Jaskra wtórna.pdf

jaskra

Roman Sobecki

Jaskra wtórna

przemieszczenia soczewki oka.

Dr¿¹ca, widoczna w obrêbie Ÿreni-

cy soczewka to soczewka podwich-

niêta. Stan ten jest czêsto spotyka-

ny, np. po têpych urazach oka, ale

tak¿e w niektórych zespo³ach (ze-

spó³ Marfana, homocystynuria);

2) jaskrê fakomorfotyczn¹ – gdy

kszta³t soczewki jest nieprawid³o-

wy, najczêœciej kulisty (soczewka

pêczniej¹ca w przebiegu zaæmy,

zmiany wrodzone soczewki, ze-

spó³ Marchesaniego).

Jaskrę wtórną można zdefiniować jako postać jaskry spowo-

dowaną innym, powstałym pierwotnie stanem patologicznym

oka, w przebiegu którego lub jako jego skutek wytwarza się

w oku podwyższone ciśnienie śródgałkowe powodując zanik

nerwu wzrokowego. Przyczyn powstania jaskry wtórnej może

być wiele, dlatego też czasami trudno określić czy obserwowa-

ne objawy jaskry mają podłoże pierwotne, czy też wtórne. Ce-

chą ułatwiającą rozpoznanie jaskry wtórnej jest stwierdzenie

podwyższonego lub wysokiego ciśnienia śródgałkowego.

Jak wiadomo, podwy¿szone ciœnie-

nie œródga³kowe jest czynnikiem ryzy-

ka jaskry, ale nie jest czynnikiem ko-

niecznym do pojawienia siê typowych

zmian zanikowych w obrêbie nerwu

wzrokowego. Nadal w pojêciu wielu

lekarzy i pacjentów brak podwy¿szo-

nego ciœnienia œródga³kowego to brak

podstaw do rozpoznania jaskry. Jednak

w jaskrze wtórnej wa¿n¹ i z regu³y

obecn¹ cech¹ jest podwy¿szone ciœnie-

nie œródga³kowe. Drug¹ cech¹, która

powinna sk³oniæ lekarza do zastano-

wienia siê czy w danym przypadku nie

jest to jaskra wtórna, jest fakt wystêpo-

wania charakterystycznych zmian dla

jaskry, zazwyczaj w jednym oku. Nie

jest jednak wykluczone wystêpowanie

zmian w obu oczach, zw³aszcza kiedy

schorzenie jest ogólne i wtórnie powo-

duje zmiany w oczach.

niu tak oczywiste, czêsto s¹ pomijane

w ustalaniu przyczyny wzrostu ciœnie-

nia œródga³kowego. Powstaj¹ce w ob-

rêbie Ÿrenicy zrosty, bardzo w¹ska

Ÿrenica, a tak¿e np. uwypuklona,

pêczniej¹ca soczewka mog¹ powodo-

waæ tzw. blok Ÿreniczny. Ciecz wod-

nista, która zaczyna gromadziæ siê

w tylnej komorze oka, za têczówk¹,

uwypukla têczówkê do przodu powo-

duj¹c dalsze zawê¿anie siê k¹ta prze-

s¹czania i w efekcie wzrost ciœnienia

œródga³kowego. Poni¿ej przedstawio-

no postacie jwzk.

Jaskra wtórna zwi¹zana z blo-

kiem rzêskowo-têczówkowo-so-

czewkowym, tzw. jaskra z³oœliwa.

Zazwyczaj wystêpuje po przeby-

tych operacjach zwi¹zanych

z otwarciem ga³ki ocznej (np. po

operacji przeciwjaskrowej). Specy-

ficzna budowa anatomiczna ga³ki

ocznej (czêsto ma³oocze) i zmiany

hydrodynamiczne w ga³ce ocznej

po przebytej operacji powoduj¹

nieprawid³owy nap³yw cieczy

wodnistej do przestrzeni szklistej

oka, co daje w efekcie pêcznienie

cia³a szklistego, przesuniêcie prze-

grody têczówkowo-soczewkowej

do przodu (zamykanie k¹ta i blok

Ÿreniczny) i wzrost ciœnienia œród-

ga³kowego. Wi¹¿e siê z tym silny

ból oka i obni¿enie ostroœci widze-

nia. Podaje siê wtedy leki rozsze-

rzaj¹ce Ÿrenicê, leki osmotyczne,

inhibitory anhydrazy wêglanowej.

Niekiedy trzeba wykonaæ operacjê.

Jaskra wtórna spowodowana za-

paleniem przedniego odcinka b³ony

naczyniowej oka (w zapaleniach tê-

czówki i cia³ka rzêskowego). Zazwy-

czaj zapalenie têczówki i cia³ka rzê-

skowego przebiega z obni¿eniem ci-

œnienia œródga³kowego, ale niekiedy

w zwi¹zku ze zlepnym odczynem za-

palnym mo¿e dojœæ do zwy¿ek tego

ciœnienia. £atwo tutaj o pomy³kê

z ostrym napadem jaskry pierwotne-

go pochodzenia, zw³aszcza ¿e d³ugo-

trwa³y ostry napad jaskry mo¿e rów-

nie¿ daæ wiêkszy lub mniejszy odczyn

zapalny ³¹cznie z pojawieniem siê tyl-

nych zrostów têczówki. St¹d te¿

uwa¿nie nale¿y obejrzeæ przedni od-

cinek oka, a zw³aszcza wielkoœæ Ÿre-

nicy, która w typowym ostrym napa-

dzie jest poszerzona, a w zapaleniu

odcinka przedniego b³ony naczynio-

wej w¹ska. Nie nale¿y w takich przy-

padkach stosowaæ leków zwê¿aj¹cych

Ÿrenicê. Najlepiej na pocz¹tku podaæ

inhibitory anhydrazy wêglanowej lub

leki osmotyczne.

Jaskra wtórna zwi¹zana z so-

czewk¹ oka. Wyró¿niæ tutaj mo¿na

2 postacie jaskry:

1) jaskrê fakotopiczn¹ – do objawów

jaskry wtórnej dochodzi wskutek

Jaskrê wtórn¹ mo¿na podzieliæ na:

1) jaskrê wtórn¹ zamkniêtego k¹ta

(jwzk),

2) jaskrê wtórn¹ otwartego k¹ta

(jwok).

Jaskra wtórna w rozroœcie nie-

prawid³owych naczyñ krwiono-

œnych w obrêbie k¹ta przes¹czania

i nasady têczówki (jaskra neowa-

skularna). To doœæ czêsto spotykana

postaæ jwzk, zw³aszcza ¿e najczêœciej

wynika z powszechnie spotykanych

chorób naczyñ, takich jak mia¿d¿yca

naczyñ, cukrzyca, stany pozakrzepo-

we i niedostatku kr¹¿enia w ga³ce

ocznej z powodu zwê¿enia naczyñ do-

g³owowych (tt. szyjnych, krêgowych).

Wytwarza siê wówczas kr¹¿enie

oboczne i nieprawid³owy rozrost na-

czyñ krwionoœnych, zw³aszcza w k¹-

cie przes¹czania, na têczówce. Dopro-

wadza to do blokady k¹ta przes¹cza-

nia, w którym wytwarza siê b³ona

naczyniowo-w³óknista. Na têczówce

mo¿na dostrzec poszerzone, nieprawi-

d³owe naczynia krwionoœne (rubeosis

iridis), komora przednia oka jest sp³y-

cona. Ciœnienie œródga³kowe jest wy-

Jaskra wtórna zamkniętego

kąta (jwzk)

Jwzk wynika ze zmian w obrêbie

k¹ta przes¹czania, polegaj¹cych na

utrudnieniu lub braku mo¿liwoœci pra-

wid³owego odp³ywu cieczy wodnistej

z ga³ki ocznej do utkania beleczkowe-

go i kana³u Schlemma. Istnieje prze-

szkoda, która mechanicznie uniemo¿-

liwia odp³yw cieczy wodnistej. Mo¿e

to byæ nasada têczówki, patologiczna

tkanka (np. wysiêk, zrosty, guzy), nie-

prawid³owe naczynia itp. W czêœci

przypadków jwzk utrudniony jest te¿

dodatkowo przep³yw cieczy wodni-

stej w obrêbie Ÿrenicy oka. Wielkoœæ

i kszta³t Ÿrenicy, pomimo ¿e w bada-

Lekarza 97

Przewodnik

jaskra

sokie, obni¿a siê ostroœæ widzenia, po-

jawia siê ból oka. Pomocne jest poda-

nie œrodków obni¿aj¹cych ciœnienie

œródga³kowe (np. osmotyki), ale lecze-

nie jest trudne, nale¿y do okulistów,

czasem do chirurgów naczyniowych.

soczewki (jaskra torebkowa,

PEX). W tej postaci jaskry utkanie

beleczkowe w k¹cie przes¹czania

blokowane jest przez drobne z³ogi

amyloidowe, pochodz¹ce z niepra-

wid³owych komórek nab³onko-

wych tkanek oka. Z³ogi te s¹ wi-

doczne w du¿ym powiêkszeniu

(np. w lampie szczelinowej) na

przedniej powierzchni soczewki,

zwykle po rozszerzeniu Ÿrenicy.

W tej postaci jaskry dochodzi do

zmian strukturalnych w beleczko-

waniu i drogach odp³ywu (elasto-

za – uszkodzenie b³on podstaw-

nych), a tak¿e z³ogi amyloidowe

prawdopodobnie blokuj¹ drogi od-

p³ywu cieczy wodnistej z oka, co

w efekcie daje wzrost ciœnienia

œródga³kowego. Schorzenie naj-

czêœciej dotyczy starszych osób

i obejmuje jedno lub dwoje oczu.

Podobnie jak w jaskrze barwniko-

wej leczenie prowadz¹ okuliœci;

4) jaskra wtórna w przebiegu pew-

nych zapaleñ b³ony naczyniowej

oka. Chodzi tutaj o takie zapalenia

b³ony naczyniowej, wskutek któ-

rych dosz³o do zmian bliznowatych

w obrêbie k¹ta przes¹czania w prze-

biegu przewlek³ego zapalenia b³o-

ny naczyniowej, w tym stanów za-

palnych d³ugotrwale leczonych ste-

rydami. K¹t przes¹czania jest

otwarty, ciœnienie œródga³kowe wy-

sokie. W pewnych postaciach ob-

serwowaæ mo¿na odbarwienie, za-

nik zrêbu têczówki i rozwój zaæmy

(tzw. heterochromia Fuchsa). Inn¹

postaci¹ jwok zwi¹zanej z patolo-

gi¹ b³ony naczyniowej oka jest tzw.

zespó³ Posnera-Schlossmana. Do-

chodzi wówczas do nag³ego obrzê-

ku beleczkowania, du¿ego wzrostu

ciœnienia œródga³kowego i zaburzeñ

widzenia (widzenie kó³ têczowych).

Oko jest zazwyczaj niebolesne.

Schorzenie najczêœciej dotyczy

m³odych mê¿czyzn;

5) jaskra wtórna po wylewie krwi

do wnêtrza ga³ki ocznej (jaskra

hemolityczna) i jaskra po ura-

zach oka. Najczêœciej spowodowa-

na jest zablokowaniem krwinkami

dróg odp³ywu cieczy wodnistej po

wylewie krwi do komory przedniej.

Zdarza siê to czêsto po têpych ura-

zach ga³ki ocznej. Gdy krwi jest du-

¿o i wch³ania siê powoli, wskazane

jest jej operacyjne usuniêcie i prze-

p³ukanie komory przedniej oka.

D³ugo utrzymuj¹ca siê krew w ko-

morze przedniej mo¿e daæ trwa³e

uszkodzenie beleczkowania i trud-

n¹ do wyleczenia postaæ jaskry.

Niekiedy po przebytym têpym ura-

zie oka mo¿e dojœæ do tzw. poura-

zowego cofniêcia kata przes¹cza-

nia (recesja k¹ta). Rozerwanie

czêœci k¹ta przes¹czania prowadzi

do nieprawid³owych stosunków

anatomicznych i utrudnienia odp³y-

wu cieczy wodnistej z oka. Objawy

jaskry mog¹ wyst¹piæ nawet po

wielu latach od urazu;

6) jaskra wtórna polekowa i po ope-

racjach chirurgicznych oka. Naj-

czêœciej spotyka siê postaæ jwok po

d³ugotrwa³ym stosowaniu leków

sterydowych zarówno ogólnie, jak

i miejscowo. Dochodzi wówczas do

zmiany struktury utkania beleczko-

wania i utrudnienia odp³ywu cieczy

wodnistej. Leki sterydowe, zw³asz-

cza silnie dzia³aj¹ce, powinny byæ

miejscowo podawane przez krótki

czas i pod kontrol¹ ciœnienia œród-

ga³kowego. Niekiedy jaskra rozwi-

ja siê jako nastêpstwo przebytej

operacji oka. Wynikaæ to mo¿e

z uszkodzenia (blizny, zrosty itp.)

pewnych struktur oka bior¹cych

udzia³ w produkcji, przep³ywie, jak

i odp³ywie cieczy wodnistej.

Jaskra wtórna w przebiegu ró¿-

nych zespo³ów chorobowych

w przednim odcinku oka, gdzie wy-

ra¿one jest powstawanie zrostów

w obrêbie k¹ta przes¹czania (degene-

racje rogówkowo-têczówkowe) i ró¿-

nego stopnia objawy zaniku têczówki.

Zespo³y te maj¹ zazwyczaj pod³o¿e

wrodzone (zespó³ Axenfelda, zespó³

Cogan-Reese, zespó³ Chandlera i in.).

Jaskra wtórna

otwartego kąta (jwok)

Jwok wynika z patologii w obrêbie

samego utkania beleczkowego i dal-

szych czêœci dróg odp³ywu cieczy

wodnistej z oka. K¹t przes¹czania jest

szeroki i otwarty. Najbardziej charak-

terystycznymi postaciami jwok s¹:

1) jaskra wtórna zwi¹zana z soczew-

k¹ oka w przypadku przenikania

do cieczy wodnistej bia³ek so-

czewki w przebiegu zaæmy przej-

rza³ej soczewki (jaskra fakolitycz-

na). W Ÿrenicy oka widaæ przejrza-

³¹, ca³kowicie zmêtnia³¹, niekiedy

wrêcz srebrzyst¹ soczewkê. Drogi

odp³ywu cieczy wodnistej w k¹cie

przes¹czania s¹ blokowane przez

bia³ka soczewki i uprz¹taj¹ce je

makrofagi. Leczeniem z wyboru

jest usuniêcie zmêtnia³ej soczewki

po uprzednim farmakologicznym

obni¿eniu ciœnienia œródga³kowego

(np. lekami osmotycznymi);

2) jaskra barwnikowa. Doœæ czêsto

spotykana postaæ jaskry wtórnej,

w przebiegu której drobiny mela-

niny uwalniane z tylnej powierzch-

ni têczówki blokuj¹ odp³yw w k¹-

cie przes¹czania. G³êboka komora

przednia oka i przeœwiecaj¹ca, ja-

sna, czêœciowo pozbawiona bar-

wnika têczówka s¹ charaktery-

styczne dla tej postaci jaskry. Czê-

œciej schorzenie wystêpuje

u m³odych mê¿czyzn i w oczach

krótkowzrocznych. Ciœnienie œród-

ga³kowe mo¿e byæ wysokie, ale

mog¹ byæ okresy, gdy ciœnienie

œródga³kowe jest prawid³owe. Le-

czenie prowadzone musi byæ pod

sta³ym nadzorem okulistycznym;

3) jaskra wtórna w przebiegu tzw.

rzekomego z³uszczanie torebki

Jaskra wtórna mo¿e rozwin¹æ siê

w wielu innych stanach patologicz-

nych oka. Wymieniono najbardziej

charakterystyczne i najczêœciej spo-

tykane postacie jaskry wtórnej. Nale-

¿y pamiêtaæ, ¿e przewlek³e, ogólne

schorzenia, zw³aszcza zwi¹zane

z uk³adem kr¹¿enia i zaburzeniami

metabolicznymi, czêsto prowadz¹ do

zmian patologicznych w narz¹dzie

wzroku, w tym równie¿ do jaskry.

Piœmiennictwo

1. Freyler H. Pseudoexfoliationssyndrom in der

Literatur und im eigenen Krankengut. Oph-

thalmos (Askin&Co) 1997; 8: 2.

2. Kanski JJ, Spitznas M. Glaukom. In: Lehrbuch

der klinischen Ophthalmologie. Georg Thie-

me Verlag. Stuttgart-New York 1987; 180-7.

3. Ni¿ankowska MH. Jaskra. Przewodnik dia-

gnostyki iterapii. Górnicki Wydawnictwo Me-

dyczne, Wroc³aw 2001; 86-106, 119-29.

4. Ritch R, Schields MB, Krupin T. The Glauco-

mas. Mosby, Year Book, Inc., St. Louis 1996.

dr med. Roman Sobecki

adiunkt

Klinika Okulistyczna

Centrum Medycznego

Kszta³cenia Podyplomowego

w Warszawie

kierownik Kliniki

prof. dr hab. med.

Krystyna Czechowicz-Janicka

Przewodnik

Lekarza

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: