Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Ja, niżej podpisany ............................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały.................................................................................................. tel. ..............................,
(adres)
posiadający prawo jazdy kategorii ......, numer ...................... wyd. .................................................
(data i nazwa organu wydającego)
oświadczam, że w dniu ............. około godziny ............ w miejscowości ........................................
na ulicy (skrzyżowaniu) ..................................................................................... kierując pojazdem:
POJAZD SPRAWCY
marka .............................................................. nr rej. .........................................,
właściciel ...................................... zam. ..............................................................
...............................................................................................................................
pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC w .........................................................
nr polisy: ...............................................................................................................
Zakres uszkodzeń w pojeździe .............................................................................
Na szkicu obok strzałką zaznaczyć kierunek uderzenia.
spowodowałem kolizję drogową, w wyniku której uszkodzeniu uległ:
POJAZD POSZKODOWANEGO
marka .......................................................... nr rej. .............................................,
Okoliczności i inne skutki zdarzenia
Okoliczności: .....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Inne szkody: .......................................................................................................................................
Świadkowie zdarzenia:
1. .................................. zam. ........................................... tel. ................ podpis ..............................
2. .................................. zam. ........................................... tel. ................ podpis ..............................
............................................................. .............................................................
(data i czytelny podpis poszkodowanego) (data i czytelny podpis sprawcy)
Martin832011