11. Model psychoterapii uzależnienia.doc

Strategia to droga, którą pacjent zmierza do celów terapii, a struktura, to konkretne zadania, które ma wykonać, by ten cel osiągnąć.

Podstawowym źródłem struktury sytuacji terapeutycznej jest bezpośrednia relacja terapeuty z pacjentem.

Podstawowym celem zadawania pytań jest lepsze zrozumienie pacjenta przez samego siebie.

Brak odpowiedzi na pytanie może być wysoce diagnostyczny lub terapeutyczny.

Źródła strukturalizacji:

- procedury i techniki 

   terapeutyczne

- bezpośrednie

  interwencje 

  terapeutyczne

- zadania pacjenta

- zasady organizacji

   terapii

Poznawcze oddziaływania psychoedukacyjne:

- dostarczanie informacji

  służących zmianie 

  osobistej

- selektywny dobór

  informacji

- uważny dobór form

  edukacji

- konieczność

   wielokrotnego 

   przekazywania

   szczególnie ważnych 

   treści

- wskazane maksymalne

  ilustrowanie celem

  wzmożenia efektu

  edukacyjnego

- unikanie formalnego

  traktowania edukacji i 

  oddzielania jej od  

  terapii

Autoanaliza:

- zwiększenie możliwości

  samomonitorowania

  pacjenta

- analiza określonych

   obszarów życia

- forma pisemna, celem 

   powrotu do

  analizowanych zdarzeń

OPT

Problem

Cele

Zadania

Cechy zadań w OPT:

- jednoznaczność

- prostota formy

- możliwość

   samodzielnego 

   wykonania

- ustalenie terminu

- podział nad podcele

- możliwość bieżącego

   uzupełniania

- indywidualność doboru

   zadań

Zalety:

- zwiększenie

   podmiotowości pacjenta

- zwiększenie

   odpowiedzialności

   pacjenta za swoją pracę

- intensyfikacja pracy

   terapeutycznej

- oszczędność pracy i

  personelu

Cele OPT:

- wypróbowywanie

  nowych zachowań

- wspomaganie edukacji

- zwiększanie poczucia

  sprawstwa u pacjenta

Model Psychoterapii Uzależnienia

              Opisywanie modelu terapii jest opisywaniem, z jednej strony, strategii postępowania, a z drugiej strony, tego, co nazywamy strukturalizacją sytuacji terapeutycznych.

              Różnica między myśleniem strategicznym, a strukturalizacją polega na tym, że strategia polega na tym, że należy się zastanowić, jak ma przebiegać droga, by pacjent osiągnął postępy w pracy nad tematami, jak: uznawanie własnej bezsilności, rozbrajanie mechanizmów uzależnienia, itd. To jest praca terapeuty, który zastanawia się, jak rozwiązać różne problemy, jak nawiązać z pacjentem kontakt, jak go motywować, a jak konfrontować. Natomiast strukturalizacja oznacza odpowiedź na pytanie, co dziś, w konkretnej sytuacji należy zrobić na spotkaniu z grupą, czy z pacjentem, czyli struktura sytuacji terapeutycznej (co tutaj, teraz, z określonymi osobami, z określonymi problemami).

              Źródła struktury sytuacji mogą być różne. Najczęściej w czasie szkolenia STU opowiada się o procedurach i technikach, ponieważ jest to coś uchwytnego. Ale należy mocno podkreślić, że nie to jest najważniejsze. Podstawowym źródłem struktury sytuacji terapeutycznych jest bezpośrednia interakcja terapeuty z pacjentem (słuchanie, mówienie, milczenie, zadawanie pytań, ukierunkowanie rozmowy, itp.).

              Zadawanie pytań jest najprymitywniejszą formą prowadzenia rozmowy. Nawet jeśli zadaje się jakieś pytanie, to zdobycie jakiejś informacji nie jest sprawą najważniejszą. Nie chodzi o zbieranie informacji metodą wywiadu lekarskiego. Oczywiście, terapeucie  informacje od pacjenta przydają się. Są szansą na lepsze rozumienie pacjenta. Ale o wiele ważniejsze jest to, aby pacjent sam lepiej siebie zrozumiał.

              Podstawowym powodem zadawania pytań jest to, żeby pacjent się dowiedział czegoś ważnego od siebie, kiedy szuka odpowiedzi na to pytanie. Istotą większości pytań terapeutycznych jest stworzenie okazji pacjentowi do przyglądnięcia się swojemu życiu, a nie wyciąganiu od niego informacji. Sztuka zadawania takich pytań nie jest prostą rzeczą. Tego trzeba się wciąż uczyć. Np. dziennikarz, zadający nieraz bardzo osobiste pytanie robi to w innym celu - w celu zrobienia widowiska, zaciekawienia widzów, itp. W terapii czasem o wiele ważniejsza jest sytuacja, kiedy pacjent na zadane pytanie nie odpowie i przez minutę będzie na ten temat milczał. Wtedy może z nim dziać się coś ważnego, o czym terapeuta może nawet nie wiedzieć. On może mieć swoje powody: zaczyna się zastanawiać, coś zauważać w swoim życiu, ale nie chce tego powiedzieć. To, że ktoś się boi czegoś powiedzieć nie oznacza, że w nim się nic nie dzieje.

              Jaki wkład wnosi do sytuacji terapeutycznej osoba i osobiste uczestnictwo terapeuty. Jest sprawą kluczową. Źródłami takich strukturalizacji są, po pierwsze, procedury i techniki terapeutyczne, po drugie – bezpośrednie interwencje terapeutyczne. Czasem w momencie omawiania czegoś przez grupę jedna osoba może od dłuższego czasu milczeć. Wtedy czasem wystarczy popatrzeć się na tą osobę zachęcająco, czasem wystarczy ją zapytać. Jeżeli terapeuta miał wyczucie, to wie, że to wystarczy. To jest coś z pogranicza rzemiosła i sztuki. To tworzy sytuacje terapeutyczne. Od tego zależy, kto będzie w nich uczestniczył: wszyscy, bardziej śmieli, odważniejsi itp. Trzecim źródłem struktury sytuacji są zadania pacjenta określone w osobistym planie terapii. Czwartym źródłem są zasady organizacji, tzn. czas trwania zajęć, podział na rodzaje zajęć, przerwy, dyskusje. To również wprowadza do pracy terapeutycznej jakąś strukturę. To określa co konkretnie pacjenci mają robić.

Najważniejsze elementy składające się na strukturę sytuacji terapeutycznych

              Po pierwsze, są to poznawcze oddziaływania psychoedukacyjne. To jest grupa działań, która polega na wprowadzeniu edukacji do pracy terapeutycznej (np. mikroedukacja). Zasadnicza różnica między edukacją w ogóle, a edukacją terapeutyczną, polega na tym, że szkolenie jest robione w celu zwiększenia wykształcenia,  a edukacja w procesie terapii – żeby ludzie się zmieniali. Nie chodzi o to, żeby osoba uzależniona był bardziej wykształcona. Chodzi o to, żeby się zmieniła. To jest bardzo istotna różnica, ponieważ po tym kątem dobieramy treści i materiały informacyjne.

              W szkołach dobór materiału oparty jest o inne kryteria (np. dostarczenie wiarygodnej, rzetelnej, wszechstronnej wiedzy). Nie ma powodu, żeby tak samo postępować wobec pacjentów. Od strony doboru treści edukacja terapeutyczna jest bardzo selektywna. Wybiera się te rzeczy, które są najważniejsze ze względu na możliwość spowodowania zmian u pacjenta, czyli traktuje się je w sposób instrumentalny. Poprzez przekazywanie informacji, kategorii, perspektyw, oczekujemy przyczynienia się do zmiany w pacjencie. Zmiany, która służy celom terapii. To oznacza konieczność selektywnego doboru treści i uważności w dobieraniu form.

               Jeżeli uważa się jakiś rodzaj informacji za szczególnie przydatny dla pacjenta w danym momencie, to należy przekazywać tę informację wiele razy. Nie szkodzi, że niektóre informacje się powtarzają. W edukacji terapeutycznej jest wiele powodów, żeby pewne informacje przekazywać wielokrotnie, m.in. dlatego, że umysły alkoholików są poważnie zaburzone przez mechanizm iluzji i zaprzeczania. Dlatego z ich umysłów nikną informacje niewygodne.

              Należy zwracać również uwagę na formę. Czasem tę samą rzecz się mówi, rysuje, daje do przeczytania. Wiele treści może okazać się za trudne dla pacjentów. Dlatego, żeby przekazać idee mechanizmu, to można narysować np. kółka zębate, wziąć trzy miednice i wsadzić jedną w drugą. I, być może,  dzięki temu przedstawieniu, pacjenci coś lepiej zapamiętają.

               To, co wiadomo o funkcjonowaniu umysłu osób, których mózg jest atakowany przez substancje psychoaktywne, to to, że w pierwszej kolejności ulega uszkodzeniu zdolność do rozumowania abstrakcyjnego. To oznacza, że myślenie zostaje sprowadzone na poziom konkretno–wyobrażeniowy, gdzie bardziej przemawiają konkretne przykłady. I odwoływanie się do tego daje większą szansę, że najważniejsze informacje będą lepiej zapamiętane.

              Najważniejsze są informacje, które pacjent będzie mógł wykorzystać w procesie terapii, np. takie informacje, które pomogą mu monitorować swoją chorobę (podglądać, śledzić, przyglądać się), a konsekwencji kontrolować. Taka filozofia stoi za wprowadzaniem do placówki oddziaływań terapeutycznych.

              Zdarza się, że edukacja w procesie terapii jest traktowana formalnie. Że opiera się o wykłady. Jest to powszechny błąd w wielu placówkach. Terapia jest oddzielna od edukacji, np. najpierw edukacja, a potem terapia, a pacjenci już zapomnieli tego, co uczyło się ich na początku. Z tego wynika konieczność, by w dniu, w którym stosowana jest edukacja, stwarzać okazję do zastosowania tej  wiedzy w terapii. Oddzielanie grup edukacyjnych jest marnowaniem czasu terapii.

              Drugim elementem jest ustrukturalizowana autoanaliza, albo samopoznanie. Analizowanie samego siebie występuje we wszystkich rodzajach terapii. Jest to zrozumiałe, ponieważ terapeuci wierzą, że pomaganie pacjentowi w przyglądaniu się sobie i życiu jest cenne w terapii. Dzięki temu ludzie stają się zdolni do odkrywania u siebie obszarów dawniej ukrytych, a po ich odkryciu do lepszego kierowania własnym postępowaniem.

              Autoanaliza w terapii uzależnienia  ma swoją specyfikę, która jest odmienna, niż w psychoterapii nerwic. W psychoterapii zaburzeń emocjonalnych, pomagając pacjentowi w samopoznaniu, zostawia się go samemu. Pozwala się, aby pacjent snuł wolne skojarzenia, albo podąża się za pacjentem. Wspólna ideą jest to, że pacjent wraca do różnych, wcześniejszych przeżyć. W tych rodzajach zaburzeń ma to sens. W psychoterapii uzależnień postępuje się całkiem inaczej, przynajmniej w początkowej fazie. Jeżeli autoanaliza będzie dokonywała się w sposób swobodny, to poważne zaburzenia pracy umysłu, powstałe dzięki mechanizmowi iluzji  zaprzeczania mogą spowodować, że pacjent, analizując siebie, będzie coraz bardziej wciągany w labirynty, z których się nie wydobędzie i pogubi. Tym bardziej, że ta logika zniekształconego umysłu nie jest logiką człowieka z zaburzeniami nerwicowymi, gdzie po nitce do kłębka odkrywa prawdę. Ta prawda czasem jest głęboko ukryta.

              Samopoznanie i autoanaliza w okresie intensywnej terapii uzależnień ma służyć przede wszystkim zwiększeniu zdolności do samomonitorowania i samokontroli. Biorąc pod uwagę chaos w umyśle pacjenta, musimy dostarczać pewnego porządku do tej autoanalizy. Należy wprowadzać tam pewne struktury. To znaczy, że nie można pro...