neuropatologia otępienia naczyniowego.pdf

Udar Mózgu

2004, tom 6, nr 1, 17–26

ISSN 1505–6740

PRACA POGLĄDOWA

Neuropatologia otępienia naczyniowego

Neuropathology of vascular dementia

Przemysław Nowacki, Marta Nowik

Katedra i Klinika Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

Streszczenie ________________________________________________________________________

Choroby naczyniowe mózgu są, oprócz choroby Alzheimera, drugą pod względem częstości przyczyną otępienia, zwłaszcza

u osób starszych. Otępienie naczyniowe charakteryzuje duża heterogenność przyczyn. W pracy przedstawiono obraz neuropa-

tologiczny zmian naczyniowych i naczyniopochodnych w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), związanych z patologią

małych (mikroangiopatia) i dużych naczyń (makroangiopatia), a także zwrócono uwagę na otępienie mieszane naczyniowo-

-zwyrodnieniowe. Do grupy chorób małych naczyń należą przede wszystkim udary zatokowate i podkorowa encefalopatia

miażdżycowa Binswangera, choroby zapalne naczyń, układowe choroby tkanki łącznej, zespół antyfosfolipidowy, autosomal-

nie dominująca arteriopatia mózgowa z udarami podkorowymi i leukoencefalopatią, pseudoxanthoma elasticum, zespół HERNS,

dziedziczne krwotoczne rozszerzenie naczyń (choroba Rendu-Osler-Weber) oraz dziedziczne krwotoki mózgowe z amyloidozą.

Następstwami uszkodzenia dużych naczyń, najczęściej na tle miażdżycy, są otępienie wielozawałowe, otępienie w wyniku

pojedynczego udaru w tak zwanej strefie strategicznej lub otępienie na tle niedocenianego zjawiska stwardnienia jednego lub

obu hipokampów. Należy do nich także dysplazja włóknisto-mięśniowa ściany naczyniowej. W chorobie moyamoya współwy-

stępują zmiany w dużych i małych naczyniach. Zwrócono uwagę, że w przeciwieństwie do otępienia w chorobach zwyrodnie-

niowych OUN, otępienie naczyniowe wiąże się przede wszystkim z uszkodzeniem istoty białej półkul mózgu. Jak wykazują

badania neuropatologiczne, genetyczne i molekularne, zmiany zwyrodnieniowe i naczyniopochodne tkanki nerwowej, prowa-

dzące do otępienia, współwystępują znacznie częściej niż można by tego oczekiwać na podstawie obrazu klinicznego. Należy

sądzić, że współwystępowanie to przyczynia się do wcześniejszego pojawienia się i szybszego rozwoju otępienia.

Słowa kluczowe: otępienie naczyniowe, neuropatologia, patogeneza, obraz kliniczny

Abstract ___________________________________________________________________________

Apart from Alzheimer’s disease, cerebrovascular disorders are the second most frequent cause of dementia in elderly.

Vascular dementia (VaD) is generated by heterogeneous group of diseases in terms of etiology, histopathology and clinical

appearance. Vascular lesions and vasculogenic changes in the brain associated with small and large vessel disease have

been reported. In some cases the development of dementia is associated with cerebrovascular lesions and Alzheimer’s-type

pathology. Small vessel diseases that contribiute to global cognitive decline in setting of a clinical dementia are mainly

lacunar infarcts, Binswanger disease, vasculitis, connective tissue systemic disorders, antiphospholipid antibody syndrome,

cerebral autosomal dominaiting arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopthy (CADASIL), pseudoxanthoma

elasticum , hereditary endotheliopathy-retinopathy-nephropathy-stroke (HERNS), hereditary hemorrhagic teleangiectasia

(Rendu-Osler-Weber syndrome), as well as sporadic and familial amyloidoses. Pathology of large vessels, predominantly of

atherosclerotic origin, results in multi infarct dementia (MID), dementia due to single strategic infarct as well as dementia

related to hippocampal sclerosis. Fibromuscular dysplasia belongs to this group as well. Moyamoya disease is characterised

by both small and large vessel pathology.

The VaD is mainly associated with injury to the white matter. Neuropathological, genetic and molecular findings prove that in

many cases of dementia both, cerebrovascular and Alzheimer’s-type pathology play an important role. That combination

may lead to earlier appearance and faster progress of dementia.

Key words: vascular dementia, neuropathology, pathogenesis, clinical manifestations

Badania nad otępieniem naczyniowym (VaD,

vascular dementia ) są prowadzone kilkaset lat.

Pierwszego opisu otępienia po udarze mózgu do-

konał Willis w 1672 roku [1]. Rozwój wiedzy na te-

mat chorób naczyniowych mózgu i związanego

z nimi otępienia przypada na wiek XIX. W 1838 roku

Dechambre opisał „lakuny” w przebiegu udaru [2].

W 1842 roku Durand-Fardel potwierdził naczynio-

pochodny charakter „lakun”. W 1894 roku Alzhei-

mer i Binswanger wyodrębnili miażdżycowy zanik

mózgu — postać VaD charakteryzującą się liczny-

mi udarami podkorowymi [3]. Pierwszej dokładnej

zależności kliniczno-patologicznej zmian o charak-

terze „lakun” dokonał w 1901 roku Marie, wpro-

wadzając określenie „stan zatokowaty”. Marie po-

łączył je, obok wcześniejszych doniesień Binswan-

Adres do korespondencji:

Prof. dr hab. med. Przemysław Nowacki

Katedra i Klinika Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej

ul. Unii Lubelskiej 1, 71–252 Szczecin

tel.: +48 (0 91) 42 53 251, faks: +48 (0 91) 42 53 260

Praca wpłynęła do Redakcji: 19 listopada 2003 r.

Zaakceptowano do druku: 22 stycznia 2004 r.

www.um.viamedica.pl

Adres do korespondencji:

Udar Mózgu 2004, tom 6, nr 1

gera, z otępieniem naczyniowym u osób w pode-

szłym wieku [1, 4]. Termin „choroba Binswange-

ra” (BD, Binswanger’s disease ) wprowadził w 1902 ro-

ku Alzheimer. Opisy Alzheimera, Binswangera

i Marie w rzeczywistości dotyczyły tej samej for-

my zaburzeń krążenia w strukturach podkorowych,

obecnie zwanej także „podkorową encefalopatią

miażdżycową Binswangera” [1]. Współcześnie za-

lecany jest podział „lakun” na ogniska powstałe na

tle niedokrwiennym (typ I), zresorbowane drobne

ogniska krwotoczne (typ II) i poszerzone przestrze-

nie okołonaczyniowe (typ III) oraz objęcie ich

wspólnym mianem „stanu zatokowatego”[5].

Udział naczyniopochodnych ognisk korowych

w rozwoju VaD dostrzegł znacznie później Tom-

linson, a Hachinski i wsp. wprowadzili pojęcie

otępienia wielozawałowego (MID, multi infarct

dementia ), rozwijającego się w wyniku licznych

ognisk niedokrwiennych w korze i istocie białej

półkul mózgu [4]. W 2. połowie XX wieku, po okre-

sie fascynacji otępieniem w przebiegu choroby

Alzheimera (AD, Alzheimer’s desease ), nastąpił

powrót do zainteresowań VaD i przyznano mu

należne miejsce wśród przyczyn prowadzących do

zaburzeń intelektualnych.

Otępienie naczyniowe to nabyte upośledzenie

funkcji intelektualnych, wynikające z uszkodzenia

mózgowia przez procesy naczyniowe [6]. Choroby

naczyniowe mózgu są, obok AD, drugą co do czę-

stości przyczyną otępienia, zwłaszcza u osób star-

szych [7–9]. Uwzględniając podział zespołów otę-

piennych ze względu na obszar, który obejmują, na:

korowe, podkorowe i korowo-podkorowe, VaD znaj-

duje się w ostatniej z wymienionych grup. Wskazu-

je to na dużą heterogenność jego przyczyn [7, 9–12].

Mogą prowadzić do niego zaburzenia krążenia w za-

kresie małych naczyń (mikroangiopatia), dużych na-

czyń (makroangiopatia) oraz hipoperfuzja mózgowa.

Grupa chorób małych naczyń, w której może

się rozwinąć otępienie, jest bardzo heterogenna.

Należą do niej przede wszystkim udary zatokowa-

te i podkorowa encefalopatia miażdżycowa Bin-

swangera. U podłoża patologii małych naczyń leżą

też choroby zapalne, układowe choroby tkanki

łącznej i zespół antyfosfolipidowy. Do rzadkich

chorób małych naczyń, prowadzących do VaD,

należą: autosomalnie dominująca arteriopatia móz-

gowa z udarami podkorowymi i leukoencefalopa-

tią (CADASIL, cerebral autosomal dominant arte-

riopathy with subcortical infarcts and leukoence-

phalopathy ), pseudoxanthoma elasticum, zespół

HERNS ( hereditary endotheliopathy, retinopathy,

nephropathy and stroke ), dziedziczne krwotoczne

rozszerzenie naczyń oraz dziedziczne krwotoki

mózgowe z amyloidozą [13].

Następstwami uszkodzenia dużych naczyń,

najczęściej na tle miażdżycy, są MID, otępienie

w wyniku pojedynczego udaru w tak zwanej stre-

fie strategicznej lub otępienie na tle zupełnie nie-

docenianego zjawiska stwardnienia jednego lub

obu hipokampów [14]. Należy do nich także dys-

plazja włóknisto-mięśniowa ściany naczyniowej.

W chorobie moyamoya współwystępują zmia-

ny w dużych i małych naczyniach.

Choroby małych naczyń

Udary zatokowate

Z neuropatologicznego punktu widzenia udar

zatokowaty to drobna jamka, zwykle pochodzenia

niedokrwiennego, rzadziej pokrwotoczna, wystę-

pująca w obszarze jednej tętnicy przeszywającej.

To, co klinicznie określa się mianem udaru, a ra-

czej zespołu zatokowatego, jest następstwem więk-

szej liczby drobnych ognisk naczyniopochodnych,

powstałych zwykle wieloczasowo w różnych oko-

licach mózgowia. Na obraz zespołu zatokowatego

składają się, poza otępieniem typu podkorowego,

wywiad „naczyniowy”, skryty początek, powolny

i postępujący przebieg, niedowład połowiczy lub

obustronny niedowład połowiczy, porażenie rze-

komoopuszkowe, niedoczulica połowicza („czysty

udar czuciowy”), ataktyczno-spastyczne zaburze-

nia chodu, nietrzymanie moczu. Badania neuro-

obrazowe potwierdzają „zatokowaty” charakter

zespołu objawów klinicznych.

Patologia ściany naczyniowej obejmuje przede

wszystkim zmiany szkliste (hialinowe) w błonie

środkowej, rozprzestrzeniające się na całą ścianę.

Błona wewnętrzna ulega scieńczeniu. Na całej gru-

bości ściany dochodzi do proliferacji włókien

łącznotkankowych. W małych naczyniach, zwykle

do 200 mm średnicy, występują także zmiany o ty-

pie lipidowo-szklistym ( lipohyalinosis ), które roz-

wijają się początkowo w błonie środkowej, tuż pod

błoną wewnętrzną, a następnie obejmują całą ścia-

nę, prowadząc głównie do dezorganizacji błony

środkowej i sprężystej wewnętrznej. W zmienio-

nej ścianie i świetle naczynia odkłada się materiał

włóknikopodobny i włókna łącznotkankowe, po-

wodując niedrożność naczynia. U osób z nadciś-

nieniem tętniczym zmiany o typie lipidowo-szkli-

stym mogą prowadzić do mikrotętniaków, leżących

u podłoża rozległych krwotoków mózgowych.

Spektrum zmian naczyniopochodnych, powo-

dowanych głównie niedrożnością naczyń (80%

przypadków), rzadziej koncentrycznym zwęże-

niem (15%) obejmuje tak zwaną martwicę selek-

tywną, poprzez wybiórczy ubytek neuronów, mieli-

ny, oligodendrogleju, aksonów, do pełnej martwicy

www.um.viamedica.pl

Przemysław Nowacki i Marta Nowik, Neuropatologia otępienia naczyniowego

wszystkich elementów tkanki nerwowej, z rozmię-

kaniem podścieliska włącznie. Udary zatokowate

charakteryzują się zwykle średnicą do 20 mm. Mar-

twica selektywna i pełne ogniska rozmiękania tkan-

ki nerwowej mogą występować łącznie. Zwykle

zmiany naczyniopochodne obejmują istotę białą

półkul mózgu i jądra podstawy, ale mogą wystę-

pować także w pniu mózgu.

Udaru zatokowatego nie należy mylić ze sta-

nem zatokowatym (lakunarnym). Cechą charakte-

rystyczną tej ostatniej zmiany, o charakterze posze-

rzenia przestrzeni okołonaczyniowej z wyraźnymi

regularnymi brzegami bez zmian martwiczych, jest

centralnie położone naczynie tętnicze. Poszerzenie

przestrzeni okołonaczyniowej to wynik obkurcze-

nia tkanki nerwowej przez rozplem gleju włókniste-

go bądź zaniku tkanki związanego z wiekiem.

Opisane w niniejszej pracy inne choroby ma-

łych naczyń, zwłaszcza podkorowa encefalopatia

miażdżycowa Binswangera, zmiany o typie vascu-

litis i zespół antyfosfolipidowy, także prowadzą do

udarów zatokowatych, jednak ze względu na przy-

znane im „nozologiczne” miejsce w patologii na-

czyniowej, zostały omówione osobno.

Choroba Binswangera jest następstwem uszko-

dzenia małych naczyń, zwłaszcza długich tętnic

przeszywających istoty białej ośrodka półowalnego

i głębokich tętnic jąder podstawy. Uszkodzenie na-

czyń prowadzi do zmian niedokrwiennych tkanki

nerwowej. Patologia długich naczyń tętniczych isto-

ty białej w BD obejmuje: zmiany włóknisto-szkliste

ściany, głównie błony wewnętrznej i środkowej

z jej pogrubieniem, ubytki segmentowe miocytów,

martwicę włóknikową ściany, pola zmian miażdży-

cowych. W konsekwencji powoduje to dezorgani-

zację ściany naczyniowej [22, 23]. Z jednej strony,

ograniczenie światła naczyń i miejscami ich nie-

drożność, a z drugiej — pogrubienie przydanki

w wyniku proliferacji włókien łącznotkankowych są

zjawiskami wtórnymi [9, 24]. Mniej nasilone zmia-

ny mogą się pojawiać także w małych tętnicach pod-

pajęczynówkowych na sklepistości i na podstawie

półkul mózgu. Należy podkreślić, że proliferacja

włókien kolagenowych w przydance i błonie środ-

kowej nie jest swoista dla małych tętnic i tętniczek,

ale występuje także wokół naczyń włosowatych.

Proliferacja mięśni gładkich w tętniczkach końco-

wych i ich morfologiczna transformacja do struk-

tury tętnic proksymalnych mogą wpływać na zabu-

rzenie przepływu mózgowego u pacjentów z BD [9].

W BD opisywana jest też miażdżyca dużych naczyń,

ale istotą choroby jest mikroangiopatia. Zmiany na-

czyniopochodne to przede wszystkim liczne, drob-

ne ogniska o charakterze zawałów zatokowatych,

umiejscowione głównie w istocie białej i w forma-

cjach szarych jąder podstawy oraz rzadziej w korze

mózgu. Gdzieniegdzie ogniska te mają tendencję do

zlewania się. Zmiany w głębokich strukturach pół-

kul mózgu przypominają stan zatokowaty u chorych

z nadciśnieniem tętniczym. Podkreślenia wymaga,

nietypowe dla „czystej” mikroangiopatii w przebie-

gu nadciśnienia tętniczego, rozlane spłowienie mie-

liny ośrodka półowalnego, miejscami przechodzą-

ce w pełną demielinizację oraz uszkodzenie akso-

nów. Podkorowe mielinowe włókna „U” pozostają

nieuszkodzone. Niekiedy można zaobserwować

zwyrodnienie ziarniste kory płatów czołowych,

najprawdopodobniej w następstwie pierwotnych

zmian podkorowych i przerwania połączeń tych

obszarów z okolicami czołowymi. [11, 25, 26]. Na

poziomie komórkowym w BD dochodzi do zmian

wstecznych oligodendrogleju, ze zmniejszeniem

liczby tych komórek. Mikroglej i astroglej podlegają

aktywacji i proliferacji, niemniej w części komórek

astrogleju zachodzi regresja w postaci przerwania

ciągłości ich wypustek ( clasmatodendrosis ). Wyraź-

na ekspresja kwaśnego białka włókienkowego astro-

gleju (GFAP, glial fibrillary acidic protein ) i metalo-

tionin I i II w astrocytach podkorowych wskazuje

Podkorowa encefalopatia miażdżycowa

Binswangera

Chorobę Binswangera do czasu wprowadze-

nia metod neuroobrazowania rozpoznawano jedy-

nie na podstawie pośmiertnego badania neuropa-

tologicznego, a ze względu na konieczność wyko-

nywania w związku z tym preparatów półkulo-

wych, najprawdopodobniej wiele przypadków tej

choroby umykało uwadze także patologom. Być

może stanowi ona podłoże 10–25% przypadków

naczyniowych zespołów otępiennych. Na obraz

kliniczny BD, której nasilenie w 83% przypadków

przypada na 6. i 7. dekadę życia, składa się, poza

otępieniem typu podkorowego (zatokowatego),

wywiad „naczyniowy”, nadciśnienie tętnicze

z epizodami istotnego obniżenia wartości ciśnie-

nia, skryty początek, wolny postępujący przebieg,

porażenie rzekomoopuszkowe, zaburzenia chodu

oraz nietrzymanie moczu. Choroba przebiega

w postaci incydentów udarowych, nakładających

się na powolne narastanie objawów neurologicz-

nych, z okresami względnej stabilności, a nawet

regresji [15–21]. Rozpoznanie BD może ułatwić ba-

danie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI,

magnetic resonance imaging ) , wykazujące wy-

raźną patologię istoty białej półkul mózgu. Nie-

stety, badanie to nie jest specyficzne dla tej choro-

by, bowiem podobny obraz występuje w zespole

CADASIL, zespole antyfosfolipidowym, a także

u osób w podeszłym wieku [12].

www.um.viamedica.pl

Udar Mózgu 2004, tom 6, nr 1

na ich reaktywny charakter, natomiast astrocyty

w głębi istoty białej wykazują więcej zmian wstecz-

nych [27, 28]. Opisane wyżej zmiany, zwłaszcza

przewlekła proliferacja astrogleju, prowadzą do ob-

kurczenia istoty białej, ze wzmożeniem jej spoisto-

ści, i do wtórnego poszerzenia układu komorowego

i przestrzeni okołonaczyniowych.

Omawiając BD, należy wyraźnie zaznaczyć, że po-

jęcie „ leukoaraiosis ” wprowadzili Hachinski i wsp.

w 1987 roku w celu określenia okołokomorowych zmian

w badaniu CT ( computed tomography ) [29], a później

w badaniu MRI, i jest ono, niekiedy niesłusznie, roz-

szerzane na niedokrwienne zmiany w obszarach pod-

korowych, znane właśnie jako choroba Binswangera.

ściany naczyniowej polega na martwicy włókniko-

wej błony środkowej, defragmentacji błony spręży-

stej wewnętrznej i rozplemie włókien łącznotkan-

kowych. Prowadzi to do koncentrycznego pogrubie-

nia ściany naczyniowej. Patologia naczyniowa jest

między innymi reakcją na zjawiska autoimmuno-

logiczne, związane z obecnością przeciwciał anty-

fosfolipidowych, do których należy krążący anty-

koagulant toczniowy (u 34% chorych) i przeciwciała

antykardiolipinowe (u 44% chorych) [31]. W tym

ostatnim przypadku SLE jest powikłany dodatko-

wym procesem patologicznym — wtórnym zespo-

łem antyfosfolipidowym ( patrz niżej). Zaawansowa-

ne zmiany naczyniowe w SLE sprzyjają rozwojowi

mikrozakrzepów w małych tętnicach i tętniczkach,

a w przypadku współwystępowania zespołu anty-

fosfolipidowego — także w układzie żylnym.

W konsekwencji patologii naczyniowej docho-

dzi do licznych, drobnych ognisk zawałowych

o opisanej wyżej lokalizacji, odpowiedzialnych

między innymi za VaD typu korowo-podkorowe-

go. Ogniska mikrozawałowe mogą też być następ-

stwem zatorów kardiogennych. W odpowiedzi na

przewlekłe, zaostrzające się niedokrwienie reagu-

je astro- i mikroglej, a także może dojść do spło-

wienia mieliny i ogniskowej demielinizacji.

Choroby układowe tkanki łącznej i choroby

zapalne naczyń

Zapalenie naczyń mózgowia może przebiegać

pod bardzo różnymi postaciami klinicznymi, z któ-

rych żadna, także w badaniach neuroobrazowych,

nie jest charakterystyczna. Otępienie naczyniowe

w przebiegu zapalenia naczyń na ogół rozwija się

stopniowo lub skokowo, ale opisywane są też przy-

padki otępienia ujawniającego się gwałtownie.

Immunopatologiczne procesy zapalne mogą

dotyczyć naczyń różnej wielkości. W wyniku pato-

logii naczyniowej dochodzi zwykle do zmian niedo-

tlenieniowych tkanki nerwowej. W ostrych stadiach

procesu zapalnego najczęściej występują udary móz-

gu, natomiast VaD rozwija się w fazie przewlekłej

zapalenia ściany naczynia, być może nie tylko

w wyniku uogólnionego niedokrwienia mózgowia,

ale także jako skutek wielomiejscowego uszkodzenia

tkanki nerwowej przez cytokiny i inne mediatory

zapalenia, na przykład interleukinę-1, interferon-g

lub czynnik martwicy nowotworów-a [30].

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy może mieć charakter

pierwotny lub występować w przebiegu SLE. Jest

istotnym czynnikiem ryzyka udarów u osób mło-

dych. Wykazując tendencję do nawrotów w różnych

okolicach mózgowia, przyczynia się do rozwoju

VaD. Ponadto w jego obrazie klinicznym występują:

TIA ( amaurosis fugax ), epizody migrenowe, zespół

pląsawicy, napady padaczkowe, poprzeczna mielo-

patia, nawykowe poronienia i inne powikłania na-

rządowe. Potwierdzeniem zespołu antyfosolipido-

wego są dodatnie wyniki badań w kierunku przeciw-

ciał antyfosfolipidowych. Przyjmuje on na ogół po-

stać naczyniopochodnej encefalopatii podkorowej

[12]. Istotę zmian w naczyniach stanowią śródścien-

ne kompleksy fragmentów płytkowych, prowadzą-

ce do proliferacji błony środkowej, obrzęku i hiper-

trofii śródbłonka, a w konsekwencji — do pogrubie-

nia ściany naczyniowej. W zmienionych naczyniach

tętniczych i żylnych rozwijają się zakrzepy [32].

Podobnie do innych encefalopatii, w przebie-

gu choroby małych naczyń patologia naczynio-

pochodna w postaci licznych drobnych, różnocza-

sowych ognisk ischemicznych skupia się przede

wszystkim w istocie białej półkul mózgu i w for-

macjach szarych jąder podstawy. Uszkodzeniu ule-

ga także mielina — zwykle spłowieniu, zwłaszcza

w sąsiedztwie ognisk zawałowych.

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

Spośród chorób układowych tkanki łącznej

najczęściej u podłoża VaD leży toczeń rumienio-

waty układowy (SLE, systemic lupus erythemato-

sus ), zwłaszcza powikłany zespołem antyfosfolipi-

dowym. Objawy neurologiczne (obecne u 75% cho-

rych z SLE), poza otępieniem, to nawracające udary

niedokrwienne pod postacią niedowładów połowi-

czych, afazji, niedowidzenia połowiczego, zespo-

łu rzekomoopuszkowego, paraparezy spastycznej,

napady padaczkowe i bóle głowy.

W SLE patologia dotyczy zwykle małych na-

czyń tętniczych (do 200 mm) i naczyń włosowatych,

leżących głównie w korze i istocie białej podkoro-

wej oraz w pniu mózgu. Należy podkreślić, że w SLE

zmiany naczyniowe mają charakter waskulopatii,

z niewielkim komponentem zapalnym w postaci na-

cieków limfocytarnych w przydance. Uszkodzenie

www.um.viamedica.pl

Przemysław Nowacki i Marta Nowik, Neuropatologia otępienia naczyniowego

Guzkowe zapalenie tętnic

W guzkowym zapaleniu tętnic (AN, arteritis

nodosa ) ośrodkowy układ nerwowy (OUN) bywa

zajęty w 20% przypadków. Poza udarami niedo-

krwiennymi i krwotokami podpajęczynówkowymi

może rozwinąć się encefalopatia i ubytki pamięci

jako jej składowa lub niezależny zespół.

Patologia dotyczy małych i średnich naczyń

opony miękkiej oraz różnych okolic mózgowia

i rdzenia kręgowego. Dominuje martwica włókni-

kowa błony środkowej, dezintegracja błony sprę-

żystej wewnętrznej oraz nacieki zapalne złożone

z neutrofilów, eozynofilów i komórek jednojądrza-

stych, obejmujące część lub całą grubość ściany.

Patologii dopełniają wtórne zakrzepy lub odcinko-

we rozdęcia naczyń, prowadzące niekiedy do

krwotoków, szczególnie podpajęczynówkowych.

z dominacją objawów czołowych. Choroba ujaw-

nia się klinicznie najczęściej w 5. dekadzie życia.

W badaniu MRI opisywane są zmiany podkorowe

o typie leukoencefalopatii ischemicznej, z liczny-

mi drobnymi ogniskami zawałowymi w istocie bia-

łej i uszkodzeniem w jądrach podstawy [13, 35, 36].

Obraz taki występuje także u osób bez klinicznych

objawów choroby. Zespół ma charakter dziedzicz-

ny. Opisano mutację genu Notch3 na chromoso-

mie 19q12 [37], co pozwala na wykorzystanie ba-

dań DNA w diagnostyce klinicznej.

Na obraz neuropatologiczny składają się, po-

dobnie jak w przypadku innych VaD, zmiany na-

czyniowe i naczyniopochodne. Patologia naczyń

obejmuje głównie drobne tętnice podkorowe [9].

Składają się na nią drobnoziarniste kwaso- lub za-

sadochłonne złogi wokół obrzękniętych komórek

mięśniowych w błonie środkowej i martwica włók-

nikowa błony środkowej [38, 39]. Kosztem światła

naczynia dochodzi do pogrubienia ściany. Zwłók-

nieniu ulega także przydanka. W obrazie elektrono-

wo-mikroskopowym cytoplazma zmienionych mio-

cytów bywa pozbawiona organelli, a komórki te oto-

czone są złogami elektronowogęstych ziarnistości,

których natury do tej pory nie udało się ustalić [13,

40]. Zeszkliwienie i fragmentacja błony sprężystej

wewnętrznej są podobne do zmian w nadciśnieniu

tętniczym [13]. Patologia drobnych naczyń nie jest

typowa jedynie dla mózgowia — można ją stwier-

dzić w wielu narządach wewnętrznych, w skórze,

mięśniach i nerwach obwodowych [38, 41].

Naczyniopochodne uszkodzenie tkanki ner-

wowej polega przede wszystkim na licznych zawa-

łach i rozlanym spłowieniu mieliny. Zmiany są

usytuowane głównie podkorowo, ale mogą też wy-

stępować w pniu mózgu i w móżdżku. Zwrócono

uwagę na predyspozycję do uszkodzenia istoty

białej i włókien łukowatych w biegunach płatów

skroniowych [42]. Poszerzenie przestrzeni około-

naczyniowych wokół zmienionych naczyń jest na-

stępstwem absorpcji ognisk niedokrwiennych bądź

wynikiem obkurczenia tkanki nerwowej, w której

rozwija się glejoza odczynowa. Niekiedy zmianom

niedokrwiennym towarzyszą krwotoki półkulowe.

Uszkodzenie kory mózgu jest znacznie mniejsze.

Polega ono na niespecyficznych ogniskach opusto-

szeń neuronalnych lub selektywnej martwicy war-

stwowej, zwłaszcza warstwy zwojowej.

Choroby zapalne naczyń w przebiegu infekcji

Cechą wyróżniającą tę grupę chorób, zwłasz-

cza rozwijających się na podłożu gruźlicy, grzybic,

zakażeń wirusowych, na przykład wirusem cyto-

megalii lub wirusem HIV-1, jest dominujące uszko-

dzenie śródbłonka przez patogen i związane z tym

zmiany zakrzepowe. Otępienie naczyniowe rozwija

się u chorych z przewlekłymi postaciami wymie-

nionych infekcji.

Izolowane zapalenie naczyń ośrodkowego

układu nerwowego

W ostatnich latach wzrasta liczba tak zwanych

izolowanych zapaleń naczyń OUN [33]. W ich prze-

biegu, obok rozsianych objawów neurologicznych

ruchowych i czuciowych, bólów głowy, zajęcia ner-

wów czaszkowych, napadów padaczkowych, może

rozwinąć się VaD. Od strony patomorfologicznej izo-

lowane zapalenie naczyń pokrywa się z granuloma-

tycznym zapaleniem naczyń mózgu. Cechą tego za-

palenia są odcinkowe wielojądrzaste nacieki z obec-

nością komórek Langerhansa, a także proliferacja

i zwłóknienie błony wewnętrznej małych tętnic i tęt-

niczek. Błona środkowa bywa zaoszczędzona.

U podłoża izolowanego zapalenia naczyń OUN może

leżeć choroba nowotworowa lub zapalna.

Autosomalnie dominująca arteriopatia

mózgowa z udarami podkorowymi

i leukoencefalopatią (CADASIL)

Na obraz kliniczny tej rzadkiej, rodzinnej for-

my mikroangiopatii mózgowej (CADASIL), leżącej

u podłoża VaD, składają się: nawrotowe udary nie-

dokrwienne lub TIA (70–85%), napady padaczko-

we, napady migreny (30–45%), głównie z aurą, za-

burzenia psychiczne (20–30%), zespół rzekomo-

opuszkowy, piramidowy, ataksja, zaburzenia zwie-

raczy [13, 34]. Otępienie ma charakter podkorowy,

Zespół Grönblad-Strandberg

(pseudoxanthoma elasticum)

Na obraz kliniczny tego rzadkiego zespołu,

dziedziczącego się autosomalnie, dominująco

(chromosomy 5, 7, 15) [43], składają się: zwyrod-

nienie plamki żółtej i naczyń siatkówki, choroba

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: