotu ramiennego w swoim prze-

biegu napotyka miejsca, w których łatwo ulega uszkodzeniu. Nerwy

krótkie splotu, takie jak nadłopatkowy, mogą uwięznąć we wcięciu łopat-

ki lub zostać przyciśnięte do jej grzebienia, a nerw pachowy może ulec

uszkodzeniu w okolicy bocznego otworu pachowego.

Nerw skórno-mięśniowy często jest uszkadzany w miejscu jego przej-

ścia przez mięsień kruczo-ramienny. Nerw pośrodkowy może być

uciskany w wielu miejscach — najczęściej tam, gdzie przechodzi

przez mięsień nawrotny obły i kanał nadgarstka. Ten ostatni to częsty

i powodujący wiele objawów zespół kliniczny. Najczęściej uszkadza-

nym nerwem splotu ramiennego jest nerw łokciowy. Szczególnie pre-

dysponowane miejsca to bruzda nerwu łokciowego oraz miejsce przej-

ścia pod troczkiem zginaczy. Nerw promieniowy ma niekorzystne

położenie anatomiczne w dwóch miejscach, tj. w obrębie bruzdy na

kości ramiennej i przechodząc między głowami mięśnia odwracacza.

Nerwy kończyny dolnej również przechodzą przez miejsca szczegól-

nie niebezpieczne. Nerw udowy jest uciskany w obrębie kanału udo-

wego, nerw kulszowy — w otworze podgruszkowym, a jego gałąź

— nerw piszczelowy — w obrębie kanału stępu.

Leczenie zespołów z uwięźnięcia obejmuje metody zachowawcze,

takie jak: stosowana miejscowo lub ogólna farmakoterapia, fizjotera-

pia i metody operacyjne.

Słowa kluczowe: obwodowy układ nerwowy, mononeuropatie,

zespoły z uwięźnięcia

Zainteresowanie obwodowym układem nerwo-

wym datuje się od 3. stulecia p.n.e. Lekarze alek-

sandryjscy nie tylko potrafili ocenić rolę nerwów

obwodowych, ale również — prawdopodobnie —

umieli rozróżniać nerwy czuciowe od ruchowych.

W zasadzie we wcześniejszych pracach Hipokra-

tesa czy Arystotelesa nie ma danych, że w tym cza-

sie potrafiono odróżniać nerwy obwodowe od in-

nych podobnie wyglądających struktur. Zapewne

to Aleksandryjczycy byli inspiratorami później-

szych prac Galena, którego wiedza na powyższy

temat była już bardzo szeroka. Potrafił on nie tylko

rozróżniać nerwy czuciowe od ruchowych. Jego

wiedza obejmowała także istnienie nerwów odcho-

dzących od mózgu i rdzenia kręgowego. Mimo że

nerwy wyobrażano sobie jako elementy przypomi-

nające rurki, wiele informacji podanych w pracach

Galena było prawdziwych.

Historia badania nerwów obwodowych jest bar-

dzo długa, a postęp badań wiąże się z rozwojem

warsztatu naukowego. Felice Fontana, korzystając

z dobrodziejstw mikroskopu, obalił teorię o rurko-

watej budowie nerwu, a badania Luigiego Galva-

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Jan Kochanowski

ul. Malborska 3/106, 03–286 Warszawa

e-mail: kochanowskijan@wp.pl

Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3, 4, 228–236

Wydawca: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.

228

www.ppn.viamedica.pl

Adres do korespondencji:

Jan Kochanowski, Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięźnięcia

Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięźnięcia

niego prowadzone na zwierzętach dały początek

badaniom bioelektrycznym nerwów. Liczne bada-

nia w XIX wieku dotyczyły roli korzeni nerwów

rdzeniowych; ich początek datuje się od czasów

publikacji Charlesa Bella. Równocześnie z pracami

dotyczącymi podstaw anatomiczno-fizjologicznych

ukazywały się wyniki badań z zakresu patologii

nerwów obwodowych. Pierwsze z nich dotyczyły

okołoporodowych uszkodzeń mechanicznych.

Swoimi pracami w zakresie uszkodzeń nerwów

obwodowych na trwałe zapisali się Kuchenne, Erb,

Dejerin-Klumpke (za [1]).

Układ nerwowy jest niezwykle wrażliwy i bardzo

podatny na różnego rodzaju uszkodzenia. W wielu

miejscach jest skutecznie chroniony. Szczególnie

część ośrodkową otaczają aparat kostny (mózgowie)

i kostno-więzadłowo-mięśniowy (rdzeń kręgowy).

Natomiast część obwodowa opuszcza ten dobrze

chroniony rejon, by pełnić swoje rozliczne funkcje

w każdym zakamarku organizmu człowieka. Prze-

bieg nerwów obwodowych na ogół sprawia, że ich

uszkodzenia są rzadkie. Jednak w wielu miejscach

obwodowy układ nerwowy z trudem przeciska się

obok struktur anatomicznych, które w pewnych

okolicznościach same w sobie stają się przyczyną

jego uszkodzenia. Zwykle są to sytuacje, w których

albo nerw położony jest bezpośrednio na kości lub

tuż pod skórą, albo przechodzi przez wąskie prze-

strzenie anatomiczne. W takich przypadkach czę-

sto dochodzi do zespołów patologicznych, zwanych

„z uwięźnięcia”.

Według autora nie ma jednej dobrej definicji,

która ujmowałaby wszystkie problemy dotyczące

tych zespołów. Niewątpliwie najprościej można je

zdefiniować jako uszkodzenia obwodowego ukła-

du nerwowego powstałe wskutek kompresji w jego

fizjologicznym położeniu, w predysponowanych do

uszkodzenia miejscach przebiegu. Można by rów-

nież opisać te zespoły jako mononeuropatie spo-

wodowane uszkodzeniem nerwu obwodowego

w następstwie jego uciśnięcia. Jak wynika z wyżej

przytoczonych przykładów, żadna z tych definicji

nie oddaje w całości problemów związanych z uwięź-

nięciem. Z zespołami uwięźnięcia nierozerwalnie

połączone jest zjawisko uszkodzenia nerwu. Naj-

bardziej powszechne są dwie klasyfikacje: 3-stop-

niowa Seddona, obejmująca zjawisko neuroprak-

sji, axonotmesis i neurotmesis , oraz 5-stopniowa

klasyfikacja Sunderlanda, która jest rozszerzeniem

powyższej [2].

W zespołach z uwięźnięcia nie zawsze udaje się

jednoznacznie zakwalifikować uszkodzenie do jed-

nej z wyżej wymienionych klasyfikacji. W patoge-

nezie powstałych zmian w obrębie miejsc predys-

ponujących do uszkodzenia zapewne biorą udział

co najmniej dwa czynniki. Pierwszym jest niedo-

krwienie i związane z nim niedotlenienie włókien

nerwowych. Drugi czynnik to uraz mechaniczny

związany z działaniem sił zewnętrznych lub uszko-

dzenie w miejscu przebiegu nerwu. Nie bez zna-

czenia jest czas działania czynników uszkadzają-

cych nerw. Jeśli oddziałują krótko, powstałe zmiany

mogą ulec odwróceniu. Jeżeli jednak czas działa-

nia jest długi, powstałe zmiany w nerwach mają cha-

rakter tylko częściowo odwracalny bądź też docho-

dzi do trwałego ich uszkodzenia, co, na szczęście,

zdarza się wyjątkowo rzadko. W większości przy-

padków w miejscu uwięźnięcia obserwuje się za-

równo uszkodzenie części nerwu, jak i procesy na-

prawcze dotyczące aksonów oraz uszkodzonych

osłonek mielinowych. Omawiając mechanizmy

uszkodzenia w przebiegu uwięźnięcia, nie można

pominąć kontrowersyjnej teorii Uptona i McCo-

masa na temat tak zwanego zespołu podwójnego

zmiażdżenia. Zakłada ona, że uszkodzenie prok-

symalnej części aksonu negatywnie wpływa na jego

część dystalną, która wskutek tego jest bardziej

podatna na uszkodzenia z ucisku [2].

Nie bez znaczenia są czynniki predysponujące

do uszkodzenia nerwów obwodowych. Można je

podzielić na dwie grupy. Pierwsza obejmuje czyn-

niki mechaniczne, związane z powtarzalną czyn-

nością, łączącą się z pracą zawodową czy uprawianą

dyscypliną sportu. Oto kilka przykładów: praca przy

komputerze sprzyja uszkodzeniu nerwów w obrę-

bie górnego otworu klatki piersiowej, kanału nad-

garstka i kanału nerwu łokciowego; gra na skrzyp-

cach czy flecie zmusza do ustawienie ręki w zgięciu

dłoniowym, zwiększając ciśnienie w kanale nad-

garstka i często prowadząc do uszkodzenia nerwu

pośrodkowego. Również u sportowców, z powodu

rozwijania masy mięśniowej lub niewygodnej po-

zycji w czasie ćwiczeń, mogą powstać zespoły

z uwięźnięcia. Przykładem mogą być pływacy, u któ-

rych nadmiernie rozbudowana masa mięśniowa

może sprzyjać zespołom górnego otworu klatki pier-

siowej, czy łucznicy, którzy z powodu długotrwałe-

go ustawiania ręki w zgięciu dłoniowym mogą do-

prowadzić do zespołu uwięźnięcia w kanale nad-

garstka. Oczywiście, przykłady te nie wyczerpują

wszystkich sytuacji życia codziennego, które mogą

sprzyjać powstawaniu zespołów cieśni.

Druga grupa przyczyn wiąże się z licznymi cho-

robami, które sprzyjają lub same doprowadzają do

uszkodzenia nerwów, szczególnie w miejscach do

tego predysponowanych. Ważną przyczyną uszko-

www.ppn.viamedica.pl

229

Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4

dzenia obwodowego układu nerwowego są zabu-

rzenia hormonalne — szczególnie cukrzyca, nie-

doczynność tarczycy, a także zaburzenia wydzie-

lania hormonu wzrostu. Kolejna grupa chorób to

guzy nerwów lub procesy rozrostowe rozwijające

się w ich sąsiedztwie. Wśród przyczyn nie można

pominąć procesów zapalnych, w tym także w ob-

rębie tkanki łącznej (gruźlica, sarkoidoza, reuma-

toidalne zapalenie stawów). Kolejna grupa zdarzeń,

która może prowadzić do uwięźnięcia nerwów, to

urazy i ich powikłania, takie jak krwiaki uciskają-

ce nerw czy blizny łącznotkankowe. Także wady

wrodzone mają swój udział w uciśnięciu nerwów.

Nieprawidłowy przebieg mięśni, zmiana umiejsco-

wienia ich przyczepów, odmiany przebiegu naczyń

krwionośnych czy też nieprawidłowa budowa (zbyt

wąskie) kanałów kostno-powięziowych, przez

który fizjologicznie przebiegają nerwy, mają swój

udział w zespołach z uwięźnięcia. Na zakończenie

warto wymienić kilka stosunkowo rzadkich przy-

czyn sprzyjających ich powstawaniu. Należą do

nich: hemodializa, mocznica, utrwalone przykur-

cze mięśni na trwałe zmieniające ustawienia w sta-

wach, związane z różnymi przyczynami, a także

ciąża. W tej części pracy nie można pominąć uwa-

runkowanej genetycznie dziedzicznej neuropatii

z nadwrażliwością na ucisk. Ten typ neuropatii cha-

rakteryzuje się odcinkowymi zgrubieniami osłonki

mielinowej widocznymi pod mikroskopem. Obraz

kliniczny cechuje występowanie objawów neuropa-

tii po niewielkim nawet urazie. Interesującym jest,

że początki choroby są opisywane zarówno u dzie-

ci, jak i u osób w podeszłym wieku [2, 3].

Diagnostyka zespołów z uwięźnięcia obejmuje

kilka metod. Niewątpliwie niezwykle ważną rolę

odgrywają badania elektrofizjologiczne, wśród któ-

rych najważniejsza jest elektroneurografia (ENG).

Badanie szybkości przewodzenia, zarówno we

włóknach ruchowych, jak i czuciowych nerwu,

oraz ocena latencji końcowej dają jednoznaczny

pogląd na temat ewentualnego procesu ucisku.

Również badanie elektromiograficzne (EMG) ma

znaczenie diagnostyczno-prognostyczne. Jednak

ocena zmian w obrębie uszkodzonych mięśni ma

mniejsze znaczenie niż metoda opisana wyżej.

Szczegółowe opisy testów diagnostycznych, zale-

canych w badaniach w zespołach z uwięźnięcia,

można znaleźć w podręcznikach elektrofizjologii.

Oprócz metod elektrofizjologicznych coraz

większe znaczenie zyskują metody obrazujące

określoną okolicę [4]. Należą do nich badania

USG oraz rezonans magnetyczny (MRI, magnetic

resonance imaging ) i tomografia komputerowa

(CT, computed tomography ). Poza metodami ob-

razowymi w niektórych przypadkach stosuje się

również testy kliniczne, takie jak test Phalena

i objaw Tinela, wykorzystywane w diagnostyce ze-

społu cieśni nadgarstka [2].

Niewątpliwie częstość zespołów z uwięźnięcia

nie jest jednakowa. Są miejsca szczególnie predys-

ponowane, takie jak: zespół mięśni pochyłych, ze-

spół cieśni nadgarstka, zespół rowka nerwu łokcio-

wego czy zespół cieśni kanału stępu.

W okolicy stawu ramiennego znajdują się w za-

sadzie trzy miejsca, które można określić mianem

„cieśni anatomicznych”. Pierwsza to szczelina mięś-

ni pochyłych, druga — przestrzeń między pierw-

szym żebrem a obojczykiem, natomiast trzecią two-

rzy anatomiczna bliskość szczytu płuca i splotu

ramiennego.

Istnieją dwie szczeliny mięśni pochyłych: przed-

nia — między mięśniem pochyłym przednim i środ-

kowym, w której przebiega żyła podobojczykowa,

oraz tylna szczelina mięśni pochyłych, zawarta

między mięśniem pochyłym środkowym a tylnym,

w której przebiegają tętnica podobojczykowa i splot

ramienny. Przyczynami uszkodzenia splotu ra-

miennego w tej okolicy mogą być poszerzony i prze-

rośnięty mięsień pochyły albo ucisk na splot ra-

mienny przez żebro szyjne. Objawy wynikające

z uszkodzenia splotu ramiennego to objawy bra-

chialgii i drętwienia po stronie łokciowej dłoni

w obrębie przedramienia. Często objawom bólo-

wym towarzyszą parestezje w tej okolicy i zaburze-

nia czucia o typie niedoczulicy. W bardziej zaawan-

sowanych przypadkach dochodzi do osłabienia siły

dłoni, zwłaszcza osłabienia ruchów precyzyjnych.

W badaniu neurologicznym stwierdza się cechy

uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego z za-

nikiem krótkich mięśni dłoni. Dodatkową wska-

zówką mogą być, choć nie muszą, objawy wynika-

jące z zaburzenia krążenia w obrębie tętnicy pod-

obojczykowej. Diagnostyka obejmuje: test Adsona

(skręt głowy w stronę uszkodzenia i jej podniesie-

nie do góry powoduje zanikanie tętna na tętnicy

promieniowej), arteriografię tętnicy podobojczyko-

wej, jeśli istnieją uzasadnione podejrzenia zabu-

rzeń krążenia, oraz badanie elektrofizjologiczne

— EMG uszkodzonych mięśni oraz badanie laten-

cji fali F. Leczenie zachowawcze obejmuje oszczę-

dzanie lub krótkotrwałe unieruchomienie kończy-

ny oraz zestaw ćwiczeń wzmacniających mięśnie

unoszące ramię. Leczenie operacyjne polega na

usunięciu żebra szyjnego (w przypadku jego wy-

stępowania) lub przecięciu jednego z mięśni po-

chyłych [4, 5].

230

www.ppn.viamedica.pl

Jan Kochanowski, Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięźnięcia

Przyczyny, symptomatologia, diagnostyka i leczenie zespołów z uwięźnięcia

Uciśnięcie splotu ramiennego w przestrzeni mię-

dzy pierwszym żebrem a obojczykiem to zespół

żebrowo-szyjny. W jego patogenezie rozważa się

nieprawidłowe (zbyt niskie) ustawienie barków,

zniekształcenia pierwszego żebra lub obojczyka,

a także przerost mięśnia podobojczykowego. Obja-

wy kliniczne są podobne do obserwowanych w ze-

spole mięśni pochyłych, z tą różnicą, że mogą się

dołączyć objawy zastoju żylnego związane z uci-

skiem żyły podobojczykowej. Diagnostyka obejmu-

je badania obrazowe oraz EMG i ENG. Leczenie za-

chowawcze obejmuje unieruchomienie stawu ra-

miennego i ćwiczenia mięśni kończyny. Leczenie

operacyjne polega zwykle na częściowej resekcji

pierwszego żebra.

Nowotwory szczytu płuca — najczęściej guz Pan-

coasta — są przyczyną uszkodzenia splotu ramien-

nego ze względu na bliskość położenia obu struk-

tur. W obrazie klinicznym dominują silne bóle o ty-

pie brachialgii, z promieniowaniem do palców po

stronie łokciowej, oraz objawy uszkodzenia dolnej

części splotu ramiennego, a w okresie późniejszym

— całego splotu. W niektórych przypadkach wystę-

pują ponadto zespół Hornera oraz zaburzenia wy-

dzielania potu w górnej części ciała po tej samej stro-

nie. Leczenie przyczynowe dotyczy guza płuca [3].

Nerwy splotu ramiennego, zarówno w części

nad-, jak i podobojczykowej, ze względu na swój

przebieg, często są narażone na ucisk struktur,

przez które przechodzą.

Nerw nadłopatkowy, prowadzący włókna z po-

ziomu C4–C6, przechodzi we wcięciu łopatki zarów-

no pod górnym więzadłem poprzecznym łopatki, jak

i dolnym, a następnie dociera do dołu nadgrzebie-

niowego i stąd przechodzi nad grzebieniem łopatki

do dołu podgrzebieniowego. Zarówno wcięcie łopat-

ki, jak i miejsce, w którym nerw styka się z grzebie-

niem łopatki, mogą być przyczyną zespołów z uwięź-

nięcia. Pierwsze opisy uszkodzenia nerwu znajdują

się w pracach Cleina z 1975 roku. Uszkodzenie ner-

wu zdarza się u osób po urazie barku. Często jednak

przyczyny mają pochodzenie nieurazowe, na przy-

kład u osób trenujących gimnastykę artystyczną,

grających w piłkę siatkową czy u tragarzy. Badania

elektrofizjologiczne wskazują na wydłużenie laten-

cji odpowiedzi z mięśnia podgrzebieniowego przy

stymulacji w punkcie Erba. Objawy kliniczne obej-

mują zanik mięśni nad- i podgrzebieniowego. Ce-

lem leczenia jest usunięcie przyczyny i w przypad-

kach nieurazowych polega na ogół na operacyjnym

przecięciu górnego więzadła porzecznego łopatki [6].

Nerw pachowy, który tworzą włókna z poziomu

C5–C6, w swoim przebiegu przechodzi przez otwór

pachowy boczny ograniczony przez mięśnie (od

góry, dołu i strony przyśrodkowej) oraz szyjkę chi-

rurgiczną kości ramiennej (z boku). Nerw pacho-

wy biegnie w bezpośredniej styczności z kością

i tym tłumaczy się jego izolowane uszkodzenia. Nie-

związane z urazem uszkodzenia obserwowano

w pojedynczych przypadkach u siatkarzy, u osób

śpiących na brzuchu z ramieniem uniesionym po-

nad głowę oraz u pacjentów z długotrwale unieru-

chomioną w gipsie kończyną górną. Objawy zwią-

zane z zespołem otworu pachowego bocznego do-

tyczą głównie zespołu bólowego w okolicy przed-

niej barku oraz parestezje w okolicy całego ramie-

nia. Ruchy w stawie ramiennym nasilają objawy.

Należy zwrócić uwagę, że w tym zespole cieśni

zaburzenia związane z uszkodzeniem części rucho-

wej są rzadkie. Neuropatia izolowana, wynikająca

bezpośrednio z przebiegu nerwu przez otwór pa-

chowy boczny, nie jest częsta i zwykle towarzyszą

jej zaburzenia krążenia z zakresu tętnicy tylnej

okalającej ramię, co może być uwidocznione

w angiografii. Stanowi to równocześnie dowód ist-

nienia zespołu z uwięźnięcia w tej okolicy. W po-

jedynczych badaniach elektrofizjologicznych

stwierdzano obniżenie amplitudy odpowiedzi

z mięśnia naramiennego podczas stymulacji ner-

wu w dole pachowym. W badaniu EMG obserwo-

wano potencjały fibrylacyjne w mięśniu naramien-

nym. Leczenie zachowawcze obejmuje ćwiczenia

bierne w stawie ramiennym i elektroterapię. W szcze-

gólnych przypadkach można podjąć próbę lecze-

nia chirurgicznego [3, 4].

Nerw skórno-mięśniowy to kolejna gałąź splo-

tu ramiennego. Przebiega w dole pachowym na

wysokości bocznego brzegu mięśnia piersiowego

mniejszego. Miejsca cieśni są związane z jego

przejściem przez mięsień kruczo-ramienny oraz

z jego przebiegiem w pobliżu mięśnia piersiowe-

go mniejszego. Objawy uszkodzenia nerwu, jako

wyraz zespołu z uwięźnięcia, występują w przy-

padku nadmiernego rozrostu mięśnia piersiowe-

go mniejszego — na przykład u osób trenujących

kulturystykę, w czasie snu czy w czasie zabiegów

operacyjnych w obrębie ramienia. Przerośnięty

mięsień piersiowy mniejszy powoduje uszkodze-

nie wszystkich trzech mięśni unerwianych przez

nerw skórno-mięśniowy, natomiast w przypadku

uszkodzenia w miejscu przejścia przez mięsień

kruczo-ramienny nie występują objawy czuciowe.

Elektrofizjologiczne badania wykazują obniżenie

amplitudy odpowiedzi z mięśnia dwugłowego

przy stymulacji w punkcie Erba. Stosuje się lecze-

nie zachowawcze polegające na krótkotrwałym

www.ppn.viamedica.pl

231

Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 4

unieruchomieniu, które powoduje powrót funkcji

nerwu [3, 4].

Nerw pośrodkowy — największa gałąź splotu

ramiennego — przebiega praktycznie wzdłuż pra-

wie całej kończyny górnej. W przebiegu nerwu

należy zwrócić uwagę na cztery miejsca, w których

może dochodzić do jego uszkodzenia ze względu

na niekorzystne warunki anatomiczne. Pierwsze

z nich to miejsce najrzadszego uszkodzenia nerwu

pośrodkowego. U prawie 1% osób na wewnętrznej

powierzchni kości ramiennej, kilka centymetrów

powyżej stawu łokciowego, utrzymuje się pozosta-

łość filogenetyczna, tak zwany wyrostek nadkłyk-

ciowy kości ramiennej, od którego rozciąga się pa-

smo włókniste (więzadło Struthersa) do nadkłyk-

cia przyśrodkowego kości ramiennej. Pasmo to

przykrywa nerw pośrodkowy, powodując jego draż-

nienie. Poza tym w czasie ruchu w stawie łokcio-

wym może dochodzić do drażnienia nerwu przez

wyrostek nadkłykciowy kości ramiennej. Leczenie

polega na operacyjnym odbarczeniu nerwu przez

przecięcie pasma włóknistego.

Drugim miejscem uszkodzenia nerwu może być

okolica, w której nerw pośrodkowy, razem z towa-

rzyszącymi naczyniami, jest uciskany przez pasmo

włókniste wzmacniające ścięgno mięśnia dwugło-

wego ramienia. Jego rola polega na utrzymaniu

właściwego przebiegu pęczka naczyniowo-nerwo-

wego podczas ruchu. To ciasne miejsce może być

przyczyną zespołu bólowego z zaburzeniami siły

mięśni zaopatrywanych przez nerw pośrodkowy.

Leczenie polega na przecięciu pasma włóknistego.

Trzecia okolica uszkodzeń, związana z nieko-

rzystnymi warunkami anatomicznymi, to miejsce,

w którym nerw pośrodkowy przechodzi między

głowami mięśnia nawrotnego obłego. W tej lokali-

zacji może dochodzić do uszkodzenia nerwu okre-

ślanego mianem „zespołu mięśnia nawrotnego ob-

łego”. Występuje on często u sportowców grających

w tenisa ziemnego, baseball, u gimnastyków oraz

u kulturystów. Objawy kliniczne są związane z wys-

tępowaniem parestezji w obrębie palców, bolesno-

ści uciskowej w okolicy mięśnia nawrotnego obłe-

go, a niekiedy obserwuje się osłabienie mięśnia zgi-

nacza długiego kciuka i odwodziciela krótkiego

kciuka. W badaniach elektrofizjologicznych stwier-

dza się zwolnienie przewodzenia w obrębie nerwu

pośrodkowgo na przedramieniu [7].

Niewątpliwie czwarte miejsce jest okolicą naj-

częściej opisywaną w piśmiennictwie, ponieważ to

tam najczęściej dochodzi do zespołów z uwięźnię-

cia. Jest to przejście nerwu pośrodkowego w kana-

le nadgarstka. Pierwsze takie przypadki Paget opi-

sał w 1854 roku. Od tej pory ukazały się liczne prace

dotyczące wszystkich problemów związanych

z objawami klinicznymi, metodami diagnostycz-

nymi i sposobami leczenia. Objawy związane

z przejściem nerwu przez kanał nadgarstka opisu-

je się jako „zespół cieśni nadgarstka”. Nerw pośrod-

kowy jest w tym miejscu położony wśród kości,

więzadeł i otoczonych pochewkami ścięgien mię-

śni zginaczy palców. Na występowanie zespołu

cieśni prawdopodobnie wpływają trzy czynniki.

Pierwszy jest związany z położeniem nerwu w trud-

nych i, co najważniejsze, zmiennych warunkach

anatomicznych — zarówno zgięcie dłoniowe, jak

i grzbietowe ręki zmienia wymiar kanału nadgarst-

ka w sposób niekorzystny dla nerwu. Drugim czyn-

nikiem jest zmienne ciśnienie panujące wewnątrz

kanału, które wzrasta w przypadku zgięcia grzbie-

towego i dłoniowego ręki. Trzeci natomiast wyda-

je się najważniejszy — to wielkość samego kanału.

Stwierdzono, że u osób z zespołem kanału nadgarst-

ka przekrój kanału jest statystycznie mniejszy niż

w grupie osób zdrowych. Nie bez znaczenia są

czynniki zwężające światło kanału czy też usposa-

biające do uszkodzenia nerwu. O większości wspo-

minano na początku pracy — są to: procesy zapal-

ne, endokrynopatie, zaburzenia krążenia, następ-

stwa urazów, uprawianie niektórych dyscyplin

sportu oraz przypadki rodzinne. Do zwężenia ka-

nału nadgarstka może dochodzić także w czasie

ciąży, u chorych z dną moczanową, w niewydol-

ności nerek. Opisywano pojedyncze przypadki ze-

społu cieśni nadgarstka po ukąszeniu owada, żmii,

po wstrząsie toksycznym. Objawy kliniczne w pierw-

szym okresie obejmują uczucie drętwienia dłoni,

jej obrzęk i sztywność. Potrząsanie dłonią oraz in-

tensywne ruchy nią na pewien czas uwalniają pa-

cjentów od dolegliwości. Czasami objawy sięgają

poza dłoń, aż do barku. Tego typu dolegliwości

mogą się utrzymywać przez długi czas. Nasilenie

procesu wiąże się z występowaniem dolegliwości

przez całą dobę. Pojawiają się zaburzenia czucia,

szczególnie w obrębie pierwszych dwóch palców,

oraz ból neuropatyczny, który jest wyrazem zmian

uciskowych prowadzących do uszkodzenia nerwu.

Występujące zaburzenia ruchowe można podzie-

lić na dwa etapy. W pierwszym obserwuje się ob-

jawy osłabienia siły mięśniowej, szczególnie kciu-

ka i palca wskazującego, które są niedostrzegane

lub bagatelizowane. W drugim okresie pojawia się

zanik mięśni kłębu kciuka. W obrazie klinicznym

można stwierdzić objaw Raynauda związany z nie-

prawidłową funkcją naczyń. W badaniu przedmio-

towym zwraca uwagę bolesność podczas opukiwa-

232

www.ppn.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: