Zachowania agresywne w przebiegu.pdf

OPIS PRZYPADKU

ISSN 1643–0956

Janusz Masłowski, Jarosław Kornowski

Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku

Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Starogardzie Gdańskim

Zachowania agresywne w przebiegu

somnambulizmu u 18-letniego mężczyzny

Case of aggresion in somnambulism in 18 years old man

STRESZCZENIE

Mężczyzna, 18-letni, dotychczas nieleczony psychiatrycz-

nie, wieczorem wypił w towarzystwie matki i siostry

jedną butelkę piwa i udał się na spoczynek. Po około

dwóch godzinach snu wstał z łóżka, wszedł do pokoju

matki i zaatakował ją ostrym narzędziem w okolice szyi.

Zaatakował również siostrę, która przyszła matce

z pomocą. Podczas całego zajścia zachowywał się dziw-

nie, wydawał nieartykułowane dźwięki. Po ugryzieniu

go przez siostrę w palec „ocknął się”, zaczął się dopyty-

wać, co się stało, wezwał pogotowie ratunkowe.

W trakcie obserwacji sądowo-psychiatrycznej po

wykonaniu badań polisomnograficznych stwierdzo-

no, że wystąpił u niego epizod somnambulizmu lub

miał miejsce napad padaczki skroniowej.

Nieumotywowane zachowania agresywne, na-

wet zabójstwa, dokonane w stanach sennowłóctwa

od dawna są znane i cytowane w piśmiennictwie [1–

–3]. W nowszych publikacjach opisuje się również

przypadki agresji występujące nie tylko w sennow-

łóctwie, ale i w innych zaburzeniach snu — zaburze-

niach sennych fazy REM (REM, rapid eye movement ).

Stany sennowłóctwa są stanami pomrocznymi,

w których często stwierdza się tło padaczkowe. In-

nymi przyczynami występowania somnambulizmu

mogą być działania substancji psychoaktywnych,

miażdżyca, guzy mózgu [4, 5]. W orzecznictwie są-

dowo-psychiatrycznym rozpoznanie takich stanów

powoduje zastosowanie przepisów art. 31 § 1 k.k.,

to znaczy niepoczytalności sprawcy.

Słowa kluczowe: próba zabójstwa, sennowłóctwo,

padaczka skroniowa

ABSTRACT

18-year-old man without history of mental disorders

after having a drink one bottle of beer went to sleep.

After two hours walked in mother and sister bedroom

and assaulted his mother. When assaulting he rumbled

on top of voice and assaulted his sister. When sister bit

his finger probant “woke up”, asked what is going on

and call ambulance. In polisomnographic record the

epileptic activity was discovered, and/or somnambulism.

Opis przypadku

U 18-letniego mężczyzny nie występowało ob-

ciążenie dziedziczne, wcześniej nie leczono go psy-

chiatrycznie. W dzieciństwie rozwijał się prawidło-

wo, nie chorował poważnie, nie doznawał urazów

głowy. Szkołę podstawową ukończył o czasie. Uczył

się bardzo dobrze. Kontynuował naukę w liceum

ogólnokształcącym. W drugiej klasie uciekł na tydzień

z domu i podróżował po całym kraju. Było to zda-

rzenie niezrozumiałe dla całego otoczenia. Mężczy-

zna dokładnie pamięta przebieg swojej podróży,

a sam fakt jej podjęcia uzasadnia koniecznością do-

konania ważnych życiowych przemyśleń w samot-

ności. Nie zdał matury. Podczas egzaminu pisemne-

go z języka polskiego miał trudności z koncentracją

uwagi. Im bardziej próbował skupić się na pracy, tym

większe miał trudności. W ciągu ostatnich kilku mie-

sięcy zdarzyło mu się dwukrotnie, że zasnął w swo-

im łóżku, a obudził się gdzie indziej — raz w łóżku

matki, a raz w kącie swojego pokoju.

Key words: homicidal attempt, somnambulism,

temporal lobe epilepsy

Adres do korespondencji:

dr med. Jarosław Kornowski

Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych

ul. Skarszewska 7, 83–200 Starogard Gdański

tel. (058) 562 06 00

e-mail: kornowski@dobrynet.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (4): 197–199

www.psychiatria.med.pl

197

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 4

Wieczorem w krytycznym dniu siedział wraz

z siostrą i matką przy kolacji. Rozmawiali na różne te-

maty, między innymi, co będzie dalej robił. Wypił jed-

no piwo. Około północy położył się spać. Następna

rzecz, jaką mężczyzna pamięta, to moment, kiedy sio-

stra ugryzła go w palec. Zobaczył wtedy, że matka

i siostra są zakrwawione. Matka powiedziała, że ma

zatelefonować na pogotowie. Początkowo nie wiedział,

co się stało. Później dowiedział się, że zaatakował no-

żem matkę i siostrę. Według relacji matki przyszedł

w nocy do jej pokoju, obudził ją. Powiedział, że słyszy

jakieś głosy u sąsiadów. Po chwili zaczął atakować

matkę nożem. Atakował głównie szyję. Wydawał przy

tym dziwne dźwięki. Miał błędny wzrok. Na pomoc

przybiegła jego siostra, wtedy ją też zaczął atakować.

Na jakiś czas matka straciła przytomność. Kiedy ją od-

zyskała, chłopak dalej szarpał się z siostrą. W pewnym

momencie siostra ugryzła go w palec. Wtedy odzyskał

świadomość. Matka kazała mu wezwać pogotowie,

co też uczynił. Zaczął także tamować matce krew.

Podczas obserwacji sądowo-psychiatrycznej

stwierdzono następujące odchylenia od normy:

— W badaniu RTG przeglądowym czaszki: czaszka

zwiększona w swoim wymiarze przednio-tylnym

i wysoka w wyniku przedwczesnego zamknięcia

szwów, głównie strzałkowego. Również szew

wieńcowy w większej części niewidoczny, zaro-

śnięty. Kości pokrywy czaszki przeciętnej grubo-

ści z nieco pogłębionymi wyciskami palczastymi

okolic ciemieniowych. Siodło tureckie małe, o ma-

sywnym grzbiecie. Wyrostki pochyłe przednie

z tylnymi łączą się mostkiem kostnym. Nie stwier-

dzono patologicznych zwapnień wewnątrzczasz-

kowych. Wnioski: dolicho-scaphocephalia ;

— W badaniu tomografii komputerowej głowy: wa-

riant anatomiczny budowy czaszki w postaci

czaszki wieżowatej i łódkowatej. Nie stwierdzo-

no zmian ogniskowych w zakresie struktur mó-

zgowia. Nie ujawniono znaczących zaników ko-

rowych. Układ komorowy prawidłowy;

— Badanie EEG wykazało zapis rozsianych zmian

czynności podstawowej. Występuje podejrzenie

czynności napadowej.

W stanie psychicznym nie obserwowano zabu-

rzeń psychotycznych ani istotnych wahań nastroju,

napęd psychoruchowy był wyrównany, inteligencja

w granicach normy. W wywiadzie stwierdzono po-

dejrzenie fugi padaczkowej, dwóch epizodów som-

nambulizmu oraz napadu intelektualnego padaczki

skroniowej podczas matury.

Ze względu na podejrzenie wystąpienia u pa-

cjenta epizodu somnambulizmu w trakcie popełnia-

nia czynu karalnego, biegli wystąpili z wnioskiem

o poddanie go obserwacji w Pracowni Badań Snu

Kliniki Psychiatrycznej Akademii Medycznej w War-

szawie. Podczas 5-dniowej obserwacji wykonano tam

badania polisomnograficzne z wideometrią. W trak-

cie pierwszych trzech nocy nie stwierdzono epizo-

dów somnambulizmu ani napadów padaczkowych.

W ciągu kolejnych trzech nocy wykonano badanie

po prowokacji bezsennością i alkoholem. W czasie

snu stwierdzono nasilenie się wolnofalowego ruchu

kończyn górnych i dolnych z okresowo towarzyszą-

cymi zmianami napadowymi z zapisie EEG. W ciągu

nocy kilkakrotnie obserwowano częściowe napady

padaczkowe, w zapisie polisomnograficznym reje-

strowano iglice i czynność napadową.

Biorąc pod uwagę wszystkie dane, po obser-

wacji sądowo-psychiatrycznej biegli stwierdzili, że

w trakcie popełniania czynu karalnego u pacjenta

wystąpił epizod somnambulizmu lub napad padaczki

skroniowej, lub obydwa stany łącznie. Jednocześnie

wskazali na wysokie prawdopodobieństwo wystą-

pienia podobnych stanów w przyszłości. Podczas

rocznej internacji w Szpitalu dla Nerwowo i Psychicz-

nie Chorych w Starogardzie Gdańskim zastosowano

leczenie karbamazepiną w dawce 600 mg/d., nie

obserwowano stanów napadowych ani epizodów

somnambulizmu. Probant twierdził, że znacznie po-

prawiła się u niego jakość snu, przede wszystkim

ustąpiły męczące koszmary senne. Kontrolne bada-

nie polisomnograficzne wykonano w Zakładzie Psy-

chiatrii Biologicznej Katedry Chorób Psychicznych

Akademii Medycznej w Gdańsku, ujawniło ono jed-

nak utrzymywanie się patologii w zapisie EEG oraz

zapisie poligraficznym, natomiast w ciągu nocy nie

stwierdzono czynności napadowej. Stan kliniczny po

leczeniu karbamazepiną istotnie się poprawił, co

umożliwiło uchylenie przez sąd środka zapobiegaw-

czego w postaci internacji.

Omówienie

Sennowłóctwo występuje rodzinnie. Badania

Kazuhiko [6] wykazały, że występuje ono w 14% przy-

padków rodziców dzieci z tym zaburzeniem. Ustę-

puje nieleczone około 8 roku życia; ponadto wystę-

puje wspólne obciążenie genetyczne z mówieniem

przez sen i lękami nocnymi.

U dorosłych sennowłóctwo najczęściej jest wy-

razem patologii ośrodkowego układu nerwowego

[5, 7]. Zawsze jest potencjalnie niebezpieczne dla

chorego lub jego otoczenia. Jeśli współistnieje z pa-

daczką, to nocne napady padaczki skroniowej mogą

występować w postaci sennowłóctwa i ponapado-

wych stanów pomrocznych z bezcelową wędrówką

198

www.psychiatria.med.pl

Janusz Masłowski, Jarosław Kornowski, Zachowania agresywne w przebiegu somnambulizmu u 18-letniego mężczyzny

i zamroczeniem. W piśmiennictwie sądowym takie

stany pomroczne określa się, używając terminu au-

tomatyzmów. Uważa się, że są one przyczyną roz-

poznania niepoczytalności sprawców przestępstw.

Innym tłem etiologicznym zachowań typu automa-

tyzmów są parasomnie REM, zamroczenie senne

(upojenie przysenne), stany sennowłóctwa występu-

jące pod wpływem alkoholu lub leków działających

na ośrodkowy układ nerwowy, miażdżycy naczyń

mózgowych, guzów mózgu. Beran opisuje automa-

tyzmy występujące w zamroczeniach towarzyszącym

udarom mózgu, cukrzycy, zawałom serca [8]. Mimo

że piśmiennictwo na ten temat jest dosyć obszerne,

to jednak działania typu automatyzmów lub stanów

pomrocznych nie zawsze są klinicznie łatwe do roz-

poznania. Badania polisomnograficzne mają więc

istotne znaczenie w orzekaniu tych stanów u spraw-

ców przestępstw bez widocznej motywacji. Klasyfi-

kacja DSM-IV nie wyodrębnia zamroczenia sennego

i sennowłóctwa. Są to stany tożsame, występujące

w stanie głębokiego snu ( non -REM). Śpiący może

chodzić, rozmawiać i wykonywać wiele skoordyno-

wanych czynności. Pacjent nie pamięta tego czasu,

śpiący mogą wykazywać zachowanie agresywne bez

motywacji, dokonują wówczas nawet zabójstw

[1, 2, 10]. Sennowłóctwo może być wzbudzone przy

próbie nagłego obudzenia śpiącego. Postawienie na

nogi małego dziecka podczas głębokiego snu jest

na to dowodem i wskaźnikiem diagnostycznym

[7, 11]. Powyższe stany charakteryzują się tendencją

do nawrotów, dlatego zawsze są potencjalnie nie-

bezpieczne dla śpiącego (urazy, zranienia) lub oto-

czenia (urazy, zabójstwa). Schenck omawia agresje

towarzyszące REM parasomniom [12]. Podobnie jak

w sennowłóctwie u dorosłych, tak i w zaburzeniach

fazy snu REM występują schorzenia ośrodkowego

układu nerwowego. Zaburzenia snu mogą być wy-

woływane czynnikami zewnętrznymi, na przykład in-

toksykacją alkoholową lub istnieniem podłoża orga-

nicznego.

PIŚMIENNICTWO

1. Broughton R., Billinhs R., Cartwright R. i wsp. Homicidal som-

nambulism a case report. Sleep 1994; 17: 253–264.

2. Ovuga E.B. Murder during sleep-walking. East Afr. Med.

J. 1992; 69: 533–534.

3. Oswald J., Evans J. On serious violence during sleep-walking.

Br. J. Psychiat. 1985; 147: 688–691.

4. Borum R., Appelbaum K.L. Epilepsy, aggression and criminal

responsibility. Psychiat. Serv. 1996; 47: 762–763.

5. Zdrojewicz Z., Iwankiewicz G., Rutkowski J., Kasprzak K.

Dwa przypadki sennowłóctwa. Psychiat. Pol. 1989; 23: 343–

–346.

6. Kazuhiko A., Miyako A., Naboru O. Sleepwalking and recur-

rent sleeptalking in children. Am. J. Psychiat. 1984; 141: 800–

–801.

7. Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. Synopsis of Psychiatryzed.

Wyd. 2. Williams and Wilkins, 1994.

8. Beran R.G. Automatism — the current legal position related

to clinical practice and medicolegal interpretation. Clin. Exp.

Neurol. 1992; 29: 81–91.

9. Thomas T.N. Sleepwalking disorder and mens rea, a review

and case report. J. Forensic Sci. 1997; 42: 17–24.

10. Goldbloom D., Chouinard G. Clonazepam in the treatment of

neuroleptic-induced somnambulism. Am. J. Psychiat. 1984;

141: 1486.

11. Schenck C.H., Mahowald M.W. An analysis of recent criminal

trial involving sexual misconduct with a child, alcohol abuse

and a successful sleepwalking defence: argument supporting

two proposes new forensic categories. Med. Sci. Law. 1998;

38: 147–152.

www.psychiatria.med.pl

199

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: