Konfrontacja klinicznego obrazu TK złamań kości czaszki z wynikami badania sekcyjnego.pdf

ARCH. MED. SĄD. KRYM., 2008, LVIII, 188-193 PRACE oRYGINALNE

Krzysztof Woźniak 1 , Andrzej Urbanik 2 , Artur Moskała 1 , Robert Chrzan 2 ,

Barbara Kamieniecka 2

Konfrontacja klinicznego obrazu tK złamań kości czaszki

z wynikami badania sekcyjnego*

Skull fractures – a comparison of clinical CT and autopsy findings

1 z Katedry i zakładu Medycyny Sądowej uj CM

Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. M. Kłys, Kierownik zakładu: dr hab. med. j. Kunz

2 z Katedry Radiologii uj CM

Kierownik: dr hab. med. A. urbanik

Analizie poddano 10 przypadków sekcji sądowo-le-

karskich w przypadkach hospitalizacji, z wykonaniem

badania tK głowy w niedługim czasie przed zgonem

(kilka dni). W każdym przypadku podczas sekcji zwłok

złamania kości czaszki były zarejestrowane w postaci

zdjęć fotograficznych. zapisane podczas badania

klinicznego tK pliki w formacie DICoM poddano prze-

twarzaniu przy użyciu oprogramowania eFilm, Ima-

gej, dokonując przestrzennej rekonstrukcji czaszki

z uwidocznieniem rejonów złamań. Dane dotyczące

przypadków oraz wynik obrazu i parametry badania

tK (liczba przekrojów, grubość warstwy) zestawiono

w postaci tabelarycznej. W wybranych przypadkach

przedstawiono porównawczo rejestrację fotograficz-

ną i rekonstrukcję przestrzenną na podstawie badania

tK. otrzymane wyniki wskazują, że dane z kliniczne-

go badania tK czaszki, przeprowadzonego niedługo

przed zgonem pacjenta, nie są dobrym materiałem

do wykonywania rekonstrukcji przestrzennych z do-

kładnością wymaganą dla zobrazowania obrażeń

czaszki dla celów sądowo-lekarskich, ale mogą być

cennym uzupełnieniem, zwłaszcza w przypadku

nieprecyzyjnego opisu sekcyjnego.

the analysis included 10 forensic autopsy cases

referring to deceased with skull fractures who had

been hospitalized and had Ct scans performed within

a short time interval – several days – before death.

Photographs of actual skull fractures were taken

during every postmortem examination. Ct data files

in DICoM format were computed using eFilm, Imagej

software, thus performing a spatial reconstruction

of the skull and visualizing the fractures. Data

referring to the cases with Ct scans (results and

parameters) were presented in a table. In selected

cases, a comparison of actual photographs and

reconstructions was depicted in figures. the results

of research indicated that data derived from clinical

skull Ct performed shortly before death in some

cases seem to be insufficient for forensic purposes,

but can be quite important as an additional set of

information, especially when the autopsy report is

imprecise.

Słowa kluczowe: pośmiertne badanie sądowo-

-lekarskie, tK, rekonstrukcja złamań czaszki

Key words: forensic postmortem examina-

tion, Ct, skull fractures reconstruction

* Autorzy pracy dedykują ją Prof. dr. hab. med. Karolowi Śliwce.

Nr 4 189

złAMANIA KoŚCI CzASzKI

WStęP

karskiej, czy nawet nie prowadzono wstępnych

badań z tego zakresu. W przypadkach sekcji

zwłok z obrażeniami postrzałowymi stosowano

klasyczne badanie radiologiczne [15, 16]. ba-

dania takie prowadzone były także w przypadku

szkieletów z nowożytnego cmentarzyska [17].

zapis badania tK pojawiał się natomiast incy-

dentalnie, np. przy badaniu mumii egipskiej [18,

19]. ostatnio technikę badania tK wykorzystano

przy badaniu ekshumowanych zwłok generała

Władysława Sikorskiego.

Pomimo dbałości o jak najbardziej neu-

tralne brzmienie protokołu „klasycznej” sekcji

zwłok, które ma umożliwić innemu specjaliście

obiektywne odtworzenie stanu, jaki widziały

oczy obducenta, trudno w takim dokumencie

całkowicie uniknąć „osobistego piętna” autora,

wynika to np. z zastosowania przez różnych

biegłych różnej nomenklatury do określenia tych

samych obserwacji, różnego poziomu wiedzy

i doświadczenia. obiektywizację dokonanych

obserwacji może wspomagać materiał fotogra-

ficzny, nie tylko ograniczony do zewnętrznych

zmian pourazowych, ale i zmian wewnętrznych

(urazowych / chorobowych). W archiwach Kate-

dry Medycyny Sądowej Collegium Medicum uj

znajdują się pisane odręcznie protokoły sekcji

zwłok, pochodzące z XIX wieku [1, 2]. Dysponu-

jemy również zdjęciami fotograficznymi zwłok,

wykonywanymi w pionierskich czasach fotografii

– zdjęcia te wykonywano na dziedzińcu budynku

przy ul. Grzegórzeckiej 16 w Krakowie, a zwłoki

były ustawiane pod ścianą budynku z uwagi na

wymagany długi czas ekspozycji [3]. Kiedy się-

ga się do protokołów, jak i zdjęć fotograficznych

z tych odległych czasów, uderzające jest podo-

bieństwo rejestracji przypadków ze stosowanym

do dnia dzisiejszego. Procedury sekcyjne nie

zostały w bardzo znacznym stopniu zmienione,

a jedynie uzupełniane są o postulowane czy

wymagane dodatkowe techniki w konkretnych

przypadkach (np. preparowanie odcinka szyj-

nego rdzenia kręgowego [4], czy nasad kości

długich kończyn dolnych [5]).

zasadniczym krokiem w rozwoju i wzbogace-

niu sądowo-lekarskiej diagnostyki pośmiertnej

zdaje się być wykorzystanie współczesnych zdo-

byczy technik rejestracji i przetwarzania danych,

uzyskanych w wyniku laserowego skanowania

powierzchni, badania tK i MR, ujętego przez

szwajcarskich autorów w pojęcie Virtopsy® [6,

7, 8, 9]. zapisane tymi technikami informacje

mają podstawową zaletę, polegającą na tym, że

mogą stanowić niezmienione dane wejściowe

do analiz nawet wiele lat po dokonaniu zapi-

su [10]. Powstałe w wyniku komputerowego

przetwarzania danych obrazy i rekonstrukcje

mogą być nie tylko łatwiej akceptowane przez

niefachowców (jako „bezkrwawy” materiał do-

kumentacyjny), ale i dają szanse dobitniejszej

prezentacji istotnych dla wniosków opiniodaw-

czych zjawisk [11, 12, 13, 14].

Dotychczas w Polsce nie dokonano aplikacji

tych technik dla codziennej praktyki sądowo-le-

CEL PRACY

zanim zostaną dokonane badania zwłok

przy użyciu tK postawiony został problem na

pograniczu kliniki i medycyny sądowej: w ja-

kim stopniu wyniki sekcji zwłok w przypadkach

„świeżych” obrażeń czaszki korelują z wyko-

nanymi niedługo przed zgonem badaniami

tK głowy z uwidocznieniem struktur kostnych

czaszki i jaka jest ich przydatność dla celów są-

dowo-lekarskich. Wyjaśnienie takich problemów

zdaje się być istotne przy planowym wdrażaniu

w naszym kraju techniki tK do poszerzenia

badania pośmiertnego.

MAtERIAł I MEtoDY

Analizie poddano 10 przypadków spośród

sekcji sądowo-lekarskich, wykonanych w latach

2007-2008 w Katedrze i zakładzie Medycyny

Sądowej uj CM. Przypadki te dotyczyły osób,

które po doznaniu obrażeń czaszki były pod-

dane hospitalizacji, z wykonaniem badania tK

głowy w Katedrze Radiologii uj CM. W każdym

przypadku – poza zawartym w protokole sekcji

zwłok opisem przebiegu złamań kości czaszki

– złamania były zarejestrowane w postaci zdjęć

fotograficznych. uzyskane ze współpracującej

w projekcie Katedry Radiologii uj CM, zapisane

podczas badania tK pliki w formacie DICoM,

poddano przetwarzaniu przy użyciu oprogra-

mowania eFilm, Imagej, dążąc do uzyskania

przestrzennej rekonstrukcji czaszki z uwidocz-

nieniem ewentualnych rejonów złamań. Dane

dotyczące przypadków oraz wynik obrazu tK

(przekroje poprzeczne, wielopłaszczyznowe re-

konstrukcje i rekonstrukcje trójwymiarowe) wraz

z danymi na temat parametrów badania tK (gru-

bość warstwy, liczba przekrojów) zestawiono

w postaci tabelarycznej (tab. I). Przedstawiono

również porównawczo rejestrację fotograficzną

i rekonstrukcję przestrzenną na podstawie bada-

nia tK w wybranych przypadkach (ryc. 1-16).

190 Nr 4

Krzysztof Woźniak

tabela I. zestawienie badanych przypadków (+ pełna, +/– niepełna rekonstrukcja złamania).

table I. Cases analyzed (+ complete, +/– incomplete fracture reconstruction).

Nr sekcji

Autopsy

number

Przyczyna

obrażeń

Cause of skull

injuries

Czas

hospitalizacji

(dni)

Days

in hospital

Czas od

badania tK

do zgonu (dni)

time interval

between Ct

scan and

death (in days)

Grubość

warstwy

Layer

thickness

Liczba

przekrojów

Number

of cuts

obraz tK

ze złamaniem

Skull fracture

in Ct images

1482/07 Potrącenie

przez pojazd

Pedestrian

1,5 mm 40 +/–

(ryc. 1, 2)

(fig.1, 2)

2009/07 upadek na twarde

podłoże

Fall to the solid

ground

1,5 mm 32 +

(ryc. 3, 4)

(fig. 3, 4)

714/08 upadek

z wysokości

Fall from height

1,5 mm 48 +/–

(ryc. 5, 6)

(fig. 5, 6)

725/08 upadek na twarde

podłoże

Fall to the solid

ground

1,5 mm 32 +

(ryc. 7, 8)

(fig. 7, 8)

1303/08 brak danych

Not known

3 mm 113 +

(ryc. 9, 10)

(fig. 9, 10)

1394/08 uraz czynny –

wypadek w pracy

Active injury –

work accident

1,5 mm

podstawa

4 mm

sklepienie

46/46 +/–

(ryc. 11, 12, 13)

(fig. 11, 12, 13)

1856/08 Potrącenie przez

pojazd

Pedestrian

3 mm 110 +/–

(ryc. 14, 15, 16)

(fig. 14, 15, 16)

1884/08 Potrącenie przez

pojazd

Pedestrian

brak danych 14

2 mm 160 +/-

1938/08 brak danych

Not known

3 mm 112 +/-

1952/08 brak danych

Not known

16 11

3 mm 112 +/-

Ryc. 1, 2.

Fig. 1, 2.

Ryc. 3, 4.

Fig. 3, 4.

Nr 4 191

złAMANIA KoŚCI CzASzKI

Ryc. 5, 6.

Fig. 5, 6.

Ryc. 14, 15, 16.

Fig. 14, 15, 16.

Ryc.7, 8.

Fig. 7, 8.

DYSKuSjA

Ryc. 9, 10.

Fig. 9, 10.

jak to wiadomo, badanie tK głowy chorego

daje podstawy do klinicznego rozpoznawania

złamań kości [20, 21]. Analiza porównawcza poka-

zała, że w 3 przypadkach istniała znaczna, a w po-

zostałych 7 przypadkach częściowa zgodność

pomiędzy obrazem złamania kości czaszki widocz-

nym podczas sekcji zwłok, a dającą się dokonać

rekonstrukcją na podstawie danych obrazowych

uzyskanych w badaniu tK. W niektórych przypad-

kach dokonana rekonstrukcja była niepełna z po-

wodu niewystarczającej gęstości przekrojów. były

również przypadki, kiedy zakres przekrojów nie

obejmował lokalizacji złamania (np. dolna część

potylicy). trzeba jednak zdawać sobie sprawę

z tego, że wymagania, jakie muszą być stawiane

wobec klinicznego badania tK (dopuszczalna

pochłonięta dawka promieniowania przez pacjen-

ta) skutkują ograniczeniami, które powodują, że

wykonana rekonstrukcja przestrzenna może być

niepełna lub słabo czytelna. Inne też są cele wyko-

nywanego w ramach ratowania życia klinicznego

badania tK głowy, kiedy podstawowym zadaniem

jest ocena struktur wewnątrzczaszkowych (naj-

częściej obecność krwiaka). Problem, związany

z ograniczeniami w klinicznych badaniach, można

rozwiązać wykonując badanie obrazowe tK na

zwłokach przed wykonaniem sekcji, przy użyciu

specjalnie opracowanych protokołów, gdzie nie

będzie ograniczenia w zakresie dawki promienio-

wania i czasu badania [22, 23, 24, 25, 26, 27].

Ryc. 11, 12, 13.

Fig. 11, 12, 13.

192 Nr 4

Krzysztof Woźniak

WNIoSKI

by Postmortem Multislice Computed tomogra-

phy (MSCt) and Magnetic Resonance Imaging

(MRI) – a Feasibility Study, j Forensic Sci. 2003

Mar; 48 (2).

7. thali M. j., Ross S., oesterhelweg L.,

Grabherr S., buck u., Naether S., jackowski

C., bolliger S. A., Vock P., Christe A., Dirnhofer

R.: Virtopsy Working on the future of forensic

medicine, Rechtsmedizin, Volume 17, Number

1, February 2007, 7-12 (6).

8. thali M. j., Schweitzer W., Yen K., Vock

Rekonstrukcja obrażeń czaszki, na podstawie

przetwarzania danych z klinicznego badania

tK czaszki, przeprowadzonego niedługo przed

zgonem pacjenta, wykazuje znaczną korelację

z obrazem sekcyjnym. jednakże wobec innych

priorytetów w badaniu klinicznym i wynikających

z nich ograniczeń – nie są one dobrym materia-

łem do wykonywania rekonstrukcji przestrzen-

nych z dokładnością, jaka byłaby konieczna

dla zobrazowania obrażeń czaszki dla celów

sądowo-lekarskich. Mogą być jednak cennym

uzupełnieniem informacji w przypadku niepre-

cyzyjnego opisu sekcyjnego, czy przy braku

wykonanego badania pośmiertnego. zaplano-

wane jako dodatkowe badanie pośmiertne zwłok

– tK, jako pozbawione ograniczeń „klinicznych”

– dostarczy materiału pozwalającego na bar-

dziej szczegółową przestrzenną dokumentację

obrażeń czaszki, służąc obiektywizacji rejestracji

obrażeń. Wyniki takich badań będą przedmio-

tem kolejnego opracowania.

thali M. j., Schweitzer W., Yen K., Vock

P., ozdoba C., Spielvogel E., Dirnhofer R.: New

Horizons in Forensic Radiology: the 60-Sec-

ond Digital Autopsy – Full – body Examination

of a Gunshot Victim by Multislice Computed

tomography, Am j Forensic Med Pathol. 2003

Mar; 24(1), 22-27.

9. Grabherr S., Stephan b. A., buck u., Na-

ether S., Christe A., oesterhelweg L., Ross S.,

Dirnhofer R., thali M. j.: Virtopsy – Radiology

in Forensic Medicine, Imaging Decisions MRI,

Volume 11, Issue 1, 2-9.

10. thali M. j., Vock P.: Role of and techniqu-

es of forensic imaging (Including X-ray, Ct Scan,

MRI, ultrasound), W: Payne-james j., busuttil

A., Smock W., eds., Forensic Medicine: Clinical

and Pathological Aspects. Greenwich Medical

Media, London 2003, 731-746.

11. thali M. j., jackowski C., oesterhelweg

L., Ross S. G., Dirnhofer R.: VIRtoPSY – the

Swiss virtual autopsy approach: Leg Med (to-

kyo). 2007 Mar; 9 (2), 100-104.

12. bolliger S. A.,. thali M. j., Ross S., buck

u., Naether S., Vock P.: Virtual autopsy using im-

aging: bridging radiologic and forensic sciences.

A review of the Virtopsy and similar projects, Eur

Radiol. 2008 Feb; 18(2), 273-282.

13. thali M. j., Yen K., Schweitzer W., Vock P.,

ozdoba C., Dirnhofer R.: Into the decomposed

body – forensic digital autopsy using multislice

– computed tomography, Forensic Sci Int. 2003

jul 8; 134(2-3), 109-114.

14. oesterhelweg L., Ross S., Spendlove D.,

Schoen C. A., Christe A., thali M. j., bolliger S. A.:

Case Report Virtopsy: Fatal stab wounds to the

skull – the relevance of ante-mortem and post-

mortem radiological data in case reconstructions,

Leg Med (tokyo). 2007Nov;9(6), 314-317.

PIŚMIENNICtWo

1. Konopka t., Woźniak K.: Śmierć w Krako-

wie. Historia miasta pisana protokołami sekcyj-

nymi, W: XIII zjazd Naukowy Polskiego towarzy-

stwa Medycyny Sądowej: w 200-lecie powstania

Katedry Medycyny Sądowej uniwersytetu ja-

giellońskiego, Kraków, 15-17 IX 2004, 9.

2. Konopka t., Woźniak K.: 200th anniver-

sary of the Department of Forensic Medicine

in Cracow, Leg. Med. (tokyo) 2005 Vol. 7 nr 5,

334-336.

3. Gross A., Strona M., Pohl j.: z archiwum

fotografii sądowo-lekarskiej, W: XIII zjazd Na-

ukowy Polskiego towarzystwa Medycyny Sądo-

wej: w 200-lecie powstania Katedry Medycyny

Sądowej uniwersytetu jagiellońskiego, Kraków,

15-17 IX 2004, 74.

4. Woźniak K., Rzepecka-Woźniak E.: Ru-

tynowe badanie odcinka szyjnego rdzenia

kręgowego i kręgosłupa podczas sekcji sądo-

wo-lekarskich, Arch. Med. Sąd. Krym. 2003 (53)

nr 2, 91-107.

5. teresiński G.: biomechanika potrąceń pie-

szego (CD), Wydawnictwo Akademii Medycznej

w Lublinie 2005.

6. thali M. j., Yen K., Schweitzer W., Vock

P., boesch C., ozdoba C., Schroth G., Ith M.,

Sonnenschein M., Doernhoefer t., Scheurer E.,

Plattner t., Dirnhofer R.: Virtopsy, a New Imaging

Horizon in Forensic Pathology: Virtual Autopsy

2007 Nov; 9(6), 314-317.

15. Woźniak K., Pohl j.: badania radiolo-

giczne wstępem do sekcji zwłok w wybranych

przypadkach, W: II Konferencja Szkoleniowo-

-Naukowa „Problematyka obrażeń ciała powsta-

łych w wyniku działania broni palnej i materiałów

wybuchowych, broni gazowej i elektrycznej”,

jugowice, 23-25 maja 2001.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: