Obserwacja proces (interna).doc

(28 KB) Pobierz
Tomasz Muszyński

Tomasz Muszyński

Pielęgniarstwo II rok

Oddział internistyczny

 

 

 

 

Obserwacja

 

 

          Pacjentka H.K, lat 86, pochodząca z Kalisza została przyjęta na oddział internistyczny dnia 02.10.2006r. z powodu pełnego niedowładu lewostronnego i osłabienia.

Stan ogólny pacjentki dobry, stabilny. Chora leżąca, może siadać. Podczas rozmowy otwarta, chętna do nawiązywana kontaktów. Zauważyłem wahania nastrojów. Na zadawane pytania ni zawsze odpowiada logicznie. Wydolność w zakresie higieny własnego ciała i otoczenia obniżona z powodu częściowego unieruchomienia w łóżku. Z powodu unieruchomienia zauważyłem powstającą odleżynę na pośladku, którą posmarowałem Sudocremem. H.K ma założony na stałe cewnik FOLEYA, z którego spłynęło 800 ml moczu o barwie ciemno żółtej. Pacjentka ma zaburzenia defekacji od kilku dniu nie oddała stolca. U pacjentki wprowadzono dietę łatwostrawną. Apetyt zachowany, w dniu dzisiejszym zjadła na śniadanie 3 kromki chleba, na obiad zupę. Pacjentka pije dużo płynów.

Pani H.K jest osobą pogodną, co dzień odwiedza Ją rodzina.

 

 

Przebyte choroby:

 

- nadciśnienie tętnicze

- choroba niedokrwienna serca

- przebyty zawał mięśnia sercowego

 

Powód przyjęcia do szpitala:

 

- odwodnienie

- zapalenie płuc

 

 

Podstawowe parametry życiowe:

 

RR – 130/80 mmHg

Temperatura – 36,8°C

Tętno – 80 ud/min.

 

Przyjmowane leki:

 

Augumentin – 3 x 375 antybiotyk dział bakteriobójczo

Metocard – 2 x 25g tabletki na serce

Polfilin – 3 x 0,1 na naczyniaózgowe

Dexaven 4mg – 3 x 1 dożylnie

Sinvasterol – 0 – 0 – 20g obniża cholesterol

0,9 NaCl – 1000 ml

Fraxiparyne – 0,3 x 1 lek zakrzepowy podawany podskórnie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Problem

Cel

Planowanie

Realizacja

Ocena

1. Deficyt w samoopiece i samorealizacji.

1. Wykonanie zabiegów pielęgnacyjnych.

2. Zapewnie opieki.

1. Toaleta całego ciała.

2. Zmiana bielizny pościelowej i osobistej.

3. Kontrola wydalania fizjologicznego.

1. Umyto pacjenta.

2. Zmiana bielizny pościelowej i osobistej.

3. Skontrolowano wydalony mocz.

Zabiegi pielęgnacyjne zostały wykonane.

2. Zagrożenie zmian skórnych spowodowanych stałym umieszczeniem w łóżku.

1. Profilaktyka antyodleżynowa.

2. Niedopuszczanie do powstania zmian.

1. Częsta zmiana pościeli.

2. Zmiana pozycji.

3. Toaleta antyodleżynowa.

4. Stosowanie udogodnień typu „wałek” pomagający w utrzymaniu pozycji lewo stronnej na przemian.

1.Zmieniono pościel.

2. Zastosowanie:

a) maści antyodleżyowych,

b) podłożenie wałka.

Nie powstał zmiany na skórze.

3. Trudności w spożywaniu pokarmu i trudności z połykaniem

1. Pomoc w spożywaniu pokarmu.

2. Ułatwienie czynności połykania.

1.Podawanie pokarmu.

2. Podawanie płynów.

3. Rozdrabnianie posiłku i pomoc w ich podawaniu.

1. Nakarmiono i napojono pacjenta.

2. Podano leki.

Pacjentka zadowolona, nakarmiona i nawodniona.

 

 

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin